II CURSO DE INFECCIONES NEONATALES. Conociendo un re-emergente Toxoplasmosis congénita. (Toxoplasma gondii)

Transcripción

1 II CURSO DE INFECCIONES NEONATALES Conociendo un re-emergente Toxoplasmosis congénita (Toxoplasma gondii) Dr. Renzo Tassara Oliveri Profesor Asociado de Pediatría, Ms Sc Departamento de Pediatría Occidente Hospital San Juan de Dios Facultad de Medicina - Universidad de Chile rtassara@med.uchile.cl

2 Declaro que el suscrito, no tiene conflictos de interés ni con el tema, ni con la presentación Dr. Renzo Tassara Oliveri Profesor Asociado de Pediatría, Ms Sc Departamento de Pediatría Occidente Hospital San Juan de Dios Facultad de Medicina - Universidad de Chile

3 Toxoplasmosis Protozoo coccidio Intracelular obligado Zoonosis Parásito de > frecuencia mundial (1/3 Humanidad: 30-80%) Ciclo biológico complejo Exitoso parásito intracelular: -Infección crónica - latente por vida (humano)

4 Toxoplasmosis: Ciclo Zoitos Pseudoquistes Zoitos Zoitos Quistes tisulares Zoitos Zoitos Hombre y animales ESPOROGONIA Ooquistes maduros Ooquistes inmaduros AMBIENTE Interior del enterocito de Gato Merozoito Quistes tisulares Zoitos Cigoto GAMOGONIA Merozoito Merogonia Merozoito GAMETOGONIA

5 Poner Ciclo del CDC

6 TOXOPLASMOSIS Gato (Félidos: hospedero definitivo): Infección en intestino (reprodución sexuada) Humano, mamíferos y aves: Infección en tejidos Tejidos preferentes: - Músculo - SNC - SRE (reproducción asexuada) pero... afecta todas las células nucleadas

7 Toxoplasmosis Variadas formas de transmisión: Fecalismo felino* Carnivorismo (bovinos, ovinos, porcinos, etc.)* Vertical* Trasplantes / Transfusiones??

8 Toxoplasmosis Poco agresivo: *60-80 % >60 años: son crónicos asintomáticos Importancia Médica actual: Infección embarazada (Vertical) Inmunocomprometido: SIDA; Trasplantes (TOS TPH) Compromiso ocular Mayoritariamente vertical?

9 Toxoplasmosis Gatos: se infecta por carne u ooquistes: incubación 3-20 días. Eliminación ooquistes por días (millones / deyección) Maduran en 1-21 días Supervivencia: En tierra húmeda: > 12 meses En agua: 2 años Reinfecciones leves No sobreestimar gravedad de tener gatos (Francia: tener gato no fue factor de riesgo en embarazadas que se infectaron) No hay que eliminar a los gatos

10 Toxoplasmosis en embarazo: Leyes clásicas Por primoinfección materna? No repite en futuros embarazos? Daño importante solo x transmisión temprana? Embarazada asintomática/oligosintomática Parasitemia transitoria: Placentitis Feto Fetopatía, no embriopatía (sin malformaciones)

11 Toxoplasmosis en embarazo 1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre Daño / Manifestaciones Transmisibilidad Transmisibilidad <15% 15-60% 60-80% Embarazo

12 Toxoplasmosis Congénita Parasitology (2011), 138, linajes clonales: I, II y III (>95%) - I y II: predominio en infecciones congénitas - II: responsable del 80% de infecciones congénitas - III: predominio en reactivaciones de SIDA Varios linajes clonales atípicos o exóticos (<5%) -Factores de virulencia -Respuesta inmune específica del hospedero -Evolución en el tiempo

13 Toxoplasmosis congénita Dogmas pero.. Transmisión madre-feto: 4 posibilidades Primo-infección materna en el embarazo***** Infectada crónica con VIH Infectada crónica c/tto inmunosupresor (corticoides) Infectada pre-embarazo, con parasitemias tardías Posibilidad de repetición: por genotipos exóticos Gran daño x infec en 3º trimestre: genotipos exóticos Lindsey DS and DubeyJP. Parasitology (2011), 138,

14 Toxoplasmosis en embarazo Lancet 1999;353: Parasitología 2008;50:37-43 Toxo congénita: varía país a país 0,2 a 5/1000? (U.S.A.: 0,2/1000; Chile: 50 o >, RN infectados /año? ) Depende del % de mujeres fértiles seronegativas U.S.A % mujeres fértiles seronegativas (11-28% son +) Tendencia a seropositividad mujeres en el mundo (> Riesgo creciente: ojo con hábitos alimenticios) No hay control reglado en el embarazo

15 Toxoplasmosis Remington JS; Klein JO eds. Philadelphia:WB Saunders, 2001: Patogenia: Parasitemia: reproducción intracelular Respuesta Th1 fuerte y persistente TNF, IL 12, Interferón gama Macrófago activado Fagocita zoitos ( Caballo de Troya ) Producción de IgM, IgG, IgA e IgE Cascada: citolisis, inflamación, fibrosis, calcificación. (Daño se hace evidente en SNC y Retina)

16 Toxoplasmosis Congénita Infección fetal: Sindrome de TORCH Posibilidades del RN infectado: RN infectados, asintomáticos son MUY frecuentes**** - Nacer sano: seguir sano o secuelas posteriores (SNC - Ojos) Nacer con cuadro agudo activo (Hepatitis, Encefalitis, Neumonitis, etc) Nacer en etapa de secuelas (SNC-Ojos) Manifestaciones tardías (años o décadas) - Epilepsia: Habitualmente en la primera década de la vida - Retinopatía: reactivación y progresión ceguera - Daño neurológico: muy variables en severidad: leves a graves

17 Toxoplasmosis Congénita Manifestaciones posibles al nacer: Micro / Macrocefalia (Hidrocef.)* Calcificaciones cerebrales * Corioretinitis * Hépatomegalia (GOT, GPT, Bili: alt.) Esplenomegalia Alt. del hemograma (3 series) Púrpura PreT y/o PEG Encefalitis Otras

18 Toxoplasmosis congénita

19 Toxoplasmosis congénita Compromiso ocular: Relevante, habitualmente presente. Uni o bilateral (asimétrico) Necrosis retina en focos Predominio polo posterior/mácula. Tb. periféricas Gran componente inflamatorio Reactivaciones en el tiempo (evolución impredecible) Daño y secuelas progresivas

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23 Toxoplasmosis Ocular 1º causa de Uveitis del adulto (20-30% del total) Toxo ocular del adulto: >>> 2/3 es congénita 80% reactivaciones a 5 años 25% con ceguera legal Reactivaciones autolimitadas Tratamiento modifica evolución?

24 Estudio Europeo en 13 Centros Acta Paediatr, 2005 Dec; 94(12): Serología mensual a trimestral 255 RN tratados por seroconversión materna Lesiones SNC Bajan en 72 %!!!! Tratamiento después de las 4 sem: No hay efecto No hay claridad si tto. baja lesiones oculares No hay diferencia entre Espiramicina y Pirim/Sulfa A > edad gestacional de infección: < lesiones SNC

25 Screening materno?

26 SYROCOTS Systematic Review on CongenitalToxoplasmosis: Meta-analysis Lancet 2007; vol369 (jan13): A 3 décadas de screening prenatal: -26 cohortes y 1438 embarazadas tratadas: manifest < 1 año Muchas dudas de efectividad del tto. Prenatal Débil evidencia tto 3 sem / 8 o + sem: mejor en infec RN 550 RN infec: No eviden. signif. que tto prenatal: daño A > edad gestacional de Infec: >>> Transmisión <<< daño SNC Se requieren grandes estudios randomizados

27 SYROCOTS Systematic Review on CongenitalToxoplasmosis: Meta-analysis Lancet 2007; vol369 (jan13): A >> edad gest. Infec madre: << Lesiones en SNC del RN

28 Guía de la Soc Esp Infec Pediat An Pediatr (Barc). 2013; 79(2): 116.e1-116.e16 Seguimiento serológico de embarazadas Diag: Seroconver. Ig G / Ig M (+) / Avidez (Ig G) baja Tratamiento: Espiramicina inmediata Infección feto?: PCR en L.A. Desde 18º sem y c/4 de infec Si Infec. fetal (+): Pirimetamina + Sulfa + Ac. Folínico Mayoría nace asintomático Hasta 80%: tiene secuelas posteriores: SNC y Ojos (en la infancia o adolescencia o > edad)

29 Guía de la Soc Esp Infec Pediat An Pediatr (Barc). 2013;79(2):116.e1-116.e16 RN, confirmación: Ig M (+) Ig G muy elevada, o > a la materna Curva Ig G: ascenso, o persistente > 1 año PCR (+): Valor (-) no descarta. Tratamiento del RN: Pirimetamina + Sulfa + Ac Folínico Corticoides?: Con encefalitis o corioretinitis activa

30 Tto. Embarazada con Toxoplasmosis An Pediatr (Barc). 2013;79(2):116.e1-116.e16

31 Toxoplasmosis Congénita Estudio del RN sospechoso (Cuadro o Madre c/toxo): Serología (IgG e IgM - Ig A) a madre y RN Curva serológica; ig G Avidéz (diferencia: Infec < o > 4 m) PCR RN (Sangre, LCR, orina), placenta?? Fondo de Ojos Imagenología SNC: Eco, RNM Hemograma Pruebas hepáticas

32 Toxoplasmosis Recién nacido infectado: Tratamiento: Pirimetamina + Sulfa + Ac. Folínico Corticoides (si hay corioretinitis activa o encefalitis) Hemograma cada 7 días durante tratamiento Diferentes esquemas de tratamiento (> consenso: 1 año) Alternativas en alergia a Sulfa: Clinda 300 c/8 hs, Azitro 500 c/24 hr. Atovaquone

33 Tto. Toxoplasmosis congénita An Pediatr (Barc). 2013;79(2):116.e1-116.e16

34 Toxoplasmosis Congénita Screening durante embarazo: Útil? En Chile? Es Norma en algunos países (Europa): aun discutido. Requeriría numerosos exámenes (RIFI / ELISA/otros) Inicial, en toda embarazada (Descartar infección crónica) Repetir en seropositivas (descartar infección reciente) Seguimiento mensual - bi- tri? a seronegativas (IgG - Ig M) Estudio y seguimiento del Feto y RN de madres infectadas Utilidad: Falta evidencia significativa Interrupción?? (Europa)

35 Retinopatía Toxo de Diag. tardío Faltan consensos: Cicatriz retina periférica, inactiva: Control? Tto? Cicatriz mácula o perimácula: Tto? Cuántos meses: 3-12? Reactivación: Tratamiento 6-12 meses Reactivaciones frecuentes: Profilaxis trisemanal Tm/Smx? Seguimiento Oftalmológico con Fondo de Ojos***** -Cada 3 meses: RN, hasta los 18 meses -Cada 4-6 meses: hasta aprox. 4 años -Cada 6-12 meses hasta adolescencia. Anual o SOS x vida,

36 Profilaxis Toxoplasmosis en embarazo Educación de las embarazadas **** -Precoz: higiene de alimentos y Cocción carnes -Lavado vegetales/manos -Precaución con gatos y tierra (lavado manos) Cochrane Library 2013, Issue 2: 1-25: Utilidad No es concluyente : faltan estudios randomizados Screening serológico del embarazo? Costoso, problemas prácticos, rendimiento?

37 Toxoplasmosis: algunas complejidades Zoonosis (ubicuo) Embarazada infectada por Quiste tisular o Ooquiste: Embarazadas asintomática (excepciones) Diagnóstico complejo: embarazo y RN. Exámenes: rendimiento variable y difícil interpretación Tto. embarazada, no asegura prevenir daño Mayoría de RN: Diagnóstico tardío (x daño visual) TTO postparto: no erradica, ni asegura prevenir daño Evolución de lesiones oculares: Impredecible

38 Fin, Gracias