Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca

Transcripción

1 Página 1 de Diagnóstico de Egreso 1.1. Definición de la Enfermedad Es el incremento de la contractilidad uterina en frecuencia, intensidad y duración, acompañado o no de modificaciones cervicales a partir de las 20 y antes de completar las 37 semanas de gestación Factores Predisponentes y Desencadenantes Infección Coriodecidual (secundaria a cervicovaginitis) Infección Sistémica (Infección de vías urinarias) Desencadenantes Fisiológicos Sobredistensión Uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, malformaciones fetales) Malformación Uterina Cirugías Uterinas Previas Isquemia Uteroplacentaria Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, Diabetes Mellitus, Nefropatías, Enfermedades Autoinmunes (Lupus Eritematoso Sistémico y Síndrome Antifosfolipídos), Anemia, Uso de Tabaco Hemorragia Retroplacentaria (Placenta Previa, Desprendimiento Prematuro de Placenta, Placenta circunvalada) Coriodecidual (Vasa Previa) Cervical Estrés Materno-Fetal Psicosocial Infeccioso Hemorrágico Iatrogénicos (inducción de trabajo de parto en fetos pretérmino) Origen Desconocido (hasta el 30% de los casos) 2. Valoración Inicial 2.1. Precisar edad gestacional por última regla confiable, sonograma anterior o actual Documentar clínicamente la actividad uterina Se efectuará tacto vaginal para evaluar modificaciones cervicales estableciendo longitud, borramiento y dilatación cervical, así como el estado de las membranas ovulares y el análisis clínico del flujo vaginal.

2 Página 2 de Diagnóstico: Edad gestacional estimada entre 20 y 36.6 semanas a partir de la fecha de la última menstruación confiable. En caso de carecer de este dato, se valorará por métodos clínicos, estudios ultrasonográficos previos o evaluación sonográfica actual de la edad gestacional Por medio de la Historia Clínica se establece si existen factores predisponentes de Amenaza de Parto Pretérmino Para establecer el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino las contracciones uterinas deben ser detectadas clínicamente en número de 1 ó más en 10 minutos, que pueden o no acompañarse de modificaciones cervicales Son datos complementarios en el diagnóstico: dolor pélvico rítmico, dolor lumbar rítmico, expulsión del tapón mucoso y encajamiento fetal.

3 3. Algoritmo Página 3 de 11 Amenaza de Parto Pretérmino Inicio Paciente que refiere Trabajo de Parto Pretérmino o Sospecha Clínica de Prematurez Fin Falso Trabajo de Parto (contracciones de Braxton-Hicks) Precisar edad gestacional SdG Embarazo de Término Nacimiento por mejor vía sin evidencia clínica Documentar actividad uterina evidencia clínica Observación 4 h Laboratorio básico Orciprenalina IM no Reposo absoluto en decúbito lateral evaluar modificaciones cervicales Laboratorio e ingresa a Labor no sí Historia Clínica para evaluar factores predisponentes Factores predisponentes? Hidratación IV o VO Tratar causas Establecer pronóstico (Índice de Tocólisis) Índice de Tocólisis <3 Tocólisis >84% sí Tratar causas Reposo relativo ambulatorio >4 Tocólisis <38% Hidratación IV Fin > 34 SdG edad gestacional <26 SdG Establecer esquema de Uteroinhibición con aternativas a beta2-miméticos sí Cardiopatía, HTA, Hipertiroidismo o DM I? SdG Establecer esquema de Maduración Pulmonar No esta justificada ninguna acción. no Establecer esquema de Uteroinhibición con beta2- miméticos Respuesta adecuada? sí cambiar esquema de Uteroinhibición a vía oral 24 h reposo absoluto 24 h reposo relativo no Intentar cumplir esquema de Maduración Pulmonar y terminar embarazo Alta con cita a Consulta de Embarazo de Alto Riesgo y manejo ambulatorio Fin Fin

4 Página 4 de Diagnóstico Diferencial 4.1. Falso Trabajo de Parto, la diferencia estriba en que en el falso trabajo de parto las contracciones no son clínicamente detectables. 5. Estudios de Diagnóstico Pertinentes 5.1. Tira reactiva para urianalisis, biometría hemática, química sanguínea y examen general de orina Ultrasonido. Si no se ha establecido la edad gestacional o se sospecha de alteraciones como placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, oligo y polihidramnios, restricción en el crecimiento, embarazo múltiple, etc PSS. En casos con factores de riesgo relacionados a baja reserva fetoplacentaria (la Amenaza de Parto Pretérmino por si misma no se relaciona). 6. Procedimientos 6.1. Identificar los factores predisponentes y desencadenantes. La principal causa es la cervicovaginitis y la infección de vías urinarias; es indispensable iniciar el manejo adecuado en forma temprana Establecer correctamente, mediante tacto vaginal, la longitud cervical en cm y dilatación de ambos orificios cervicales en etapas iniciales de la amenaza de parto pretérmino y el borramiento y dilatación en etapas avanzadas; esta evaluación basal determinara el éxito o la falla del manejo en evaluaciones posteriores Las pacientes con contractilidad uterina irregular y sin modificaciones cervicales, serán manejadas de la forma siguiente: Se mantendrá en observación por un lapso de 4 h promedio Valorar toma de exámenes: Tira reactiva para urianalisis Examen General de Orina Biometría Hemática Química Sanguínea Ultrasonido Obstétrico, si está justificado Estudios que según el desarrollo de la Historia Clínica sean pertinentes Aplicación de Orciprenalina subcutánea 0.5 mg dosis única (alternativa terbutalina y salbutamol misma dosis) Hidratación IV o VO según lo permita el caso Valorar manejo ambulatorio, de acuerdo a respuesta, con reposo relativo y úteroinhibidores por vía oral, con el manejo de la causa subyacente.

5 Página 5 de Las pacientes con actividad uterina regular, modificaciones cervicales o falla de la terapia anterior; se manejarán en tococirugía: Hospitalización en tococirugía Solicitar: biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina, y otros exámenes especiales de acuerdo a cada caso Reposo absoluto en decúbito lateral Establecer el pronóstico (índice de tocólisis): Posibilidades de éxito en tocólisis 100% 1 punto 90% 2 puntos 84% 3 puntos 38% 4 puntos 11% 5 puntos 7% 6 puntos 0% 7 puntos Carga intravenosa inicial de 300 a 500 cc de Hartmann o fisiológica dependiendo del estado de hidratación de la paciente A partir de la semana 26.0 de la gestación y hasta la semana 34.0 indicar inductores de madurez pulmonar fetal: betametasona o dexametasona betametasona dexametasona ÍNDICE DE GRUBER-BAUMGARTEN FACTOR Contracciones Irregular Ruptura Prematura de Membranas Hemorragia Regular, intervalos < de 10 minutos Alta o dudosa Baja Manchado, Hemorragia moderada Hemorragia Grave, mayor de 100 ml. Dilatación Cervical Tomado de Gruber,W y Baumgarten,K: Perinatal Medicine, 356, IV European Congress of Perinatal Medicine, Thieme, Stuttgart, mg IM cada 24 horas (2 dosis) 8 mg IM cada 8 horas (3 dosis) Seleccionar el uteroinhibidor a utilizar Uteroinhibición vía intravenosa con β 2 mimeticos: Orciprenalina I.V.: 5 ámpulas de 500 mcgr en 500 ml de Sol. glucosada al 5% (5 mcgr x ml), o 5 ámpulas de 500 mcgr en 250 ml de Sol. glucosada al 5% (10 mcgr x ml) la dosis se elegirá

6 Orciprenalina 5 amps en 500 ml 5 amps en 250 ml Página 6 de 11 individualmente para cada paciente de acuerdo a la contractilidad uterina que presente y al estado de hidratación. El elegir la solución con mayor concentración de Orciprenalina disminuye el riesgo de Edema Pulmonar, sobre todo cuando se requerirán altas dosis del medicamento. mcgr/ml Esquema de Tocolisis con Orciprenalina Dosis inicio normogotero Incremento dosis normogotero Dosis inicial bomba infusión Incremento dosis bomba infusión 5 20 gotas x min 10 gotas x min 60 ml /h 30 ml /h gotas x min 5 gotas x min 30 ml / h 15 ml /h UMMF HCG JIM Tocolisis intensiva: Se inicia con 5 microgramos por minuto, con incrementos de 2.5 microgramos en intervalos de 20 a 30 minutos, hasta lograr inhibir la contractilidad y/o alcanzar los efectos colaterales máximos tolerables como son: frecuencia cardiaca fetal 180 por minuto, frecuencia cardiaca materna 120 por minuto y presión arterial 90/50, dolor precordial, disnea, nerviosismo extremo y extrasístoles. La dosis máxima es de 20 mcgr por min, la cual no debe excederse Se mantendrá la dosis con la que se logró inhibir la contractilidad por una hora, después se disminuye paulatinamente cada minutos hasta lograr la dosis mínima necesaria de tocolisis, que se mantendrá por 8 a 12 horas máximo (evitar taquifilaxia) y posteriormente se hará el cambio a vía oral 30 minutos antes de suspender la infusión. Se inicia la administración a razón de un comprimido de 20 mg cada 4-6 horas durante 1 día y posteriormente cada 6-8 horas por 5-7 días Son contraindicaciones de utilizar betamiméticos: cardiopatías, hipertensión arterial severa, hipertiroidismo y diabetes mellitus tipo 1 o gestacional y tipo 2 descompensadas Tocolisis con Sulfato de magnesio Dosis de impregnación: 4-6 grs. diluidos en 250 cc de solución glucosada al 5% a pasar en 15 minutos Dosis de mantenimiento: 8-16 grs. diluidos en 1,000 cc de sol. glucosada al 5%, administrar 1-2 gr por hora, como dosis total y al finalizar deberá continuarse con otro tocolítico, de preferencia VO.

7 Página 7 de Es el de elección en los casos de sangrados de la segunda mitad del embarazo, hipertensión o cuando fracasa la tocolisis con ß 2 miméticos Tocolisis con Etiniladrianol La dosis en infusión es de microgramos por minuto, de acuerdo a dosis respuesta (5 ámpulas de 10 mg en 500 cc de solución glucosada al 5%, contiene 100 microgramos por ml) Indicado en casos de amenaza de parto pretérmino con sangrados de la segunda mitad del embarazo y/o hipotensión Después de 12 a 24 horas iniciar tocolisis VO. Tabletas 5 mgs. VO cada 4-6 horas Tocolisis con inhibidores de prostaglandinas: Indometacina y Ketorolaco Dosis de inicio: Indometacina; un supositorio de 100 mg vía rectal o 50 mg VO. Ketorolaco; 60 mg IM Dosis de mantenimiento: Indometacina; mg VO cada 6 horas por 5 días. Ketorolaco 30 mg IM cada 6 horas por 40 horas Es útil como coadyuvante de otros tocolíticos, obtienendo mejores resultados. Indometacina; 100 mgs vía rectal dosis única o 100 mgs vía rectal cada 8 horas por 3 dosis. Ketorolaco 60 mg IM dosis única No se recomienda su uso en embarazos mayores de 33 semanas, ya que se ha reportado hemorragia intracraneal, cierre del conducto arterioso in útero y enterocolitis necrotizante en el feto. Y en la madre se contraindicará en úlcera péptica, alteraciones de la coagulación, nefropatía, alergia al fármaco Fármacos alternativos en infusión IV: terbutalina o salbutamol (dosis igual a orciprenalina) y fenoterol (a la mitad de la dosis que orciprenalina) Se realizarán monitoreos de signos vitales, contracciones uterinas y frecuencia cardiaca fetal cada minutos durante la tocólisis intensiva. Una vez inhibida la contractilidad cada una o dos horas hasta su envío a Hospitalización Se mantendrá estricto control de líquidos durante la tocólisis intensiva Una vez inhibida la paciente y con dosis mínima necesaria de tocolítico, permanecerá 6 a 8 horas en tococirugía (recuperación) y después podrá ser enviada a hospitalización Manejo en Hospitalización

8 Página 8 de Valorar evolución y los resultados de laboratorio analizando la posible causa desencadenante y el tratamiento de la misma Se hace el cambio a vía oral con el úteroinhibidor de elección permaneciendo 24 horas después del cambio en reposo absoluto Tocolisis VO en hospitalización: Orciprenalina 20 mgs VO oral cada 4-6 horas durante 24 horas y posteriormente cada 6-8 horas por 5-7 días. Importante iniciar 30 minutos antes de suspender la infusión Terbutalina 5 mgs VO oral cada 4-6 horas durante 1 día y posteriormente cada 6-8 horas por 5-7 días. Iniciar 30 minutos antes de suspender la infusión Etiladrianol 5 mgs VO cada 4-6 horas las primeras 24 horas y posteriormente cada 6-8 horas por 5-7 días Indometacina mgs VO cada 6 horas por 5 días Después de las 24 horas en reposo absoluto, se valoran clínicamente la contractibilidad uterina y las modificaciones cervicales, con buena evolución permanecerá horas en reposo relativo y se evaluara su egreso, continuando tratamiento ambulatorio Cita a Consulta Externa de Embarazo de Alto Riesgo, se solicita Urocultivo y Examen General de Orina en caso de Infección de Vías Urinarias y otros exámenes en caso necesario de acuerdo a cada paciente Tratamiento Ambulatorio Reposo relativo por 3-5 días Abundantes líquidos orales Orciprenalina 1 tableta vía oral de 20 mgr. cada 6-8 horas por 5 a 7 días Terbutalina 1 tableta vía oral de 5 mgr. cada 6-8 horas por 5 a 7 días Etiladrianol 1 tableta vía oral de 5 mgs cada 6-8 horas por 5-7 días Alternativo sería el uso de salbutamol una tableta de 2 mg vía oral cada 6-8 horas por 5-7 días. Fenoterol Datos precisos de alarma, para acudir a urgencias tococirugía a evaluación Profilaxis Detectar a las pacientes con riesgo de amenaza de parto pretérmino Educar a las pacientes y al cuerpo médico sobre los datos tempranos de una amenaza de parto pretérmino Revisión del cérvix en Consulta Prenatal, a pacientes de alto riesgo (con tacto o espejo vaginal) para valorar borramiento y dilatación cervical asintomático.

9 Página 9 de No realizar tacto vaginal si se sospecha ruptura de membranas Insistir con las pacientes de que en caso de iniciar con datos de amenaza de parto pretérmino acudan al hospital de inmediato ya que la espera tiene malos resultados Contraindicaciones para Realizar Uteroinhibición: Ruptura de membranas con corioamnionitis Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta sintomática Placenta previa con sangrado abundante Diabetes descompensada Nefropatías graves Feto muerto o con malformaciones mayores Preeclampsia severa o eclampsia Restricción del crecimiento intrauterino Cardiopatía descompensada Trabajo de parto avanzado (dilatación cervical 4 cms) Madurez pulmonar fetal corroborada Algunas contraindicaciones pueden ser relativas, por lo que se podrá intentar tocolisis, eligiendo el mejor agente para cada caso, cuando menos horas de haber terminado el esquema de inductores de madurez pulmonar Atención del parto pretérmino Se procederá a la atención del parto con feto pretèrmino; en caso de contraindicación absoluta para tocolisis, enfermedad materna grave y en tocolisis fallida La vía de terminación (vaginal abdominal) dependerá de básicamente de la edad gestacional y la presentación fetal Criterios para la atención del parto: Embarazo menor a 26 semanas: se procederá a atender parto vía vaginal, procurando evitar amniorrexis hasta dilatación avanzada (8 cm) o periodo expulsivo y realizar episiotomía amplia. El pronóstico fetal es pobre debido a la inmadurez extrema Embarazo de 26 y menor de 32 semanas: Nacimiento por cesárea independientemente de la presentación fetal, con histerotomía corporal o segmento corporal de elección y a evaluar en cada paciente la posibilidad de histerotomía trasversal segmentaria. Evaluar individualmente las posibilidades de vida del feto y si hay beneficio con la cesárea, en contraste, con el riesgo para la madre de una cesárea corporal o segmento corporal y sus complicaciones así como el futuro obstétrico y finalmente evaluar la mejor conducta.

10 Página 10 de Embarazo de 32 a 34 semanas: en presentación de vértice y membranas integras, si la progresión del trabajo de parto es adecuada, parto vaginal con episiotomía amplia. En caso de no cumplir estos criterios se indicara cesárea. Otras presentaciones, indicación materna o fetal, se realizara cesárea Embarazo mayor a 34 semanas: Presentación cefálica, variedad de vértice, mismo manejo que embarazo a término. Otras presentaciones, indicación materna o fetal, se realizara cesárea. 7. Terapia Farmacológica 7.1. La ya mencionada. 8. Tiempo de Estancia 8.1. Hasta resolver la contractilidad uterina. 9. Requisitos para el Alta 9.1. Pacientes hospitalizadas: 24 a 48 horas sin presentar contractilidad uterina y en reposo relativo Pacientes manejadas en urgencias: Sin contractilidad uterina a las 4 horas de su ingreso, sin modificaciones cervicales y con diagnostico y tratamiento especifico de la causa desencadenante. 10. Seguimiento en el Hogar Se instruye sobre datos de alarma Reposo relativo Cita abierta en Urgencias Toco. 11. Bibliografía Bader: OB/GYN Secrets. Third Edition. Elsevier:Mosby USA Cabero: Aspectos Médico Legales en la Asistencia al Parto. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires/Madrid Estrada, González, Fajardo, Vaca: Normas y Procedimientos de. HCG JIM Revisión Gordon: Obstetrics Gynecology & Infertility. 5th Edition. Scrub Hill Press Inc INPer: Normas y Procedimientos de Ginecología y. INPer. México Rivlin: Manual of Clinical Problems in Gynecology and Obstetrics. 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Lambrou: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

11 12. Autorizaciones Realizó Página 11 de 11 Revisó Dr. Ernesto Barrios Prieto Dr. Daniel Vaca Franske Adscritos a la División de Ginecología y Revisó Autorizó Dr. Sergio Fajardo Dueñas Jefe de la División de Ginecología y Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Subdirector Médico Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Director