Enfermedad Celíaca y su Diagnóstico Diferencial

Historia Clinica Los especimenes de biopsia provienen de un paciente de 32 años a quien se le realizó endoscopia por probable malaabsorción. La mucosa duodenal tenía un aspecto aterciopelado.

Enteropatía por Sensibilidad al Gluten Enfermedad Celíaca Enfermedad inmune que produce malaabsorción Distribución mundial. Prevalencia 1% (EUA y Europa) Diabetes mellitus tipo 1 = 3 to 8%. Síndrome de Down = 5 to 12% Síndromes de Turner y Williams Deficiencia selectiva de IgA Enfermedades autoinmunes Predisposición genética. AHC I HLAB8 AHC II HLA DQ2 y DQ8 Factores ambientales Fracciones del gluten (gliadina y prolamina) Infección por adenovirus 12a

Enfermedad Celíaca Prueba Sensibilidad Especificidad Anti- Transglutaminase tisular (ttg) Anticuerpos antiendomisiales (EMA) Anticuerpos antigliadin (AGA) 77-100% 91-100% 86-100% 90-100% 57-100% 47-94%

Enfermedad Celíaca Manifestaciones Clínicas Clásicas Diarrea, pérdida de peso, crecimiento inadecuado, vómito, dolor y distensión abdominal, etc. Síntomas atípicos Predominio de síntomas extraintestinales. Dermatitis herpetiforme. Deficiencia de hierro, anemia Estatura corta, retraso en la pubertad Infertilidad, abortos recurrentes Osteoporosis, deficiencia de vitaminas Depresión, ansiedad, ataxia, migrañas, epilepsia. Enfermedades autoinmunes: tiroiditis.

Enfermedad Celíaca Manifestaciones Clínicas Enfermedad celíaca silenciosa Asintomática Detectada a través del tamizaje de individuos de alto riesgo. Serología +, atrofia de vellosidades + Enfermedad celíaca latente Asintomática Serología +, atrofia de vellosidades -

Enfermedad Celíaca Antes de 1990 Ausencia de atrofia de las vellosidades = ausencia de enfermedad celíaca. Después de 1990 Descripción de las formas silenciosas y latentes. Revisión de los criterios histológicos Inflamación mínima. Cambios arquitectónicos ausentes o mínimos. Descubrimiento de la transglutaminasa tisular (ttg)

Enfermedad Celíaca Alteraciones Histológicas Aplanamiento de las vellosidades. Aumento de linfocitos intraepiteliales. Hipertrofia de las criptas. Abundantes células inflamatorias (linfocitos y células plamáticas) en la lámina propia.

Enfermedad Celíaca La gravedad de las alteraciones histológicas se correlaciona con los síntomas? NO Mayor longitud del segmeto afectado = síntomas más severos. La enfermedad celiaca afecta al intestino delgado: duodeno y yeyuno proximal.

Clasificación de Marsh-Oberhuber Tipo #LIE / 100 cél. ep. Criptas Vellosidades Pre-infiltrativo Tipo 0 Infiltativo Tipe 1 Hiperplásico Tipo 2 Destructivo Tipo 3a Destructivo Tipe 3b Destructivo Tipe 3c Hipoplástico Tipe 4 Normal (menos de 40) Normales Normales Más de 40 Normales Normales Más de 40 Hipertróficas Normales Más de 40 Hipertróficas Atenuación leve Más de 40 Hipertróficas Atenuación moderada Más de 40 Hipertróficas Aplanamiento Más de 40 Atróficas Aplanamiento

Aumento de linfocitos intraepiteliales Límite superior normal : H/E: 20 por 100 células epiteliales. CD3: 25 por 100 células epiteliales. Aumento limítrofe: 25-29 / 100 Aumento definitivo: > 30 / 100 Punta de las vellosidades: evaluar 5 vellosidades, 20 enterocitos en los vértices delas vellosidades. Límite superior normal: 5/20 (H&E, CD3) Aumento: 6/20. Frecuencia de aumento de linfocitos intraepiteliales con arquitectura normal: 2.2%

Pacientes con Cambios Mínimos Seguimiento 6/14 patientes con LIE aumentados y arquitectura normal Anticuerpos antiendomisiales positives y/o anemia. 4/12 (33%) cambios mínimos mucosa plana 5/236 (2.1%) LIE aumentados / cambios arquitectónicos leves mucosa plana (seguimiento = 8 25 años) Mahadeva S, et al J Clin Pathol 2002;55:424-428. Wahab et al. Am J Gastroenterol 2001;96:1464-9 Lahdeaho MII. Gastroenterology 2005:41:44-48

Aumento de Linfocitos Intraepiteliales Gastroeteritis viral Giardiasis Sobrecrecimiento bacteriano / síndrome de asa ciega Infección por Helicobacter pylori (estómago) Esprue tropical Diarrea de Brainerd Enfermedad celíaca Enteropatía autoinmune Inmunodeficiencias Alergia a otras proteinas Antiinflamatorios no esteroideos Síndrome de colon / intestino irritable.

Recomendaciones para la toma de biopsias Por lo menos dos. Bulbo duodenal. Intestino delgado distal Segunda porción del duodeno Yeyuno proximal

Esprue Refractario Pobre o nula respuesta clínica a la dieta sin gluten. Excluir: Ingestión accidental de gluten. Otras causas de malaabsorción Insuficiencia pancreática Colitis colagenosa concomitante. Linfoma Enteropatía autoinmune del adulto.

Esprue Refractario Histopatología Semejante a la enf. celíaca no tratada con lesiones moderadas o graves Sospechar esprue refractario: Esprue colagenoso. Plasmocitosis basal. Adelgazamiento de la mucosa (atrofia).

Esprue Refractario

Sprue Refractario

Sprue Refractario Fenotipo de células T anómalo. Pérdida de CD3, CD8, o del receptor T. Rearreglos monoclonales del receptor T. Linfoma T in situ or críptico

Esprue Refractario CD3 CD4 CD8

Esprue Refractario Rearreglo de receptores T: proliferación T monoclonal confirma el dx de esprue refractario. Mal pronóstico: Alimentación parenteral. Esteroides de por vida

Enf. de Crohn Enteropatía autoinmune Enf. celíaca Inmunodeficiencia variable común

Vellosidades Atenuadas Enfermedad celíaca Enfermedad de Crohn Inmunodeficiencia variable común Enteropatía autoinmune Intolerancia a proteinas. Gastroenteritis eosinofílica Esprue tropical Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad con inclusiones en microvellosidades Quimioterapia / radiaciones Deficiencias nutricionales

Enteritis crónica con vellosidades atenuadas Enteropatía autoinmune Enfermedad de Crohn Epitelio superficial relativamente normal Cambios arquitectónicos en criptas. Criptitis neutrofílica Inflamación variada Apoptosis Criptitis neutrofílica Pérdida de células caliciformes, endócrinas Granulomas y de Paneth Enfermedad celíaca Inmunodeficiencia comun variable Aumento de linfocitos intraepiteliales Cambios arquitectónicos en las criptas Criptitis neutrofílica ausente Epitelio superficial relativamente normal Criptitis neutrofílica Apoptosis Agregados linfoides Disminuición de células plasmáticas Giardia y/ocmv

Enteropatía Autoinmune Niños > adultos Diarrea prolongada y malaabsorción Otras enfermedades autoinmunes en el paciente o en familiares Enterocolitis Anticuerpos anti-enterocito: 50% Enfermedad grave alimentación parenteral

Enteropatía Autoinmune Alteraciones Histológicas Aplanamiento de las vellosidades Aumento de células inflamatorias en la lámina propia: células plasmáticas y neutrófilos. LIE normales o aumentados Hiperplasia de las criptas frecuente. Ausencia de células caliciformes y de Paneth.

Enteropatía Autoinmune

Autoimmune Enteropathy

Enteropatía Autoinmune Recto

Enteropatía Autoinmune Estómago

Lesiones Producidad por Antiinflamatorios no Esteroideos Variables: Ulceras o erosiones en cualquier órgano gastrointestinal Enf. diafragmática del intestino delgado Colitis microscópica Inflamación inespecífica Aumento de células plasmáticas en LP LIE aumentados Criptitis neutrofílica