Infecciones y embarazo Protocolo diagnóstico, datos ecográficos y manejo Juan Luis Delgado - Katy de Paco Bilbao 2014
Protocolo? No hay un protocolo específico
INSUFICIENTE? VIH VHC VHB LUES VHS TXP CMV HPV CHAGAS HTLV Enterovirus PV B19 VVZ Rubeola SGB Malaria Listeria
SCREENING en embarazo FRAME PS. CARLSTON SJ. J Fam Pract 1975 Patología buscada problema importante de salud pública (enfermedad prevalente) Historia natural conocida (detectable en etapa presintomática) Pruebas diagnósticas efectivas y eficaces (sensibilidad y especificidad aceptables) Tratamiento eficaz disponible Riesgo de daño potencial de la intervención, físico o psíquico, menor que el beneficio POCOS CASOS Amplio debate
Test previo BÁSICO
CASO CLÍNICO a) CMV b) Toxoplasma c) Nada
CASO CLÍNICO a) CMV b) Toxoplasma c) Nada
EN LA CONSULTA DIARIA
POSIBILIDADES MATERNO-FETAL Reflexión FETO-MATERNAL
ECO TORCH ECOGRAFÍA HALLAZGOS Rubeola Toxo CMV Varicela Placenta gruesa + + + + LA = = CIR + No + + Ascitis / Hidrops + + + + Ventriculomegalia / Hidrocefalia + + + Microcefalia + + + + Calcificaciones SNC + + + Patología cuerpo calloso + Patología fosa posterior + Lesiones destructivas /hemorrágicas + Alt sulcación / circunvoluciones + Cataratas / Microftalmia + Focos ecogénicos hepáticos + + + Hepatoesplenomegalia + + + + Cardiopatía fetal + Cardiomegalia + Defectos extremidades + Anemia fetal +
ECO TORCH ECOGRAFÍA Introducir serología TORCH en distintos protocolos
ECO TORCH ECOGRAFÍA Introducir serología TORCH en distintos protocolos
ECO TORCH ECOGRAFÍA Introducir serología TORCH en distintos protocolos
ECO TORCH Calcificaciones ECOGRAFÍA
ECO TORCH Calcificaciones ECOGRAFÍA
ECO TORCH Calcificaciones ECOGRAFÍA
ECO TORCH ECOGRAFÍA
ECO TORCH ECOGRAFÍA
ECO TORCH CMV ECOGRAFÍA SIMONAZZI G. Am J Obstet Gynecol 2010 PICONE O. Prenat Diagn 2010
ECO TORCH CMV ECOGRAFÍA
IMPORTANCIA 10-50% población infectada 15-45 años Embarazo: 75-90% seronegativas Afectación Toxo congénita: 1% EU vs 20% Brasil Infección congénita: Calcificaciones intracraneales Tétrada de Sabin Ventriculomegalia Lesiones SNC severas: convulsiones, parálisis cerebral Corioretinitis Muerte neonatal (excepcional) TOXOPLASMA Seroprevalencia Incidencia inf congénita 0.3/1000 RN Transmisión vertical Preconcep <12s 12-16s 17-23s >24s 0% 5% 15% 25% 60% 20% Riesgo fetal <16s 17-23s >24s 60% 25% 15% Sintomatología RN 15% 4% secuelas
DIAGNÓSTICO Serológico Seroconversión durante la gestación = Infección IgG (+) a las 2 semanas - durante 6-8 sem - Toda la vida IgM (+) a las 2 semanas ( 1 año o más) IgM (+) en 1ª muestra no precisa momento de infección, independiente del título de IgG (1-3% prob infección) Test avidez mejor correlación con momento de infección Grado Avidez IgG T infección Baja <20% <12 sem Intermedia 20-30% >12 sem Elevada >30% >20 sem Muy elevada >45% <40 sem No puede excluirse infección TOXOPLASMA Seroprevalencia Incidencia inf congénita 0.3/1000 RN Transmisión vertical Preconcep <12s 12-16s 17-23s >24s Riesgo fetal 0% 5% 15% 25% 60% 20% No usar IgA - No ventajas sobre IgM Real time PCR DNA Toxo en LA S: 92.2% E: 100% En LA más sensibilidad que en distintos fluídos del RN Esperar amnio >4 sem post-infección Nunca en < 18 sem <16s 17-23s >24s 60% 25% 15% Sintomatología RN 15% 4% secuelas
TRATAMIENTO SOSPECHA ESPIRAMICINA 1g/8h vo hasta amnio / parto CONFIRMACIÓN PIRIMETAMINA 50mg/24h vo + SULFADIACINA 3g/24h vo + AC FOLINICO 15 mg/día No 1 er TM ROVAMYCINE 2 comp/8h Ciclos alternos 3 sem PIR+SULF+FOL / ESP Hemograma quincenal DARAPRIM 2 comp/8h + SULFADIACINA EFG 2comp/8h + AC FOLINICO 15 mg/día TOXOPLASMA Seroprevalencia Incidencia inf congénita 0.3/1000 RN Transmisión vertical Preconcep <12s 12-16s 17-23s >24s Riesgo fetal <16s 17-23s >24s 0% 5% 15% 25% 60% 60% 25% 15% Sintomatología RN 20% 15% 4% secuelas
EVIDENCIAS TOXOPLASMA En gestantes sanas no debería ofertarse screening universal, solo en mujeres en riesgo de contraerlo [II-3E] Serología en centro de referencia ante sospecha, previo a cualquier intervención [II-2B] Repetir serología en 2-3 sem si sospecha infección aguda + ESPIRAMICINA [II-2B] Amnio para PCR-Toxo si: a) Diagnóstico de primoinfección materna b) Diagnóstico serológico de la madre no concluyente c) Hallazgos Eco [II-2B] Amnio >18 sem y siempre >4 sem tras primoinfección [II-2D] Siempre screening Toxo si Eco sugiere TORCH [II-2B] Si sospecha Toxo experto en Toxo [III-B] J Obstet Gynaecol Can 2013;35(1):78 79
EVIDENCIAS TOXOPLASMA Infección materna sin evidencia de infección fetal: ESPIRAMICINA [I-B] Si PCR(+) en LA: PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA + AC FOLÍNICO [I-B] NO TTO si infección previa por Toxo en inmunocompetente [I-E] Screening si: VIH+ y/o inmunodeprimidas (riesgo reactivación o encefalitis por Toxo) [I-A] Si primoinfección, esperar 6 meses para embarazo [III-B] Información profilaxis Toxo a todas las gestantes [III-C] Congenital toxoplasmosis Search date May 2010 Jeffrey Kravetz.................................................. ABSTRACT INTRODUCTION: Infection with Toxoplasma gondii is asymptomatic or mild in immunocompetent people and leads to lifelong immunity, but it can have serious consequences in pregnancy. About five per 1000 non-immune pregnant women may acquire toxoplasma infection, with a 10% to 100% risk of transmission to the baby. Risks of transmission to the baby are higher later in pregnancy, but risks of infection causing harm to the baby are greater earlier in pregnancy. METHODS AND OUTCOMES: We conducted a systematic review and aimed to answer the following clinical questions: What are the effects on mother and baby of treating toxoplasmosis during pregnancy? What are the effects of treating toxoplasmosis in neonates exposed to toxoplasmosis prenatally? We searched: Medline, Embase, The Cochrane Library, and other important databases up to May 2010 (Clinical Evidence reviews are updated periodically; please check our website for the most up-to-date version of this review). We included harms alerts from relevant organisations such as the US Food and Drug Administration (FDA) and the UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). RESULTS: We found seven systematic reviews, RCTs, or Infectious diseases J Obstet Gynaecol Can 2013;35(1):78 79
EVIDENCIAS TOXOPLASMA Infección materna sin evidencia de infección fetal: ESPIRAMICINA [I-B] Si PCR(+) en LA: PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA + AC FOLÍNICO [I-B] NO TTO si infección previa por Toxo en inmunocompetente [I-E] Screening si: VIH+ y/o inmunodeprimidas (riesgo reactivación o encefalitis por Toxo) [I-A] Si primoinfección, esperar 6 meses para embarazo [III-B] Información profilaxis Toxo a todas las gestantes [III-C].................................................. Important out- Incidence of fetal infection, Incidence of spontaneous abortion, Overt neonatal disease (neurological and visual impairment) comes Congenital toxoplasmosis Search date May 2010 Jeffrey Kravetz - GRADE Evaluation of interventions for Congenital toxoplasmosis. Infectious diseases Studies (Participants) Outcome Comparison Type of evidence Consistency What are the effects on mother and baby of treating toxoplasmosis during pregnancy? ABSTRACT INTRODUCTION: Infection with Toxoplasma at least gondii 9 is (at asymptomatic least Incidence or mild in immunocompetent of fetal Antiparasitic people and drugs leads to lifelong immunity, 2 2 1 1 0 Very low Quality points deducted for incomplete reporting of results and [3] [8] but it can have serious consequences in 1438) pregnancy. About five per 1000 infection non-immune pregnant versus women no may treatment acquire toxoplasma infection, with a 10% to 100% risk of transmission to the baby. Risks of transmission to the baby are higher later in pregnancy, but risks of infection for poor-quality studies. Consistency point deducted for conflict- causing harm to the baby are greater earlier in pregnancy. METHODS AND OUTCOMES: We conducted a systematic review and aimed to answer the following clinical questions: What are the effects on mother and baby of treating toxoplasmosis during pregnancy? What are ing results. Directness point deducted for differences in gesta- the effects of treating toxoplasmosis in neonates exposed to toxoplasmosis prenatally? We searched: Medline, Embase, The Cochrane Library, and other important databases up to May 2010 (Clinical Evidence reviews are updated periodically; please check our website for the most up-to-date version of this review). We included harms alerts from relevant organisations such as the US Food and Drug Administration (FDA) tion periods and the UK Medicines and Healthcare products We initially Regulatory allocate Agency 4 points (MHRA). to evidence RESULTS: from We found RCTs, seven and systematic 2 points reviews, to evidence RCTs, from or observational studies. To attain the final GRADE score for a given comparison, points are deducted or added from this initial score based on preset criteria relating to the categories of quality, directness, consistency, and effect size. Quality: based on issues affecting methodological J Obstet Gynaecol rigour (e.g., incomplete Can 2013;35(1):78 79 reporting of results, quasirandomisation, sparse data [<200 people in the analysis]). Consistency: based on similarity of results across studies. Directness: based on generalisability of population or outcomes. Effect size: based on magnitude of effect as measured by statistics such as relative risk, odds ratio, or hazard ratio. Quality Directness Effect size GRADE Comment
EVIDENCIAS TOXOPLASMA Prenatal Treatment for Serious Neurological Sequelae of Congenital Toxoplasmosis: An Observational Prospective Cohort Study Mario Cortina-Borja PLOS 2010 Infección materna sin evidencia de infección fetal: ESPIRAMICINA [I-B] Si PCR(+) en LA: PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA + AC FOLÍNICO [I-B] NO TTO si infección previa por Toxo en inmunocompetente [I-E] Screening si: VIH+ y/o inmunodeprimidas (riesgo reactivación o encefalitis por Toxo) [I-A] Si primoinfección, esperar 6 meses para embarazo [III-B] Información profilaxis Toxo a todas las gestantes [III-C] J Obstet Gynaecol Can 2013;35(1):78 79
EVIDENCIAS TOXOPLASMA Infección materna sin evidencia de infección fetal: ESPIRAMICINA [I-B] Si PCR(+) en LA: PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA + AC FOLÍNICO [I-B] NO TTO si infección previa por Toxo en inmunocompetente [I-E] Screening si: VIH+ y/o inmunodeprimidas (riesgo reactivación o encefalitis por Toxo) [I-A] Si primoinfección, esperar 6 meses para embarazo [III-B] Información profilaxis Toxo a todas las gestantes [III-C] Tocar tierra y lavarse manos Lavarse las manos tras cocinar Lavar fruta y verdura Precaución con la jardinería Consumir carne cocinada ( 66ºC o más) o congelada >24h ( -12ºC) Precaución con los gatos: cambio tierra por otra persona diariamente J Obstet Gynaecol Can 2013;35(1):78 79
TOXOPLASMA PROPUESTA Desaparición+ de+ la+ serología+ del+ Toxoplasma+ del+ protocolo+ analí5co+ de+ la+ gestante,+en+cualquier+trimestre+de+gestación. ALCANCE Serologías+IgG+Toxoplasma.+ En+los+3+últimos+años:+8.880+(2009)+ +9.400+(2010)+ +9.540+(2011)+determinaciones,+ solo+en+el+área+i. IMPACTO Coste+ de+ realización+ de+ una+ serología+ de+ Toxoplasma,+ es+ de+ 10 :+ 6 + de+ material+y+4 +de+recursos+humanos.+(orden'2671'(24'enero'2011)'de'la'consejería'de'economía'y'hacienda) Impacto+económico:+95.400,00),+en+el+Área+I+(9540+determinaciones),+y+de+ 212.500,00) + + (21.200+ determinaciones)+ en+ las+ 4+ Áreas+ de+ Salud+ que+ depende+ del+ HCUVA,+ (no+ incluídos+ costes+ de+ los+ test+ de+ avidez+ an5xtoxplasma,+ amniocentesis+derivadas,+pcr+en+líquido+amnió5co+y+sobrecoste+en+ecogra\as+realizadas+en+fetos+ que+con+una+probabilidad+al^sima,+no+van+a+tener+padecimiento+alguno). ++ Ahorro+cap+II:++++++++++++++++6+*+9.540+=++57.240+ + + 6+*+21.200+=+127.200+ ++ Coste/oportunidad=+ +4+*+9.540+=++38.160+ + + 4+*+21.200+=+84+800+
IMPORTANCIA Prácticamente erradicada 50% asintomática Infectividad [-7d +7-10d exantema] Reinfección excepcional riesgo anomalías fetales <5% Infección congénita (SRC): Tétrada de Gregg Cardiopatía: EP (A/V), EA (V), Ductus, CIV Oftalmopatía: catarata, retinopatía, glaucoma, microftalmia Sordera, normalmente bilateral (*) Microcefalia, con retraso mental Otros, más tardíos: autismo, DMID, panencefalitis... RUBEOLA Seroprevalencia Incidencia inf congénita Excepcional Transmisión vertical Preconcep <12s 12-16s 17-23s >36s Riesgo fetal <12s 12-16s 16-20s >20s 0% 90% 55% 25% 60% 90% 35% 5% 0% 95% 40%
IMPORTANCIA Prácticamente erradicada 50% asintomática Infectividad [-7d +7-10d exantema] Reinfección excepcional riesgo anomalías fetales <5% Infección congénita (SRC): Tétrada de Gregg Cardiopatía: EP (A/V), EA (V), Ductus, CIV Adolesc - Colectiv Oftalmopatía: catarata, retinopatía, glaucoma, microftalmia Colegios - Hospitales Sordera, normalmente bilateral (*) Microcefalia, con retraso mental Otros, más tardíos: autismo, Sc Prenatal DMID, - Vac panencefalitis postparto... Vacuna 1a-Pubertad 2 dosis RUBEOLA Seroprevalencia Incidencia inf congénita Excepcional Transmisión vertical Preconcep <12s 12-16s 17-23s >36s Riesgo fetal <12s 12-16s 16-20s >20s 0% 90% 55% 25% 60% 90% 35% 5% 0% 95% 40%
SCREENING Cribado sistemático 1 er TM - IgG Si IgG >10UI/mL nunca IgM Si IgM (+) en gestante asintomática, probable reacción cruzada Gestantes sernegativas o IgG <10UI/mL no repetir serología pero vacunar en puerperio hospitalario Si tras correcta vacunación IgG baja, hay protección frente a infección primaria. RUBEOLA Seroprevalencia Incidencia inf congénita Excepcional Transmisión vertical Preconcep <12s 12-16s 17-23s >36s Riesgo fetal <12s 12-16s 16-20s >20s 0% 90% 55% 25% 60% 90% 35% 5% 0% 95% 40%
SCREENING Cribado sistemático 1 er TM - IgG Si IgG >10UI/mL nunca IgM Si IgM (+) en gestante asintomática, probable reacción cruzada Gestantes sernegativas o IgG <10UI/mL no repetir serología pero vacunar en puerperio hospitalario Si tras correcta vacunación IgG baja, hay protección frente a infección primaria. Identificar madres seronegativas para vacunarlas después del embarazo. No está encaminado a identificar seroconversiones en el embarazo actual. RUBEOLA Seroprevalencia Incidencia inf congénita Excepcional Transmisión vertical Preconcep <12s 12-16s 17-23s >36s Riesgo fetal <12s 12-16s 16-20s >20s 0% 90% 55% 25% 60% 90% 35% 5% 0% 95% 40%
SCREENING Cribado sistemático 1 er TM - IgG Si IgG >10UI/mL nunca IgM Si IgM (+) en gestante asintomática, probable reacción cruzada Gestantes sernegativas o IgG <10UI/mL no repetir serología pero vacunar en puerperio hospitalario Si tras correcta vacunación IgG baja, hay protección frente a infección primaria. Identificar madres seronegativas para vacunarlas después del embarazo. No está encaminado a identificar seroconversiones en el embarazo actual. DIAGNÓSTICO MATERNO Clínico y serológico de confirmación Solicitar si enfermedad exantemática no vesicular IgG (+) a los 7-9 días - Toda la vida IgM (+) a los 3-6 días ( 8 semanas, o más tiempo tras vacunación) Test avidez en centros de referencia Avidez baja avidez alta en 2-3 meses RUBEOLA Seroprevalencia Incidencia inf congénita Excepcional Transmisión vertical Preconcep <12s 12-16s 17-23s >36s Riesgo fetal <12s 12-16s 16-20s >20s 0% 90% 55% 25% 60% 90% 35% 5% 0% 95% 40%
DIAGNÓSTICO FETAL Confirmación de rubeola materna en < 12 sem Mal pronóstico (no pruebas fetales) Amnio - PCR RNA viral en LA Primoinfección 12-20 sem Infección materna dudosa < 20 sem Reinfección materna documentada < 20 sem (buen pronóstico) Marcadores ecográficos S: 85% E: 100% Realizar >6-8 sem post infección Nunca <18 sem (mejor >22 sem) Si previa (-) y elevada sospecha, repetir en sem 22 Cordocentesis - IgM fetal Si PCR RNA (-) y alta sospecha Sensibilidad variable Nunca <22 sem Marcadores ecográficos UK 1976-78 966 rubeolas 54% IVE 4% Abortos 1% Feto + 0.5% RN + 1996-00 3 SRC /año 4 IVE MILLER, E. Communicable Diseases Report 1997 RUBEOLA Seroprevalencia Incidencia inf congénita Excepcional Transmisión vertical Preconcep <12s 12-16s 17-23s >36s Riesgo fetal <12s 12-16s 16-20s >20s 0% 90% 55% 25% 60% 90% 35% 5% 0% 95% 40%
VACUNACIÓN Triple vírica contraindicada en la gestación Esperar 1 mes tras vacunación para buscar gestación No casos de afectación congénita si administración accidental en 1 er TM (no contemplada IVE) Imprescindible administrar en puerperio (Hospital) y 2ª dosis en 1-2 meses No contraindicada lactancia materna Excepciones: Administración de gammaglubilina en 3 meses previos Vacunación a los 3 meses Transfusión materna Vacunación a los 5 meses si solo hematíes Vacunación a los 7 meses si plasma o plaquetas FUNDAMENTAL GARANTIZAR INMUNIDAD A RUBEOLA EN TODAS LAS MUJERES ANTES DE LA GESTACIÓN RUBEOLA Seroprevalencia Incidencia inf congénita Excepcional Transmisión vertical Preconcep <12s 12-16s 17-23s >36s Riesgo fetal <12s 12-16s 16-20s >20s 0% 90% 55% 25% 60% 90% 35% 5% 0% 95% 40%
IMPORTANCIA Estado de latencia celular tras primoinfección con capacidad de reactivación Incubación 3-12 sem Normalmente asintomática / cuadro pseudogripal Infección congénita más frecuente Inmune 40-80% GESTANTE Susceptible 20-60% CITOMEGALOVIRUS Seroprevalencia Incidencia inf congénita 0.6-0.7% RN Transmisión vertical Preconcep 1TM 2TM 3TM 8% 30% 45% 70% 60% 40% 0.5% RN CMV congénito <10% RN Síntomas Secuelas ADLER SP. Infect Dis Obstet Gynecol 2011 1-4% CMV en gestación 40-50% transmisión CMV al feto 33% RN Síntomas Secuelas Riesgo fetal <24s >24s Graves Posibles Sintomatología RN 10-15% 1/2 secuelas graves
IMPORTANCIA CITOMEGALOVIRUS Afectación del SRE y SNC Incremento de prematuridad Clínica Hepatoesplenomegalia: plaquetopenia, anemia, ictericia, Restricción de crecimiento Microcefalia, con convulsiones, hipotonía, corioretinitis, atrofia n óptico 50-60% secuelas graves Retraso psicomotor (45-90%) Déficit auditivo neurosensorial (30-65%) Déficit visual (15-30%) 85-90% de los RN son asintomáticos al nacimiento, pero el 10-15% pueden tener secuelas tardías Déficit auditivo (11-12%) Retraso psicomotor (6.5%) Seroprevalencia Incidencia inf congénita 0.6-0.7% RN Transmisión vertical Preconcep 1TM 2TM 3TM Riesgo fetal <24s >24s 8% 30% 45% 70% Graves Posibles Sintomatología RN 10-15% sintomáticos 1/2 secuelas graves 60% 40%
DIAGNÓSTICO MATERNO Table 1 Maternal symptoms reported at primary infection Maternal symptoms n % CITOMEGALOVIRUS Seroprevalencia 60% Incidencia inf congénita 0.6-0.7% RN Absent 188 79 Present 50 21 Fever 35 70 Rhinitis/pharyngitis 34 68 Flu-like syndrome (fever + rhinitis + myalgia) 25 50 Headache 21 42 Arthralgia/myalgia 14 28 Fatigue 5 10 Hepatitis 4 8 Guillain Barré syndrome 1 2 Ketoacidosis 1 2 Transmisión vertical Preconcep 1TM 2TM 3TM Riesgo fetal <24s >24s 8% 30% 45% 70% Graves Posibles Sintomatología RN 40% PICONE O. Prenatal Diagnosis 2013 10-15% sintomáticos 1/2 secuelas graves
DIAGNÓSTICO MATERNO CITOMEGALOVIRUS Table 2 Main characteristics of our cases Preconception Periconception First trimester Second trimester Third trimester Number of women = 238 34 78 72 39 15 Maternal age, mean (min; max) 32.6 (19.2; 41.5) 31.8 (21.1; 42.9) 31.7 (18.5; 42.1) 32.36 (21.5; 45) 31.1 (21; 38.6) Healthcare professional, n (%) 5 (14.7) 12 (15.4) 9 (12.5) 6 (15.4) 2 (13.3) Contact with child < 3 years, n (%) 21 (61.2) 65(83.3) 63 (87.5) 29 (74.3) 14 (93.3) Gestity, mean (min; max) 2 (1; 4) 2 (1; 5) 2 (1; 8) 2 (1; 8) 2 (1; 3) Parity, mean (min; max) 1 (0; 2) 1 (0; 4) 1 (0; 8) 1 (0; 4) 1 (0; 2) Infected fetuses or newborn 3 15 22 14 6 Materno fetal transmission rate (%) 8.8 19 30.6 34.1 40 CMV-related ultrasound abnormalities, n (%) 3 (100) 9 (60) 10 (45.5) 1 (7.1) 0 (0) Termination of pregnancy for CMV infection, n (%) 3 (100) 7 (46) 7 (70) 0 (0) 0 (0) Infected. Alive and well, n (%) 0 8 (54) 12 (54.5) 14 (100) 6 (100) Symptomatic at birth 0 0 3 0 0 CMV, cytomegalovirus. PICONE O. Prenatal Diagnosis 2013
CITOMEGALOVIRUS ADLER SP. Infect Dis Obstet Gynecol 2011
DIAGNÓSTICO MATERNO CITOMEGALOVIRUS SCREENING Seroprevalencia 60% NO INDICADO cribado sistemático en la gestación [B] No existe vacuna para las mujeres seronegativas. Mujeres seropositivas es difícil distinguir entre infección primaria o reactivación y el tiempo de la primoinfección. No hay evidencia que ningún tratamiento puede disminuir la TV o mitigar los efectos de la infección fetal. Tampoco de las medidas higiénicas de prevención. Cuando existe infección fetal no hay manera de diferenciar que fetos tendrán secuelas importantes y cuales no. Incidencia inf congénita 0.6-0.7% RN Transmisión vertical Preconcep 1TM 2TM 3TM Riesgo fetal <24s >24s 8% 30% 45% 70% Graves Posibles 40% Sintomatología RN PICONE O. Prenatal Diagnosis 2013 ADLER SP. Infect Dis Obstet Gynecol 2011 10-15% sintomáticos 1/2 secuelas graves
DIAGNÓSTICO MATERNO SCREENING NO INDICADO cribado sistemático en la gestación [B] SEROLOGÍA Indicaciones Dx serológico de infección Iª Clínica compatible con infección materna Eco compatible con infección fetal PN persistente y cariotipo normal (>16 s) Seroconversión durante gestación IgM (+) puede persistir > 12 meses Si IgM (+) sin clínica: Avidez IgG IgG (+) - IgM (-) ECO? ADN viral en sangre materna (Infecciones agudas) Dx serológico de infección IIª Infrecuente Eco (+) - IgG (+) - IgM (-) Grado Avidez IgG T infección Baja < 0.2 < 3 m Intermedia 0.2-0.8 Indeterm Elevada 0.8 > 3 m PICONE O. Prenatal Diagnosis 2013 ADLER SP. Infect Dis Obstet Gynecol 2011 CITOMEGALOVIRUS Seroprevalencia Incidencia inf congénita 0.6-0.7% RN Transmisión vertical Preconcep 1TM 2TM 3TM Riesgo fetal <24s >24s 8% 30% 45% 70% Graves Posibles Sintomatología RN 10-15% sintomáticos 1/2 secuelas graves 60% 40%
DIAGNÓSTICO FETAL Amnio - PCR DNA viral en LA De elección Indicaciones: - Sospecha serológica - Marcadores ecográficos (sea cual sea IgM) S: 90-95% E: 95-100% Realizar >6-8 sem post infección Siempre >21 sem DNA (-) Descarta casi la infección Seguir controlando DNA (+) Infección fetal No correlación carga viral con pronóstico CITOMEGALOVIRUS Seroprevalencia Incidencia inf congénita 0.6-0.7% RN Transmisión vertical Preconcep 1TM 2TM 3TM Riesgo fetal <24s >24s 8% 30% 45% 70% Graves Posibles 60% 40% PICONE O. Prenatal Diagnosis 2013 Sintomatología RN 10-15% sintomáticos 1/2 secuelas graves
CITOMEGALOVIRUS Seroprevalencia 60% Incidencia inf congénita 0.6-0.7% RN Eco c/2-3 sem RM Fetal 32 sem Transmisión vertical Preconcep 1TM 2TM 3TM Riesgo fetal <24s >24s 8% 30% 45% 70% Graves Posibles Sintomatología RN 40% 10-15% sintomáticos 1/2 secuelas graves
TRATAMIENTO? CITOMEGALOVIRUS Inmunoglobulina hiperinmune CMV 200 UI/kg peso materno
TRATAMIENTO? CITOMEGALOVIRUS Inmunoglobulina hiperinmune CMV 200 UI/kg peso materno NIGRO G. N Engl J Med 2005 181 seroconversiones CMV HIG 100 UI/K / mes hasta parto 37 casos - no amnio (<20 s / >6 s primoinfección o negativa pax) 47 controles - no amnio (negativa pax al tto) ADLER SP. Clin Infect Dis 2012 Grupo Estudios tratamiento no randomizados heterogéneo No randomización Controles históricos n pequeña No placebo 16% CMV congénito 40% CMV congénito Metaanálisis 3 estudios con CMV HIG 17.6 (95% CI, 7.9 43.3) On going 2016: A Randomized Trial to Prevent Congenital Cytomegalovirus Infection MFM Units Network USA NUESTRA OPCIÓN?
IMPORTANCIA ADN virus Herpeviridae Muy contagiosa - brotes finales de invierno y primavera Prevalencia más baja en extranjeros Incidencia en la gestación 2-3/1000 Período incubación: 2 sem 2 periodos de viremia: 1º 4-6 días contagio 2º 10-14 días contagio (2 d antes de exantema) Máxima contagiosidad desde 2ª viremia hasta fase costrosa (48 h pre-erupción hasta 7 días del inicio) Neumonía varicelosa 10-20% pacientes Mortalidad 3-14% RR: Tabaco / >100 vesículas / Inmunosupresión / 2º-3º TM Menos frecuente: hepatitis y encefalitis MANDELBROT L. Prenatal Diagnosis 2012 ENDERS G. Lancet 1994 VARICELA Seroprevalencia Incidencia inf congénita Excepcional Transmisión vertical Riesgo fetal <12s 12-20s 21-24s 24-28s 0.5-1% 1.5-2% <0.5% 0% >90% 8% < 24 sem
SCREENING VARICELA No soportado por la evidencia [B] DIAGNÓSTICO MATERNO Clínico y serológico de confirmación (solo en gestantes) IgM (+) a los 3-5 días del exantema ( 2-3 meses) IgG (+) a los 5 días - Toda la vida Opcionalmente, ADN viral mediante PCR base vesícula TRATAMIENTO PREVENCIÓN NEUMONÍA ACICLOVIR 800 mg/ día/ 5 días vo VALACICLOVIR 1 g/8 h /5 días vo Gestantes >20 sem Factores de riesgo (cualquier EG) Ingreso si lesiones muy extensas, rash hemorrágico, fiebre persistente, clínica respiratoria
SCREENING No soportado por la evidencia [B] DIAGNÓSTICO MATERNO Clínico y serológico de confirmación (solo en gestantes) IgM (+) a los 3-5 días del exantema ( 2-3 meses) IgG (+) a los 5 días - Toda la vida Opcionalmente, ADN viral mediante PCR base vesícula TRATAMIENTO PREVENCIÓN TRATAMIENTO NEUMONÍA ACICLOVIR Gestantes >20 sem 800 10-15 mg/ mg/ día/ kg/ 58 días h/ 5-10 vo días Factores vo de riesgo (cualquier EG) VALACICLOVIR Ingreso si lesiones muy extensas, Ingreso hospitalario + aislamiento 1 g/8 h /5 días vo rash hemorrágico, fiebre Si complicaciones respiratorias: UCI persistente, clínica respiratoria VARICELA Seroprevalencia Incidencia inf congénita Excepcional Serología VVZ (<10 d) Transmisión vertical 8% < 24 sem VariZig 125 UI/10 kg im (max 625 UI) <10 días postexposición severidad síntomas Riesgo IG no específica fetal iv 400 mg/kg <12s kg 0.5-1% 12-20s 21-24s 24-28s 1.5-2% <0.5% 0% >90% PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN VariZIG for prophylaxis after exposure to varicella. Med Lett Drugs Ther 2006
INFECCIÓN FETAL SÍNDROME DE VARICELA CONGÉNITA Lesiones cicatriciales cutáneas Reducción de extremidades Patología ocular: microftalmia, corioretinitis, catarata Anomalías de esfínteres urinarios e intestinales VARICELA Infección por varicela No influye la toma de antivirales DIAGNÓSTICO FETAL Amnio - PCR ADN viral en LA S: 90% E: 100% Realizar >5-6 sem post infección Nunca <18 sem CONTRAINDICADA SI LESIONES CUTÁNEAS!!! ADN viral (+) en sangre materna varias semanas (confirmar negativización antes de amnio) Si Eco normal, repetir amnio para confirmar resultado Indicaciones: Varicela materna 24 sem Varicela materna 24-28 sem individualizar cada caso Eco (-) PCR (-) BAJO RIESGO SVC Eco (-) PCR (+) Riesgo potencial Eco 22-24 s (-) BAJO RIESGO SVC
Figure 3 Ultrasound image in the mid-sagittal plane of the fetal face in a case ofopenspinabifidademonstratingcompressionofthefourth ventricle with no visible translucency. B, brain stem; M, midbrain; MO, medulla oblongata; T, thalamus. B B B Figure 4 Ultrasound images in the mid-sagittal plane of the fetal faces of the threeadditionalcasesofspinabifida.thearrowspointtothe brain stem with absence of the fourth ventricle (compare with the normal case in Figure 1). RESULTS DISCUSSION In the normal fetuses the median CRL was 65 (range, 45 84) mm and the median gestation was 12 (range, 11 13) weeks. Both operators easily identified the fourth ventricle in all cases. The anteroposterior diameter of the fourth ventricle increased linearly with gestation from a median of 1.5 mm at a CRL of 45 mm to 2.5 mm at 84 mm (r = 0.736, P < 0.0001; Figure 2). In the four cases of spina bifida the CRL at 11 13 weeks was 53 mm, 55 mm, 60 mm and 76 mm, respectively. There was agreement by both operators that, in the midsagittal view of the fetal face, the fourth cerebral ventricle was not visible in any of the cases (Figures 3 and 4). The diagnosis of open sacral spina bifida was made in the second trimester and in all cases the lemon and banana signs were present. The findings of this study demonstrate that at 11 13 weeks gestation the fourth cerebral ventricle is easily recognizable as an intracranial translucency in the standard mid-sagittal view of the face used routinely in screening for chromosomal abnormalities. The data also suggest that at least in some cases of open spina bifida the fourth ventricle is not visible. In almost all cases of open spina bifida there is an associated Arnold Chiari malformation, which is thought to be a consequence of the leakage of cerebrospinal fluid into the amniotic cavity and hypotension in the subarachnoid spaces leading to caudal displacement of the brain and obstructive hydrocephalus 8,9.Inthesecondtrimester of pregnancy the manifestations of the Arnold Chiari malformation are the lemon and banana signs 3.Our Copyright 2009 ISUOG. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 249 252.