Página 1 de 7 1. Diagnóstico de Egreso 1.1. Definición de la Enfermedad 1.1.1. Es la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares corioamnióticas en embarazos mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 horas antes del inicio del trabajo de parto. Cuando esto ocurre en embarazos menores de 37 semanas de gestación, se le denomina ruptura prematura y pretérmino de membranas, y de las 38-42 semanas, 12 horas antes del trabajo de parto se le denomina RPM precoz. 1.1.2. La RPM puede ser completa o incompleta. 1.2. Etiología 1.2.1. No se conocen con exactitud las causas de la ruptura prematura de membranas. 1.2.2. Se consideran factores predisponentes: 1.2.2.1. Ovulares: alteraciones anatomo-fisiológicas del amnios y del corion: grosor, elasticidad, resistencia al desprendimiento, adherencias, infecciones (corioamnionitis), traumatismos, e implantación atípica de la placenta, que condicionan debilidad de las membranas. 1.2.2.2. Aumento de la presión intrauterina: hipertonía, polihidramios, malformaciones fetales, embarazo gemelar 1.2.2.3. Insuficiencia ístmico cervical. 1.2.2.4. Amenaza de parto pretérmino. 1.2.2.5. Infección de vías urinarias y cervicovaginales. 1.2.2.6. Hemorragia durante el embarazo (DPPNI, Placenta Previa, Inserción marginal del cordón). 1.2.2.7. Multiparidad y edad avanzada. 1.2.2.8. Malformaciones uterinas. 1.2.2.9. Malformaciones óseas de la pelvis o desproporción cefalopélvica que impiden la correcta adaptación de la presentación fetal. 1.2.2.10. Presentaciones distócicas: (situación transversa, presentación de frente, cara o pelvis), que predisponen a una inadecuada adaptación del feto al estrecho superior de la pelvis. 1.2.2.11. Traumatismos: amnioscopía, amniocentesis, cerclaje. 1.2.2.12. Tabaquismo 2. Valoración Inicial 2.1. El diagnóstico de RPM en el 80% de los casos es clínico, mediante interrogatorio directo sobre la salida de líquido transvaginal, haciendo énfasis en el día y hora. Si no se corrobora la RPM con la historia clínica
Página 2 de 7 (interrogatorio y exploración física) entonces se procede al uso paraclínicos como se especifica a continuación. 3. Algoritmo Ruptura Prematura de Membranas Médico de Tococirugía Médico de Hospitalización Alto Riesgo de Inicio Presunción Clínica 6.1.1 Termina embarazo por mejor vía Fin Descarta Corioamnionitis 6.1.2 no descarta Valora Bienestar Fetal 6.1.3 27-31 SdG Reposo absoluto, valora inductores de madurez 6.2.1 Uso de tocolíticos 6.2.1 Llevar al embarazo > 32 SdG 6.2.1 Edad Gestacional 6.2 32-33 SdG Inductores de madurez, antibióticos profilacticos 6.2.4 >34 SdG Inducir parto, antibióticos profilacticos 6.2.4 Termina embarazo por mejor vía Fin 4. Diagnóstico 4.1. Clínico: 4.1.1. Inspección: evidencia franca de salida de líquido amniótico a través de la vagina. Corroborar por espéculoscopia y/o maniobra de Tarnier (salida de líquido transcervical). 4.1.2. No se recomienda efectuar tacto vaginal (revisión con espejo). A menos que se trate de un trabajo de parto acelerado, avanzado o un parto inminente. La aplicación del espejo vaginal, por otra parte puede confirmar el diagnóstico, además de permitir la visualización del cervix, descarta además prolapsos de cordón, se confirma la dilatación y borramiento y permite la toma de muestras para cultivos y cristalografías. * Aunque puede producirse una ruptura de membranas sin que el médico perciba claramente la pérdida, especialmente cuando esta es escasa o intermitente. 4.2. Paraclínico: 4.2.1. Cristalografía: búsqueda del fenómeno de arborización en hojas de helecho, se basa en la propiedad que tiene el líquido amniótico por su composición de cloruro de sodio y proteínas, de formar arborizaciones cuando se deposita en un portaobjetos y se deja secar.
Página 3 de 7 La muestra se toma del fondo de saco vaginal posterior y debe observarse al microscopio. El resultado puede ser además de positivo y negativo: Falso negativo: por contaminación de sangre, lubricantes, antisépticos e infección vaginal.falso positivo: toma del canal endocervical. 4.2.2. Prueba de la flama o Laneta: se toma la muestra del fondo de saco vaginal posterior, se coloca en un portaobjetos; por el lado contrario de donde se colocó, se calienta con una flama. La observación es macroscópica y el resultado puede ser: Positivo: Coloración blanca. Negativo: Coloración cafesosa o pardusca. 4.2.3. Ultrasonoecografia: es positivo ante la presencia de oligohidramnios. El líquido amniótico normal no descarta por sí solo la Ruptura Prematura de Membranas. 4.2.4. Otros exámenes para el diagnóstico son: 4.2.4.1. Pruebas de nitracina. 4.2.4.2. Método de azul de Nilo. 4.2.4.3. Amniocentesis con in inyección de colorante. 5. Estudios de Diagnóstico Pertinentes 5.1. Los antes mencionados. 6. Procedimientos 6.1. En Tococirugía 6.1.1. Se evaluará a la paciente y se confirmará el diagnostico (clínico y paraclínico) o se descartará. 6.1.1.1. El diagnóstico de certeza o la sospecha bien fundada, implica la hospitalización de la paciente para un mejor control y diagnosticar con mayor rapidez si existen complicaciones. 6.1.1.2. Solicitar BH con diferencial, PCR, QS, Ego y USG. 6.1.2. Descartar la posibilidad de corioamnionitis por clínica y paraclínicos 6.1.2.1. Clínica: fiebre, taquicardia materna y fetal, características del líquido amniótico (turbio y fétido), actividad e hipersensibilidad uterina. 6.1.2.2. Paraclínicos: leucocitosis, neutrofilia, bandemia, PCR (nl 0.00-0.80 mg / dl) y VSG (nl 0-15 mm / h). 6.1.3. Valorar bienestar fetal (evaluar prueba de acuerdo a edad gestacional con medición de LA). 6.1.3.1. Valorar amniocentesis, para análisis de líquido amniótico. (Gram, cultivo, determinación de glucosa «<20 mg/dl es sugestivo de infección», leucocitos y VSG) 6.1.3.2. Explicar a la paciente los riesgos de su patología.
Página 4 de 7 6.1.3.3. Realizar el menor número de tactos. 6.2. Manejo: 6.2.1. Manejo conservador: 6.2.1.1. Requisitos: 6.2.1.1.1. Edad gestacional de 27 a 34 semanas. 6.2.1.1.2. Ausencia de corioamnionitis y sufrimiento fetal. 6.2.1.1.3. Ausencia de malformaciones mayores. 6.2.1.2. Reposo Absoluto. 6.2.1.3. No tacto vaginal; la exploración cervical se realizará con espejo. 6.2.1.4. Valorar clínicamente la salida de líquido amniótico. 6.2.1.5. Antibióticos Ampicilina 1 g V.O. c/6 hrs por 10 días Eritromicina 500 mg V.O. c/8 h por 10 días (en caso de alergia) Amoxacilina-ac 500mg VO c/8 h por 10 días clavulánico * Céfalosporina de segunda generación puede ser otra alternativa. 6.2.1.6. Valorar el uso de inductores de madurez pulmonar fetal. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis) Dexametasona 8 mg IM cada 8 horas (3 dosis) 6.2.1.7. Vigilancia clínica para detección de corioamnionitis: temperatura, frecuencia cardiaca materna y fetal cada 4 a 8 horas, vigilar la aparición de contracciones uterinas, características del líquido amniótico e irritabilidad uterina. 6.2.1.8. Vigilancia laboratorial: al ingreso, Gram, determinación de glucosa y cultivo de líquido amniótico. 6.2.1.9. biometría hemática, proteína C reactiva, VSG cada 24 a 48 h la frecuencias de la vigilancia fetal con ecosonograma y prueba sin estrés (PSS) dependerá de la valoración de la cantidad de líquido amniótico en un intervalo de 24 a 72 h. 6.2.1.10. Uso de tocolítico en caso de contractilidad uterina mínimo hasta alcanzar el periodo de latencia de los IMPF. 6.2.1.11. Si se detecta corioamnionitis se suspende el manejo conservador se interrumpe el embarazo por la vía más conveniente. 6.2.2. Edad gestacional menor a 27 semanas: 6.2.2.1. Si no es factible un manejo conservador, terminar el embarazo por vía vaginal. 6.2.3. Edad gestacional de 27 a 31 semanas: 6.2.3.1. Valorar manejo conservador tratando de prolongar el embarazo lo más posible hasta las 32 semanas.
Página 5 de 7 6.2.3.2. Interrupción del embarazo por datos de corioamniotis y/o alteraciones en las pruebas de vigilancia fetal. 6.2.4. Edad gestacional de 32 a 33 semanas: 6.2.4.1. Indicar inductores de madurez pulmonar fetal (betametasona o dexametasona). Considerar útero inhibición en caso de actividad uterina durante la maduración pulmonar. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis) Dexametasona 8 mg IM cada 8 horas (3 dosis) 6.2.4.2. Utilizar antibióticos profilácticamente (ampicilina o cefalosporinas). 6.2.4.3. Valorar la terminación del embarazo 24-48 horas después de la última dosis de corticoides. Cervix favorable: inductoconducción Cervix no favorable: Cesárea 6.2.5. Edad gestacional 34 o mayor semanas: 6.2.5.1. Cérvix favorable: inducto-conducción de trabajo de parto. 6.2.5.2. Utilizar antibióticos profilácticamente (ampicilina o cefalosporinas). 6.2.5.3. Si existe indicación obstétrica de cesárea se efectuará ésta sin espera de tiempo de latencia. 6.2.6. Ruptura prematura de membranas con corioamnioitis: 6.2.6.1. Debe terminarse el embarazo, sin considerar la edad gestacional, previo uso de antibióticos, valorándose la vía de terminación del embarazo. 6.2.7. Ruptura prematura de membranas con sufrimiento fetal: 6.2.7.1. Terminar el embarazo por vía abdominal. 6.2.8. Complicaciones 6.2.8.1. Corioamnionitis. 6.2.8.2. Amenaza de parto pretérmino y prematurez del recién nacido. 6.2.8.3. Prolapso de cordón y/o compresión de cordón umbilical. 6.2.8.4. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. 6.2.8.5. Síndrome de deformidad fetal: hipoplasia pulmonar, retardo del crecimiento intrauterino y deformidad de extremidades. 6.2.9. Amnioinfusión 6.2.9.1. Es de utilidad en el trabajo de parto cuando el feto presenta datos de compresión de cordón. Se administra por vía transvaginal solución salina isotónica a temperatura ambiente a través de un catéter de presión intrauterina o una sonda de alimentación parenteral o una sonda de nelaton; se administran de 500 a 600
Página 6 de 7 mililitros en infusión a razón de 10 mililitros por minuto, valorando posteriormente el continuar administrando 1 a 3 mililitros por minuto (dependiendo de la pérdida de líquido- solución que exista). 7. Terapia Farmacológica 7.1. La ya mencionada. 8. Tiempo de Estancia 8.1. Hasta resolver el embarazo. 9. Requisitos para el Alta 9.1. Pacientes sin presentar datos de corioamnionitis. 10. Seguimiento en el Hogar 10.1. Baño diario, con limpieza de genitales con agua corriente y jabón neutro. 10.2. Dieta a libre demanda. Reposo muy relativo. 10.3. Se dan instrucciones de alarma y cita en un mes. Dar receta con hematopoyéticos y método de planificación familiar. 11. Bibliografía 11.1. Bader: OB/GYN Secrets. Third Edition. Elsevier:Mosby USA. 2005. 11.2. Cabero: Aspectos Médico Legales en la Asistencia al Parto. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires/Madrid. 2005. 11.3. Estrada, González, Fajardo, Vaca: Normas y Procedimientos de. HCG JIM Revisión 2005 11.4. Gordon: Obstetrics Gynecology & Infertility. 5th Edition. Scrub Hill Press Inc. 2001. 11.5. INPer: Normas y Procedimientos de Ginecología y. INPer. México. 2002. 11.6. Rivlin: Manual of Clinical Problems in Gynecology and Obstetrics. 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2000. 11.7. Lambrou: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 1999.
Página 7 de 7 12. Autorizaciones Realizó Revisó Dr. Ernesto Barrios Prieto Dr. Daniel Vaca Franske Adscritos a la División de Ginecología y Revisó Autorizó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Jefe de la División de Ginecología y Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Subdirector Médico Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Director