1
..Los cálculos de uratos son muy comunes en perros, especialmente en Dálmatas machos, pues ellos excretan elevadas concentraciones de ácido úrico en su orina. Ello es debido a una captación hepatocelular deficiente de ácido úrico de la sangre (los niveles hepáticos de uricasa son normales), que resulta en una incompleta conversión de ácido úrico en alantoína, un producto del metabolismo de las purinas que es mucho más soluble. Ese defecto es debido a un gen autosomal recesivo. Adicionalmente, contribuyen a la sobresaturación de la orina un deficiente sistema de transporte en los túbulos renales, que no permite la reabsorción de ácido úrico del filtrado glomerular y una activa secreción tubular. Perros con derivaciones porto-sistémicas tienen cristales de biurato de amonio en los riñones y vejiga. SISTEMA RESPIRATORIO 1-10 y 2-10 - 2014 2
FUNCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO - INTERCAMBIO GASEOSO - Defensa de membranas - Filtro de sangre - Reservorio de sangre - Intercambio de calor - Funciones METABÓLICAS: - Serotonina y Norepinefrina: Captación e Inactivación - Angiotensina: Pasaje I a II - Prostaglandinas E F - I: Producción - Captación - ADP: Degradación - Factor VIII Coagulación: Producción - Lípidos: Síntesis - Captación -Sustancias volátiles: Producción - Captación Estado de Salud Aparente Agentes Noxas Defensas 3
Estado de Enfermedad Agentes Noxas Defensas VENTILACIÓN ( V A ) Factor Determinante: Pa CO 2 [ H + ] en LCR Pa CO 2 V A = 1 / ph PERFUSIÓN ( Q ) No Uniforme VENTRAL > DORSAL FUNCIÓN RESPIRATORIA NORMAL DISTRIBUCIÓN No Uniforme Función óptima: V A = Q DIFUSIÓN a) Superficie membrana alvéolo b) Grosor capilar CO 2 > O 2 ( 20 a 1 ) 4
MECANISMOS DE DEFENSA DEL APARATO RESPIRATORIO Sistema inmunológico D e p u r a c i ó n m u c o c i l i a r - cavidad nasal - laringe - tráquea - bronquios - bronquiolos Estornudo velocidad del flujo de aire Tos velocidad del flujo de aire Broncoconstricción resistencia de las vías aéreas IgA IgG CMI - alvéolos Fagocitosis Macrófagos alveolares 5
6
Mecanismo de Infección: BACTERIAS 1. Por UNIÓN específica a células: - fimbrias - uniones moleculares - cambios electrostáticos Se unen a: cilias en general espacio interciliar se unen a membrana celular varios sitios 2. COLONIZAN 3. MULTIPLICAN 4. PRODUCEN TOXINAS O INVADEN 5. RESISTEN O NO ESTIMULAN A LAS DEFENSAS 6. PRODUCEN DAÑO Mecanismos de Infección: VIRUS 1. DEPÓSITO EN TONSILAS 2. INHALACIÓN E INVASIÓN 3. PRODUCE: - INFLAMACIÓN - CAMBIOS VASCULARES - EXUDADOS serosos, mucosos o catarrales - EXUDADOS fibrinosos - BLOQUEO DE VÍAS RESPIRATORIAS 4. DISMINUYEN LAS DEFENSAS: - sobre macrófagos - sobre aparato mucociliar 7
INFECCIÓN 20 µm: FOSAS NASALES < 20 µm: BRONQUIOS - BRONQUIOLOS < 5 µm: ALVÉOLOS 8
Polvo, frío, calor, agentes químicos Alergenos Pueden actuar directamente o predisponer a Infección por microorganismos (virus, bacterias y micoplasmas) Reacciones de las mucosas NASAL y TRAQUEOBRONQUIAL Puede existir INFLAMACIÓN, junto a - Descenso del número de cilias, - Aumento del número y - Aumento de la actividad de células caliciformes Hiperplasia y/o Metaplasia epitelial Hiperplasia de la musculatura bronco alveolar Alteración del flujo y de la calidad del moco Aumento de la resistencia al flujo de aire AGUDA CRÓNICA F l u j o N a s a l seromucoso (virus) Purulento (bacterias, o virus y bacterias) Fibrinoso (virus bacterias) RINITIS ± Atrofia de los cornetes HIperplasia Metaplasia Linfocitos Macrófagos Obstrucción (estridor inspiratorio y espiratorio) DEFORMACIÓN 9
Inflamación inflamación hiperplasia inflamación Inflamación 10
Neumonitis (NEUMONÍA) VÍAS DE ENTRADA: - AERÓGENA - HEMATÓGENA - POR CONTIGÜIDAD - POR HERIDAS PENETRANTES 11
VÍA AÉROGENA ZONA MÁS SUSCEPTIBLE: BRONQUÍOLO TERMINAL SE PRODUCE: - Turbulencia de aire - Transición epitelial - Embotellamiento de residuos ESTRECHA INTERDEPENDENCIA Presión intratoráxica (-) Presión de gases Surfactante Fibras elásticas Líquido alveolar Atelectasia adquirida COLAPSO ENFISEMA 12
Neumonitis (NEUMONÍA) CLASIFICACIÓN: - PERSISTENCIA, de Aguda a Crónica - ETIOLOGÍA: INFECCIOSA - Bacterias - Virus - Micoplasmas - Hongos PARASITARIA ALÉRGICA QUÍMICA Neumonitis (NEUMONÍA) CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA: - TIPO: EXUDATIVA PROLIFERATIVA 13
NEUMONÍA EXUDATIVA GENERALMENTE DE ORIGEN AERÓGENO BRONCONEUMONÍA - Anteroventral y lobular - Generalmente de etiología multifactorial NEUMONÍA FIBRINOSA Anteroventral y lobar - Producción -Tos (si es MODERADA) Signos respiratorios manifiestos - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA OBSTRUCTIVA (si es GRAVE) MUERTE SÚBITA NEUMONÍA PROLIFERATIVA Toxinas, Virus, Bacterias - Lesión de los tabiques alveolares, - Fibrosis, hiperplasia tipo II - ± linfocitos y macrófagos Bilateral difusa Multifocal extensa INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESTRICTIVA 14
Neumonitis (NEUMONÍA) CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA: - DISTRIBUCIÓN: BRONCONEUMONÍA - TÍPICA - ATÍPICA NEUMONÍA INTERSTICIAL - TÍPICA - ATÍPICA Neumonitis (NEUMONÍA) CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA: - DISTRIBUCIÓN: BRONCONEUMONÍA - TÍPICA - ATÍPICA 15
BRONCONEUMONÍA TÍPICA Dorsal Craneal Caudal Ventral Hepatización roja Hepatización gris Cicatrización BRONCONEUMONÍA TÍPICA 16
BRONCONEUMONÍA TÍPICA BRONCONEUMONÍA TÍPICA 17
BRONCONEUMONÍA ATÍPICA Dorsal Craneal Caudal Ventral PARASITOSIS PULMONAR - CABRA 18
DICTIOCAULOSIS BOVINA DICTIOCAULOSIS BOVINA 19
Neumonitis (NEUMONÍA) CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA: - DISTRIBUCIÓN: NEUMONÍA INTERSTICIAL - TÍPICA - ATÍPICA 20
NEUMONÍA INTERSTICIAL TÍPICA Dorsal Craneal Caudal Ventral NEUMONÍA INTERSTICIAL TÍPICA Dorsal Craneal Caudal Ventral 21
07/10/2014 Neumonía Intersticial 22
NEUMONÍA INTERSTICIAL EMBÓLICA Dorsal Craneal Caudal Ventral Neumonía Embólica 23
24
ALTERACIONES FUNCIONALES DEL SISTEMA RESPIRATORIO 25
ALTERACIONES FUNCIONALES DEL SISTEMA RESPIRATORIO HIPOXEMIA (baja p. p. O 2 en s. a.!!! - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA OBSTRUCTIVA HIPERCAPNIA ( p. p. CO 2 en s. a.!!! ) - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESTRICTIVA EUCAPNIA (o HipoCapnia) (N o p. p. CO 2 en s. a.!!!) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA OBSTRUCTIVA Bronquitis / Bronquiolitis Enfisema OBSTRUCCIÓN ELASTICIDAD VENTILACIÓN P a O 2 (hipoxemia) P a CO 2 > (hipercapnia) - FRECUENCIA Y PROFUNDIDAD - DISNEA, SI ES GRAVE 26
Enfisema ENFISEMA Enfisema 27
ENFISEMA VESICULAR Consecuencia de Inflamación Bronquiolar y / o Broncoespasmo alérgico Disminución de las fibras elásticas de la pared alveolar RETENCIÓN DE AIRE (dificultad en la salida de aire durante la espiración) - Pérdida del retroceso elástico - Disminución de la superficie de intercambio gaseoso INSUFICIENCIA RESPIRATORIA OBSTRUCTIVA 1. Espiración ACTIVA 2. Ruidos respiratorios TENUES 3. Sibilancias y Ronquidos espiratorios POLIFÓNICOS Aumento de la presión en la aurícula izquierda Aumento de la permeabilidad de los capilares alveolares Obstrucción del drenaje linfático Neurógeno EDEMA PULMONAR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA OBSTRUCTIVA P a O 2 (hipoxemia) P a CO 2 (hipercapnia) - FRECUENCIA Y PROFUNDIDAD - SIGNOS DE DISNEA, SI ES GRAVE 28
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESTRICTIVA INTRAPULMONAR EXTRAPULMONAR -EDEMA PULMONAR - NEUMONÍA INTERSTICIAL - FIBROSIS ALVEOLAR - COMPRESIÓN DEL PULMÓN - DERRAME PLEURAL -NEUMOTÓRAX - MASAS QUE OCUPAN ESPACIO - ELASTICIDAD -N o - DISTANCIA DE DIFUSIÓN - VENTILACIÓN - DIFUSIÓN NORMAL P a O 2 (hipoxemia) P a CO 2 N o (eucapnia o hipocapnia) RESPIRACIÓN RÁPIDA Y SUPERFICIAL ALTERACIONES FUNCIONALES DEL SISTEMA RESPIRATORIO HIPOXEMIA (baja p. p. O 2 en s. a.!!! - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA OBSTRUCTIVA HIPERCAPNIA ( p. p. CO 2 en s. a.!!! ) - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESTRICTIVA EUCAPNIA (o HipoCapnia) (N o p. p. CO 2 en s. a.!!!) 29
http://people.upei.ca/lopez/castellano/04-bovinos.pdf PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS 1. Rinitis 2. Faringitis 3. Laringitis 4. Traqueitis 5. Bronquitis 6. Bronquiolitis 7. Alveolitis 9. Neumonitis / Neumonía 10. Bronconeumonía 11. Neumonía Intersticial 12. Pleuritis / Pleuroneumonía 13. Hidrotórax 14. Hemotórax 15. Neumotórax 8. Bronquiectasia 16. Piotórax 30
PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS BOVINOS PATOLOGÍA Neumonía por Aspiración Abscesos Pulmonares Bronquitis y neumonía viral Neumonía (viral y bacteriana) Neumonía crónica Bronquitis parasitaria y bronconeumonía atípica Enfisema y edema agudo de pulmón Alveolitis fibrosante difusa Trombo embolismo pulmonar AGENTE / S - Fusobacterium necrophorum - Streptococcus sp / Staphilococcus sp. - Corynebacterium pyogenes - Herpes virus bovino, cepa 1 y 2 - Virus parainfluenza 3 (PI 3) - Virus Sincicial Respiratorio Bovino - Virus de la Diarrea Vírica Bovina - Pasteurella multocida - Mannheimia hemolytica - Histophilus somni - Mycoplasma Bovis; M. dispar - Mycobacterium bovis - Dyctiocaulus viviparus - Exceso de L-triptofano, produce Intoxicación con 3-metil indol - Origen alérgico y/o inmune - Émbolos sépticos PATOLOGÍA Rinitis atrófica PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS PORCINOS Síndrome Respiratorio y Reproductivo Porcino Influenza porcina Neumonía bacteriana Bronquitis - neumonía parasitarias AGENTE / S - Bordetella bronchiseptica y/o - Pasteurella multocida - Virus del SRRP - Virus de la influenza tipo A - Pasteurella multocida - Mannheimia hemolytica - Micoplasma hyopnemuniae - Haemophilus parasuis - Bordetella bronchiseptica - Streptococcus suis - Staphylococcus aureus - Ascaris suum - Metastrongylus elongatus - M. pudendodectus 31
PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS OVINOS PATOLOGÍA Rinitis Adenomatosis pulmonar ovina Neumonía Progresiva ovina (Maedi-Visna) Neumonía bacteriana Bronquitis - neumonía parasitarias AGENTE / S - Oestrus ovis - Retrovirus (Jaagsiekte) - Lentivirus - Pasteurella multocida - Mannheimia hemolytica - Histophilus somni - Muellerius capillaris - Dyctiocaulus filaria - Protostrongylus rufescens PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS EQUINOS PATOLOGÍA AGENTE / S Adenitis equina Streptococcus equi (estrangulamiento) Empiema de bolsas guturales Streptococcus equi- micosis Influenza Virus de la influenza equina (ortomixovirus) Abscesos Pulmonares Rhodococcus equi Rodococosis Bronquitis y bronconeumonía parasitaria Enfermedad pulmonar obstructiva crónica equina Hemiplejía laríngea idiopática Hemorragia idiopática Dyctiocaulus arnfieldi Parascaris equorum 32
PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS CANINOS PATOLOGÍA Rinosporidiosis Distemper moquillo Traqueo bronquitis infecciosa (Tos de los caniles) Neumonía Filaroidiasis (bronquitis parasitaria) Tuberculosis Hemorragia idiopática AGENTE / S - Rhinosporidium seeberi - Virus del Distemper canino - Bordetella bronchiseptica - Virus del Parainfluenza 2 canino - Adenovirus - Pasteurella multocida - Bordetella bronchiseptica - Oslerus (filaroides) osleri - Mycobacterium tuberculosis 33
COMPLEJO RESPIRATORIO BOVINO Adaptado de: Pierre Lekeux DVM PhD Universidad de Liege, BÉLGICA Impacto Económico del CRB El Complejo Respiratorio Bovino (CRB) continúa siendo la enfermedad más costosa que enfrenta la ganadería. Se estima que el CRB genera pérdidas anuales de hasta 3 billones de US$ en la ganadería de los Estados Unidos. El CRB es considerado por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) como la segunda amenaza para la rentabilidad de la industria ganadera, luego de la Fiebre Aftosa. Y EN ARGENTINA?????? 34
Impacto Económico del CRB Morbilidad: 20% en ganado de carne Mortalidad: 10-15% de los animales enfermos Microorganismos involucrados en el CRB + Virus: Herpesvirus bovino tipo 2 Parainfluenza bovina tipo 3 Virus de la diarrea viral bovina (VDVB) Virus sincicial respiratorio bovino (VRSB) + Bacterias: Mannheimia haemolytica y Pasteurella multocida Histophilus somni (ex-haemophilus somnus) + Mycoplasmas: Mycoplasma bovis, M. dispar y Ureaplasma. 35
IBR Bovine Herpes Virus El virus de la Rinotraqueítis Infecciosa Bovina (IBR Herpes virus bovino (HVB), cepas 1 y 2) causa infecciones en el tracto respiratorio superior. HVB puede causar neumonía severa cuando se complica con infección bacteriana secundaria. IBR-BHV 36
PI 3 Parainfluenza Type 3 (PI 3), cuando actúa individualmente, puede causar una enfermedad respiratoria suave. Pero es frecuentemente aislado con otros patógenos, en casos severos. 37
BRONQUITIS VIRAL DVB Pestivirus (VDVB) VDVB no se lo considera un patógeno respiratorio primario. Sin embargo este virus deprime o suprime el sistema inmune, lo que permite a otros organismos establecer más fácilmente la infección. 38
VRSB Virus Sincicial Respiratorio Bovino (VRSB) invade las células de tráquea y pulmón. Es comúnmente encontrado en casos de CRB solo o en combinación con otros agentes. VRSB puede ser asociado a una neumonía subaguda, con enfisema difuso. 39
Histophilus Somni Histophilus somni (ex-haemophilus somnus) es una bacteria que causa neumonía, siendo más prevalente en situaciones de stress, donde los bovinos están agrupados (sistemas de engorde a corral (feedlot)). 40
Mannheimia haemolytica Mannheimia haemolytica es más frecuentemente aislada en casos fatales de CRB, en bovinos jóvenes más que en animales mayores de un año. M. haemolytica tipo A1 causa el daño más severo de todos los patógenos bacterianos reconocidos. 41
Mannheimia haemolytica 42
Pasteurella multocida Pasteurella multocida en general causa una enfermedad respiratoria menos aguda, pero es aislada más frecuentemente que M. haemolytica. Su frecuente aislamiento en casos fatales de CRB en bovinos menores de 7 meses, hace de éste patógeno una preocupación primaria en numerosas operaciones. P. multocida es consistentemente aislada de abscesos de la garganta de ganado que está sufriendo el síndrome de respiración dificultosa. Pasteurella multocida 43
Bronconeumonía purulenta 44
45
FIBRINA NEUTRÓFILOS DEGENERADOS ( células de avena ) 46
Mycoplasma & Chlamydia Mycoplasma sp y Chlamydia sp. son aislados comúnmente por algunos laboratorios de diagnóstico. Pero no son considerados patógenos primarios ni en DESTETES, ni en NOVILLOS. 47
Interacciones entre: Etiología del CRB Microorganismos (virus + bacteria/s) Stress del medio (transporte) Susceptibilidad animal (inmunidad reducida) 48
Etiología del CRB Agentes Noxas Defensas ANIMAL ALIMENTO SUELO 49
Signos clínicos Anorexia Hipertermia Descarga Nasal y lagrimeo ocular Tos suave Respiración acelerada, u ortopnea (signo de disnea). Diagnóstico etiológico Virología (BRSV, IBR-BHV, PI3, BVDV): en secreciones o tejidos. - Aislamiento viral. - Anticuerpos fluorescentes Serología (BRSV, IBR BHV, PI3, BVDV): en suero - Seroneutralización Bacteriología (M. haemolytica, P. multocida, H. somni): en secreciones o tejidos - Cultivo bacteriano 50
51
52
http://people.upei.ca/lopez/castellano/04-bovinos.pdf 53
PATOLOGÍAS DEL ERITRÓN 2 de octubre de 2014 DEFINICIÓN - Eritrocitos: glóbulos rojos circulantes y precursores - Tejido eritropoyético de médula ósea 54
EVALUACIÓN DE LOS ERITROCITOS CIRCULANTES - Sangre periférica: - concentración de Hb [Hb] (g/dl; g/l) - porcentaje de eritrocitos (Hto.) (%) - concentración de GR (n x 10 6 / ml; n x 10 12 / L) - porcentaje de GR inmaduros - Frotis sanguíneo: forma y tamaño de GR EVALUACIÓN DE LOS ERITROCITOS CIRCULANTES Evaluación cuantitativa: PARÁMETROS (se miden). Concentración de Hb: [Hb]: 120-160g / L. Concentración de G. R.: [GR]: 6 x 10 12 / L 12 x 10 12 / L. Hematócrito: Hto.: 30-50 %. 55
EVALUACIÓN DE LOS ERITROCITOS CIRCULANTES Evaluación cuantitativa: ÍNDICES (se calculan). VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: Hto. / [GR] = 80 95 femtolitros (fl). Hb CORPUSCULAR MEDIA: [Hb] / [GR] = 25 35 picogramos (pg). CONCENTRACIÓN Hb CORPUSCULAR MEDIA: [Hb] / Hto. = 330 350 g/l ALTERACIONES DEL ERITRON POLICITEMIAS: [ eritrocitos ] - Primaria: VERDADERA (Vera) neoplásica - Secundarias: ABSOLUTA RELATIVA por anoxia por pérdida de plasma 56
ALTERACIONES DEL ERITRON ANEMIAS: [ glóbulos rojos ] MENOR producción MAYOR destrucción o síntesis de Hemoglobina Disminución de Hemoglobina circulante PÉRDIDA prematura HEMORRAGIAS PÉRDIDA EXCESIVA G. R. A NE M I A S PRODUCCIÓN DEFICIENTE DEPRESIÓN / DETENCIÓN de la división celular DEPRESIÓN / DETENCIÓN de la producción de Hb 57
Defectos congénitos Defectos adquiridos C O M B I N A C I Ó N Estabilidad alterada GR (hemólisis INTRAVASCULAR) ANEMIA por disminución del ciclo vital de G.R. (muerte prematura) Alteración de membrana del GR Eliminación por los macrófagos (hemólisis EXTRAVASCULAR) C O M B I N A C I Ó N Anemia inmunomediada Anemia infecciosa CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS 1- Morfológicas Microcítica Normocítica Macrocítica según tamaño GR Normocrómica Hipocrómica según concentración de Hemoglobina 58
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS 2- Etiológica o patogénica a- ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE PRODUCCIÓN: Hipoproliferación - Aplasia pancitopénica - Mieloptisis - Inflamación crónica -Uremia - Disfunción endócrina - Toxicidad por estrógenos b- ANEMIAS SECUNDARIAS (depresión selectiva de eritropoyesis) - deficiencia de proteína Nutricionales - deficiencia de hierro cobre - deficiencia de vitaminas (B12, ác. fólico, niacina, piridoxina, tiamina y riboflavina). Desórdenes crónicos - enfermedades (inflamación), - enf. degenerativas, inmunes - enf. neoplásicas. 59
c- ANEMIAS HEMOLÍTICAS. inmunes (idiopática o primaria, signológica o secundaria, isoinmune, por drogas) Origen. Infecciosas, parasitarias. por agentes físicos o químicos. desórdenes de hemoglobina. intoxicación por cobre, plomo. d- ANEMIAS POR PÉRDIDA DE SANGRE - hemorragias crónicas - parásitos hematófagos - hemorragias agudas 60
OTRA CLASIFICACIÓN (MÁS RACIONAL) ANEMIAS ARREGENERATIVAS (en médula ósea) - REVERSIBLES - IRREVERSIBLES ANEMIAS REGENERATIVAS (fuera de médula ósea) - REVERSIBLES SIGNOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES - Taquicardia - Soplo sistólico RESPIRATORIOS -Taquipnea Signos de - Ortopnea Disnea ANEMIA URINARIOS - Orina oscura (coluria) (Hemoglobinuria?) (Hematuria?) SISTÉMICOS - Mucosas pálidas - Ictericia, - Inapetencia, anorexia, - Depresión sensorial, letargia 61
megalocitos (macrocitos) esferocitos (redondeados) policromatocitos (hematíes inmaduros) rubrocitos (nucleados) Valoración Cualitativa de G R crenocitos (contraídos o rotos) poiquilocitos (diferentes formas) anisocitos (diferentes tamaños) ANEMIA HIPOCROMICA MICROCITICA En este caso FERROPÉNICA. Diferenciarla de: - talasemia minor - hipertiroidismo (microcitosis) Frotis de sangre normal Frotis típico de FERROPENIA severa - microcitosis - anisocitosis - poiquilocitosis 62
Frotis de sangre normal Anemia microcítica e hipocrómica Babesia bovis en eritrocitos circulantes Babesia bigemina en eritrocitos circulantes 63
Eritrocitos - Anisocitos (Wright/ 1000x). Anaplasma marginale en eritrocitos circulantes Anaplasma centrale en eritrocitos circulantes. 64
ANEMIA HEMOLÍTICA ISOINMUNE DEL POTRILLO la madre produce anticuerpos contra los hematíes fetales Hemorragias placentarias focales FETO (antígeno positivo) padre (Ag positivo) NACIMIENTO los anticuerpos antihematíes son ingeridos con el calostro los anticuerpos absorbidos atacan a los hematíes del neonato hemólisis extravascular -anemia - signos de disnea - ictericia madre (Ag negativo) hemólisis intravascular hemoglobinuria GRACIAS!!!!! 65