SANGRADOS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO Primero dejemos claro las causas del sangrado de la primer mitad del embarazo, es decir de las 0-20 semanas: Aborto Mola Embarazo ectópico Ahora sí, las causas más frecuentes de los sangrados en la segunda mitad del embarazo (20-40 sem) son: Más import Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta (DPP) Ruptura uterina Vasa previa Ruptura del seno marginal Tapón mucoso: sangrado fisiológico cuando comienza la dilatación. En el embarazo van a darse sangrados de origen ginecológico no obstétrico, las causas de este pueden ser: Cervicitis Eversión de cuello cervical Pólipos cervicales Tumores Laceraciones vaginales Siempre que haya sangrado ESPÉCULO!!! Muchas veces con el espéculo se hace el Dx sin necesidad de nada más. Sí ponemos el especulo y vemos como un racimo de uvas pequeñas y rojas hacemos el Dx de mola, si vemos partes fetales sabemos que es un aborto retenido o ponen el espéculo y se ve un cuello erosionado por candidiasis (lo que más se ve). Cervicitis Agente etiológico: Trichomona vaginalis Herpes Clamidia PLACENTA PREVIA La PP es la que en lugar de implantarse en la cara anterior, posterior o fúndica se implanta en la parte baja del útero y cerca del OCI, siempre va a estar por delante de la presentación. Es relativamente frecuente (1/20 casos). Esta placenta está implantada en la cara anterior del útero, por encima del cuello del útero. Los primeros 30mm del cuello del útero son los que van a sufrir cambios del borramiento, entonces cuando se dan contracciones después de la semana 26 que comienzan las contracciones de preparación se va a presentar el sangrado, los primeros cambios en el segmento uterino.
La clasificación que se usa actualmente se basa en el grado de ubicación de la placenta sobre el OCI: Placenta previa total/completa: cubre la totalidad del O.C.I. está centralizada en este. Placenta previa parcial/ asimétrica: cubre parcialmente el OCI, más de un lado que del otro Placenta previa marginal: la placenta se encuentra a menos de 30mm del O.C.I. (por US). Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra a más de 30mm del O.C.I. pero se puede realizar una exploración digital si el cuello uterino se encuentra dilatado. Pero no es una previa. No da ningún problema. En una marginal si el feto se encaja y en el descenso rechaza la placenta hacia un lado eventualmente podría tener una labor de parto normal, pero una placenta previa completa o incompleta nunca porque la placenta está antes que el feto. Síntomas: Indoloro Injustificado Inmotivado Paciente que se acostó en su casa, en la noche se despierta con ganas de ir al baño y estaba toda llena de sangre. Empieza a sangrar sin darse cuenta, no traumas o golpes ni dolor. El Dx se hace por Clx y US, si se estabiliza se manda para la casa EN REPOSO. Esto se va a repetir y los episodios van a ir en aumento porque conforme el embarazo avanza las contracciones son más frecuentes, hasta que se considere que ya se considera el desembarazo porque los sangrados pueden llegar a poner en riesgo la vida de la paciente. Al examen físico se encuentra: Útero blando No dolor abdominal Abdomen blando y depresible Útero palpable suave FCF normal Lo único que altera el control del comportamiento tanto de la madre (se ve francamente mal) y del bebé (bradicardia) es el shock hipovolémico. Las pacientes llegan normales, a la especuloscopía se ve sangrado TV con útero suave y la paciente no tiene ninguna otra molestia. Estos episodios cada vez aumentan en frecuencia pero también en cantidad de sangre que se pierde. Presentan el primer episodio a las 26-27 semanas, se mandan a tener reposo y no tener relaciones sexuales. A los 15 días si vuelven a consultar entonces mejor se comienzan a madurar pulmones, muy ocasionalmente se llega al término del embarazo y en estos casos se hace una cesárea programada a las 38 semanas. Siempre el US a la semana 12 o TEMPRANO que aparece como Dx placenta previa hay que repetirlo a la semana 28 y se va a observar que el 80-90% de las placentas previas son placentas normales. Esto se debe a que la placenta es muy grande para la cavidad uterina que en esa semana es pequeña se acomoda sobre el OCI y cuando el útero se distiende se lleva consigo la placenta y se convierte en una placenta normal.
Complicaciones: US: Madre: Relacionadas con el sangrado El bebé: relacionado con la prematuridad Se observa el cuello, el canal endocervical, el orificio cervical y se ve como una lengüeta de placenta, esto es una placenta previa asimétrica. Lo ideal es que se hagan vía vaginal. Una paciente que llega sangrando se pone el espéculo: puede ver las membranas ovulares y el pelo del bebé, eso obviamente no es una placenta previa. Si por el contrario tiene el cuello cerrado y hay sangrado y no se ve de dónde proviene esa paciente no se debería hacer el tacto. Es preferible poner tacto vaginal se evita. LAS PLACENTAS PREVIAS NO SE TACTAN!! Manejo: Reposo Hematínicos Maduración pulmonar Se extiende el periodo de embarazo hasta alcanzar la mayor madurez fetal posible. Vía de parto Cesárea Si es Rh- hay que hacer un Coombs Si es marginal o de baja inserción se podría intentar un parto vaginal normal. En casos muy serios: Hospitalizar. Reposo ABSOLUTO por 72 horas. En este período se realizan estudios. Se le vendan las piernas y se le pone heparina de bajo peso molecular. Si Hb < 10 mg/dl, transfundir. Siempre mantener Hto > 35%. Si es PP total, reposo hasta definir la conducta a seguir. Determinar madurez pulmonar (dura 72 horas). Si la PP no es total y el feto es inmaduro, valorar manejo ambulatorio Si se repite episodio, internar de nuevo y definir conducta a seguir Si hay madurez pulmonar se debe terminar la gestación El uso de inhibidores uterinos está en discusión, el mejor con la que se cuenta vía oral es la nifedipina pero la CCSS no lo tiene, los beta miméticos como salbutamol no se usa porque se pierde la claridad de la taquicardia porque no se sabe si es porque se está chocando o por el medicamento. En el HCG se usa sulfato de Mg o Indometacina o se le pide a la paciente si lo puede conseguir por fuera.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA Hay una separación, lo que significa que hay una perdida en el área de intercambio de O2, CO2 y nutrientes entre el feto y la placenta. Dependiendo el área que se pierda así serán las consecuencias para el embarazo. El desprendimiento es proporcional, se calcula si es un 25, 50, o 100%. La incidencia es parecida al de la placenta previa 1 en 200 (No es importante saber estos porcentajes). Cómo se diagnostica? Es un diagnóstico puramente clínico, no hay exámenes de gabinete que indique que se tiene un desprendimiento. En algunas ocasiones por medio del US se puede observar, pero aún así se maneja el diagnóstico de acuerdo a la clínica. Generalmente se observa después de la semana 26 y está asociado con la labor de parto o antes dependiendo de la causa de fondo del desprendimiento. Hay 2 tipos de sangrado: 1) Sangrado externo: se observa en el 80% de los casos 2) Sangrado interno: es más patológico porque se asocia con coagulación intravascular diseminada (CID). Se presenta en un 20%. CASO: Pacinte que se internó hace 15 días por una pre-eclampsia severa, se le empieza maduración pulmonar al bebito. La paciente se encontraba más o menos estable y de pronto la paciente refiere sentirse mal y que no podía ver. Se le ausculta el corazón y nada, se desprendió la placenta en un 100% y el feto estaba obitado. Se trata de evacuar el producto por vía vaginal (no debería ser, en caso de que la paciente no tenga condiciones cervicales es mejor hacer una cesárea), se le inició oxitocina, hizo una CID y cuando la llevaron a sala el siguiente día con todo (GR, plaquetas, plasma, etc.). Hizo una insuficiencia renal aguda, la llevaron a la UCI y logró salir, pero en algunos casos en las primeras 48h se mueren. Lo que sucede es que sangra se forma un coágulo y este va disecando, como no sangra externamente se propicia que el desprendimiento se de completamente. Cuando la placenta se desprende de una orilla y sangra a través del cérvix, este va lavando todos los factores de coagulación, no permite el consumo de plaquetas, se observa el sangrado y la parte de la placenta que está adherida es la que permite correr y buscar como salvar al bebé. Al escuchar la FCF se puede saber que tan grave es el desprendimiento cuando se desprende 50% o más empieza a hacer bradicardia. Cuando se desprende sin el sangrado, se consumen plaquetas, hacen CID y cuando no hay más espacio empieza a disecar el útero y cuando se abre a la paciente se ve el útero de color morado (negro), lo cual se conoce como un útero de Couvelaire, se infiltra la fibra muscular y no se logra contraer (atonía uterina), se debe hacer una histerectomía. Desde luego si se tiene una paciente con un desprendimiento, el feto fue obitado y tiene dilatación cervical, pues la vía vaginal será la más rápida, por lo que eventualmente puede evacuarse por este medio y no realizar una cesárea, pero si tiene el cuello cerrado, formado no se puede esperar a que madure el cérvix. Cuadro Clínico Hemorragia vaginal Dolor abdominal (libera grandes cantidades de PGs del lugar donde se desprende), hacen un hipertono, no tolera la palpación abdominal. Contracción Doppler: bradicardia fetal Hipertono
Polisistolia Sufrimiento fetal Muerte fetal Diferencias entre placenta previa vs desprendimiento de placenta: Placenta Previa No dolorosa Sin fascies de dolor palpación abdominal no dolorosa PA: normal Doppler: FCF normal Sangrado rojo rutilante Desprendimiento de placenta Muy dolorosa Fascies de agudamente enferma palpación abdominal muy dolorosa PA: elevada, se asocia con pre-eclampsia Doppler: bradicardia o FCF ausente sangrado rojo rutilante Causas HTA Pre-eclampsia nl o sobre agregada* Las más problemáticas Consumo de cocaína Descompresión uterina rápida (paciente con polihidramnios que se rompe la bolsa y sale líquido rápidamente, genera un desprendimiento, se debe romper con una aguja y se meten los dedos para evitar que salga rápido) Embarazo gemelar (después de que salga el primero) Corioamnioitis (placentas están babosas, se pueden desprender, la vía de parto ideal es la vaginal, pero se tiene que tener en cuenta que como está babosa la placenta es muy friable y se puede desprender, se deben monitorizar en todo momento) Traumas (fuertes el atropello de un camión, se cayó por las escaleras, o iba galopado y se cayó.) Recordemos nuevamente por qué les duele tanto: es por la liberación de prostaglandinas, las cuales generan un hipertono y casi que una tetania uterina. Síntomas más frecuentes: Hemorragia visible u oculta Dolor Hipertonía uterina Presencia o ausencia de SFA
Manejo: Hospitalización Valorar hemodinámicamente, PA c/15 min, registro de presión venosa central. Laboratorios para ver Hcto, coagulación. Interrumpir el embarazo, dependiendo de la viabilidad del feto, si no esta haciendo sufrimiento y está estable y tiene condiciones cervicales podría hacerse por vía vaginal. * en Wonderland, porque normalmente se sacan por cesárea. Si el producto está obitado si hay condiciones cervicales se podría valorar la vía vaginal si no de una vez cesárea. Dr. Grillo dice " Cuando tienen un óbito con un desprendimiento recuerden que detrás de placenta hay 2 litros de sangre" se tiene que tomar la vía de parto más cercana. Reemplazo de líquidos Sonda Foley Manejar los problemas de coagulación: laboratorios de plaquetas, fibrinógeno, Hb todo. Reponer GR La evacuación del producto y la placenta es lo que resuelve el problema Complicaciones: Shock hemorrágico CID Atonía uterina Necrosis e isquemia renal Anoxia - hipoxia fetal Prematurez RCIU Útero de Couvelaire RUPTURA UTERINA Es una complicación grave que puede ocurrir durante el embarazo, en el trabajo de parto o durante el expulsivo. Puede presentarse en un útero intacto o en un útero con cicatrices previas. Es un problema obstétrico latente y una causa importante de muerte materna, tiene una frecuencia de 1/1500 partos. 2 presentaciones: 1) Completa: abarca todo el espesor de la pared, se abre como una papaya y se encuentra la placenta, el líquido amniótico, la placenta en la cavidad abdominal. 2) Incompleta: es la paciente que llega con una cesárea anterior y cuando se abre la cavidad se ve el útero abierto y se ve la bolsa del líquido amniótico y el pelo de bebé. La causa más frecuente es una paciente que tiene una cesárea anterior y se le da vía de parto vaginal. Por esta razón hay que tener cuidado cuando se tiene una paciente con cesárea anterior. Dependiendo del texto que se revisa hay médicos que nunca le dan vía de parto a una cesárea anterior, otros que sí. Cuando tiene 2 cesáreas anteriores NADIE le da vía de parto vaginal por el riesgo de una ruptura uterina. Hay casos en los que se tiene una mola o una placenta increta y hacen una ruptura, también pacientes que tienen miomectomía previa. Causas:
Paciente mal valorada Administración inadecuada de oxitocina Pacientes con cesárea clásica, que se hace verticalmente. Intento de parto vaginal quirúrgico (ya casi no se usan los fórceps) Extracción del feto con dilatación incompleta Trabajo de parto difícil: distocias macrosomía, presentación de cara o de frente, hidrocefalia y tumores. Valoración Se debe ver porqué fue la cesárea: Si fue porque era estrecha va a seguir siendo estrecha, entonces cesárea de nuevo. Si tiene una indicación médica, por ejemplo un desprendimiento de retina, otra vez cesárea. Si tuvo una labor de parto pélvica, se le hizo cesárea el próximo si está cefálico se le puede dar vía de parto vaginal. Cesárea anterior con embarazo gemelar actual, se le hace cesárea. Cesárea anterior y ahora el bebé está pélvico, se le hace cesárea otra vez. Cesárea anterior con un bebé macrosómico actual Cesárea anterior que no tenga condiciones cervicales favorables, se le hace cesárea, si fueran favorables se le podría dar parto por vía vaginal. Clínica Paciente estable, FCF normal, al tacto vaginal se encuentra que está cefálico, en primer plano. Y de pronto la paciente refiere dolor suprapúbico y no le encuentran el corazón al bebé. Se tacta a la paciente y no se siente la presentación, porque el man se salió del útero y está en cavidad abdominal nadando entra las asas intestinales. Hematuria macroscópica en caso de que la paciente tuviera puesta alguna sonda. Hemorragia vaginal cese súbito de las contracciones Cuando la placenta es posterior hay más facilidad ya que sale el bebé pero la placenta queda detrás de este, el problema es cuando la placenta está anterior y sale primero la placenta y el bebé puede que se obite. Tratamiento Dependiendo del grado de rotura, algunos se pueden reparar, si es muy extenso se tiene que hacer histerectomía. También se pueden ligar los vasos uterino o la arteria hipogástrica. La mortalidad materna no es tan alta, de 10-40% y la perinatal es mayor de 50%. VASA PREVIA Los vasos umbilicales de inserción velamentosa sobre la placenta de inserción baja y cruzan las membranas por delante de la presentación fetal. Es una malformación de los vasos, los cuales en vez de
insertarse en la placenta lo hacen a las membranas. El problema es que al estar los vasos expuestos por cualquier motivo se rompen y el que sangra es el bebé y no la mamá. Es poco frecuente 1 en 2000 a 3000 partos, se presentan por falta de gelatina de Wharton, se produce hipoxia y muerte fetal en una 75 a 100% de los casos. El riesgo de complicaciones maternas es poca o nula. Cómo se hace el diagnóstico? Debe considerarse en los casos de hemorragia del 3cer trimestre y presenta patrones de SFA o compresión del cordón. Se debe determinar la presencia de Hb fetal, pero mientras se toma la muestra y se lleva al laboratorio, el bebé puede que se muera entones lo mejor es llevarlas a sala rápido. Es un diagnóstico que se puede hacer por ultrasonido, pero hay que tener mucha experiencia y tener la malicia, piensen más jóvenes. Recordemos que no hay afección materna sino fetal. La Dra, va a preguntar con casos clínicos. Esta culiolada es de Elier! Stef =)