MetLife Salud En letra GRANDE y SIMPLE!
1 Qué es MetLife Salud? Es un Seguro de Salud que reembolsa los gastos médicos, hospitalarios y ambulatorios, de alto costo, incurridos por enfermedad o accidente. Este seguro opera tanto en Chile como en el extranjero, sin período de carencia, pero no cubre gastos asociados a enfermedades o accidentes preexistentes a la fecha de vigencia de la póliza, y otorga cobertura hasta los 99 años. Los seres queridos, protegelos en: PNTS Gastos médicos de alto costo.
2 Qué protección entrega este seguro? Protección Básica Reembolso de gastos médicos de alto costo: Reembolsa gastos médicos de alto costo, originados por enfermedad o accidente, ocurridos en Chile o en el extranjero. Estos gastos pueden ser hospitalarios o ambulatorios, y cubre tanto a personas afiliadas como no afiliadas a un sistema de salud previsional. Este seguro considera un Monto Máximo Reembolsable y un Deducible determinado, dependiendo del plan contratado y que está indicado en la póliza. Se entiende por gastos médicos de alto costo aquellos que superen el monto del deducible, y por deducible, el monto que siempre será de cargo del asegurado. Gastos incurridos en Chile: Los reembolsos de los gastos médicos, hospitalarios y ambulatorios, incurridos en Chile, se calcularán después de que haya operado el sistema de salud previsional y la cobertura será de hasta un 100% de la diferencia no cubierta dependiendo del plan que contrataste, de acuerdo al Monto Máximo Reembolsable y al Deducible, los que variarán a partir de los 70 años, tal como está estipulado en la póliza. En caso de tratarse de gastos médicos no cubiertos por el sistema de salud previsional o de no contar con él, la cobertura será de hasta un 50% de lo gastos no cubiertos, dependiendo del plan que contrataste, de acuerdo al Monto Máximo Reembolsable y el Deducible contratado.
Gastos incurridos en el extranjero: Los reembolsos de los gastos médicos, hospitalarios y ambulatorios, incurridos en el extranjero, se calcularán después de que haya operado el sistema de salud previsional y la cobertura será de hasta un 50% de la diferencia no cubierta dependiendo del plan contratado, de acuerdo al Monto Máximo Reembolsable y al Deducible, los que variarán a partir de los 70 años, tal como está estipulado en la póliza. En caso de tratarse de gastos médicos no cubiertos por el sistema de salud previsional o de no contar con él, la cobertura será de hasta un 25% de los gastos no cubiertos, dependiendo del plan contratado, de acuerdo al Monto Máximo Reembolsable y el Deducible contratado. Reembolso de gastos de farmacia: El reembolso de gastos de farmacia o prestación de medicamentos ambulatorios, sólo considera aquellos fármacos directamente relacionados y necesarios para el tratamiento de la enfermedad o accidente que originó el pago del seguro, que es cubierto por esta póliza y diagnosticada por el médico tratante. Si los gastos de farmacia se originan en Chile y son ambulatorios, la cobertura será de hasta un 50% siempre que estén cubiertos por el sistema de salud previsional. De lo contrario, la cobertura será de hasta un 25%. Si los gastos de farmacia se originan en el extranjero y son ambulatorios, la cobertura será de hasta un 25% siempre que los medicamentos estén cubiertos por el sistema de salud previsional. De lo contrario, la cobertura será de hasta un 12%.
Reembolso de gastos médicos provenientes de hospitalizaciones domiciliarias: Se considera como una ampliación de la cobertura de hospitalización, cuando ésta sea prescrita por el médico tratante y otorgada por una institución reconocida por los servicios de salud, debidamente calificada por la contraloría médica del sistema de salud previsional respectivo. Cubre hasta el 100% de los gastos incurridos por una hospitalización domiciliaria en los porcentajes de reembolsos considerados para la Protección Básica de MetLife Salud. Cuadro resumen de cobertura para la Protección Básica de MetLife Salud Cubiertos por sistema de salud previsional No cubiertos por sistema de salud previsional Gastos de Hospitalización y Ambulatorios generados en Chile Hasta un 100% Hasta un 50% Gastos de Hospitalización y Ambulatorios generados en el extranjero Hasta un 50% Hasta un 25% Gastos de Farmacias generados en Chile Hasta un 50% Hasta un 25% Gastos de Farmacias generados en el extranjero Hasta un 25% Hasta un 12% Estos porcentajes se aplicarán sobre las diferencias no cubiertas por el sistema de salud de acuerdo al Monto Máximo Reembolsable y Deducible contratado.
Otros Beneficios considerados dentro de la Protección Básica: Complicaciones del Embarazo No obstante este seguro no cubre los gastos propios del embarazo, sí reembolsa los gastos médicos hospitalarios generados a raíz de complicaciones del embarazo, siempre que la asegurada tenga al menos 12 meses de vigencia en la póliza. Esta cobertura sólo opera para el asegurado titular o su cónyuge o pareja, y no cubre a las hijas aseguradas en la póliza. Incorporación de Hijos En aquellas pólizas con más de 12 meses de vigencia, se podrá asegurar hijos que esten por nacer, debiendo solicitar su incorporación a la póliza a partir del séptimo mes de gestación. Los hijos contarán con la cobertura de esta póliza a partir del día de su nacimiento, aún existiendo enfermedades diagnosticadas con anterioridad al parto. En caso de no solicitar la incorporación a la póliza antes del nacimiento de hijos, se podrá solicitar a partir del día catorce desde su nacimiento, no existiendo cobertura para eventuales enfermedades diagnosticadas con anterioridad a su incorporación. Es importante considerar que la Compañía se reserva el derecho de aceptar o rechazar la solicitud de incorporación, previa evaluación. Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) En caso de Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), este seguro cubrirá los gastos médicos hospitalarios incurridos a consecuencia de esta condición, no obstante no cubrirá los gastos médicos ambulatorios.
Se debe recordar que: El Monto Máximo Reembolsable y el Deducible de la póliza son por evento, es decir se aplican a los gastos médicos hospitalarios o ambulatorios asociados a un mismo diagnóstico originado por enfermedad o accidente. El Monto Máximo Reembolsable y el Deducible por evento de la póliza, tendrán una duración de 3 años para aplicar a los gastos hospitalarios o ambulatorios generados por el mismo diagnóstico. Si después de cumplirse los 3 años, contados desde la fecha del primer reembolso asociado al diagnóstico (evento), sigue incurriéndose en gastos médicos a causa del mismo evento o diagnóstico, al inicio del 4 to año, se reinstalará el Monto Máximo Reembolsable y el Deducible contratados, para poder continuar con el reembolso de dichos gastos médicos hasta consumir el Monto Máximo Reembolsable o hasta completar los siguientes tres años, o lo que ocurra primero. Esta reinstalación del Monto Máximo Reembolsable y del Deducible operará una sola vez por cada evento.
3 Qué no cubre este seguro? MetLife Salud no cubre los gastos médicos que se originen a causa de: a) Enfermedades psicológicas y psiquiátricas. Asimismo, no estará cubierta aquella hospitalización para fines de reposo o psiquiátricos. b) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos. c) Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones. d) Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza. e) Tratamientos por: adicción a drogas o alcoholismo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida - SIDA-, lesión, enfermedad o tratamiento
causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares, sea que el asegurado haya estado enajenado mentalmente, en algún estado psicopático que altere la conciencia o en su sano juicio. f) Lesión o enfermedad causada por: i) Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros. ii) Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país. iii) Participación del asegurado en actos que podrían ser calificados como delitos por la ley.
iv) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose toda lesión o enfermedad ocurrida a causa o con ocasión de su estado de ebriedad o efectos de las drogas. v) Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear. g) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general. h) Cualquier tipo de órtesis. i) Medicamentos, remedios, drogas e insumos, con excepción de los prescritos bajo el Beneficio de Hospitalización establecido en el punto I. del Artículo 2º precedente. No se cubrirán recetas magistrales y remedios naturales.
j) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto preventivo, no inherente ni necesario para el diagnóstico de una incapacidad. k) La atención particular de enfermería fuera del hospital e intrahospitalaria. l) Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares. m) Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. n) Maternidad, exceptuándose los gastos médicos asociados a complicaciones del embarazo.
o) Enfermedades, padecimientos o malformaciones congénitas conocidas por el asegurado titular al momento de contratar esta póliza. p) Epidemias y Pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial competente, respectivamente. q) No serán consideradas como enfermedades o eventos con derecho a cobertura, para efectos de la presente póliza, la cirugía, tratamientos o gastos que se indican a continuación: i) La obesidad con un IMC inferior a 40. ii) La impotencia masculina. iii) Fertilidad e infertilidad. iv) Tallas bajas (cualquiera sea su origen), delgadez no patológica, gigantismo, ginecomastía, u otros similares.
v) Tratamientos anticonceptivos. vi) Cirugía de reducción o aumento mamario. vii) Adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de rueda, camas médicas, ventiladores mecánicos, etc. r) Tratamientos efectuados a través de medios de medicina alternativa, tales como: acupuntura, iriología, reflexología, quiropraxia, etc. s) Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las Condiciones Particulares de la Póliza, como asimismo, gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas tecnologías no reconocidas por el Sistema de Salud Previsional, los cuales serán cubiertos siempre que exista un pronunciamiento de la Compañía Aseguradora y de Fonasa en ese sentido. t) Criopreservación. Compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano. u) Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes.
4 Qué planes de MetLife Salud existen? MetLife Salud ofrece tres alternativas de planes, según el número de asegurados: Plan A: Titular solo. Plan B: Titular + 1 carga. Plan C: Titular + 2 cargas o más (sin máximo de cargas). El plan elegido está indicado en la póliza.
5 Hasta qué edad se cuenta con la cobertura de MetLife Salud? MetLife Salud protege hasta cumplir los 99 años de edad, a quien lo contrata, su pareja y dependiendo del plan. En caso que el plan incorpore hijos, ellos podrán contar con la protección de esta póliza hasta cumplir los 24 años de edad, fecha en la cual podrán optar a contratar su propia póliza de MetLife Salud, sin la exigencia de requisitos de asegurabilidad, hasta seis meses después de haber cumplido los 24 años.
6 Cómo cambia el plan después de los 70 años de edad? 1. Cuando el titular o alguno de los asegurados cumpla 70 años de edad, se mantendrá un único Monto Máximo Reembolsable de UF 5.000 por evento. Con lo anterior el valor de la prima también se reajustará, aumentando cada 5 años hasta cumplir los 99 años de edad, según se indica en la póliza. Por su parte, cuando el titular o alguno de los asegurados cumpla 70 años de edad, el deducible por evento aumentará de la siguiente manera en cada caso: Para aquellos asegurados que ingresaron a la póliza antes de cumplir 60 años de edad y que al inicio de la póliza tenían un deducible de UF 50, éste se modificará según se describe a continuación: Edad Nuevo Deducible por evento Al cumplir 70 años de edad hasta los 75 años. UF 50 Desde los 75 años y 1 día hasta los 80 años. Desde los 80 años y 1 día hasta los 85 años. Desde los 85 años y 1 día hasta los 90 años. Desde los 90 años y 1 día hasta los 99 años. UF 100
2. Para aquellos asegurados que ingresaron a la póliza antes de cumplir los 60 años de edad y que al inicio de la póliza tenían un deducible de UF 100, éste se modificará según se describe a continuación: Edad Al cumplir 70 años de edad hasta los 75 años. Desde los 75 años y 1 día hasta los 80 años. Desde los 80 años y 1 día hasta los 85 años. Desde los 85 años y 1 día hasta los 90 años. Desde los 90 años y 1 día hasta los 99 años. Nuevo Deducible por evento UF 100 3. Para aquellos asegurados que ingresaron a la póliza después de cumplir los 60 años de edad y que al inicio de la póliza tenían un deducible de UF 50, éste irá aumentando según se describe a continuación: Edad Al cumplir 70 años de edad hasta los 75 años. Desde los 75 años y 1 día hasta los 80 años. Desde los 80 años y 1 día hasta los 85 años. Desde los 85 años y 1 día hasta los 90 años. Desde los 90 años y 1 día hasta los 99 años. Nuevo Deducible por evento UF 100
4. Para aquellos asegurados que ingresaron a la póliza después de cumplir los 60 años de edad y que al inicio de la póliza tenían un deducible de UF 100, éste irá aumentando según se describe a continuación: Edad Al cumplir 70 años de edad hasta los 75 años. Desde los 75 años y 1 día hasta los 80 años. Desde los 80 años y 1 día hasta los 85 años. Desde los 85 años y 1 día hasta los 90 años. Desde los 90 años y 1 día hasta los 99 años. Nuevo Deducible por evento PNTS
7 Qué pasa si no se paga las primas? En caso de vivir situaciones que no permitan pagar la prima de la póliza, habrá un plazo de gracia de 30 días para regularizar la situación. En caso de no hacerlo, el contrato de seguro terminará anticipadamente. Durante el plazo de gracia, se sigue contando con la protección del seguro. PNTS
8 cuándo termina el seguro? La póliza tiene una vigencia de 1 año y se renueva de manera automática siempre que esté al día en el pago de las primas y hasta que todos los asegurados de la póliza tengan una edad menor a la edad máxima de cobertura. No obstante, el titular de la póliza podrá terminarla en cualquier momento, notificando por escrito a la Compañía. La póliza podrá ser terminada anticipadamente en las siguientes situaciones: NO pago de las primas por parte del asegurado a la fecha de su respectivo vencimiento. SI el asegurado omitiera o falseara información que altere el concepto del riesgo de la póliza. PNTS
9 Quién recibe el pago de este seguro? El pago de los reembolsos de gastos médicos de MetLife Salud, se realizará directamente al asegurado titular. PNTS
El presente documento sólo aplica para pólizas emitidas a partir del 28 de octubre de 2013 y constituye sólo un informativo que resume las condiciones que rigen este seguro. Para mayor información consulta las Condiciones Generales, depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros bajo el código POL 3 09 131.
www.metlife.cl 600 390 3000 Agustinas 640, Santiago. PEANUTS PNTS, INC. MetLife Chile Seguros de Vida S.A. F320813