La ventana farmacoterapéutica UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla Servicios de Farmacia Distritos Sanitarios Aljarafe, Sevilla, Sevilla Norte, Sevilla Sur Nº 17, Enero 2015 INDICE SINTÉTICO DE CALIDAD (ISC) INDICE SINTÉTICO DE CONSUMO (ISCo) ATENCIÓN PRIMARIA 2015 Objetivos de Uso Racional del Medicamento. Contrato Programa 2015 Dedicamos este número de La Ventana Farmacoterapéutica a recoger los cambios en los indicadores de Farmacia en el Contrato Programa de 2015. Las principales novedades son: La división del Índice Sintético de Calidad y Consumo en dos índices: Índice Sintético de Calidad (ISC) e Índice Sintético de Consumo (ISCo). Estos indicadores se calcularán sobre las recetas prescritas por los médicos de Atención Primaria. Inclusión de nuevos grupos terapéuticos y principios activos: antipsicóticos, opioides, AINEs, antihistamínicos y pregabalina. Ello permite monitorizar el 70% de la prestación farmacéutica. Modificación de la construcción del indicador de selección de fármacos para la prevención de fracturas, excluyendo los suplementos calcio y vitamina D. Modificación en la construcción de las tasas de consumo de tiras de glucemia y absorbentes de incontinencia urinaria: se medirán en unidades (en lugar de envases) y se expresarán por día (en lugar de por mes). Nuevo ajuste de las tarjetas sanitarias (TAFEs) incluidas en los denominadores de las tasas de consumo en función de la edad, sexo y tipo de aportación en farmacia (códigos TSI). Nuevos valores objetivo óptimo y mínimo para algunos de los indicadores: Selección de hipolipemiantes, de losartán y de antidepresivos. Los valores objetivo de todas las tasas se ven modificados según el nuevo ajuste de las TAFE. Los objetivos óptimo y mínimo del ISC y del ISCo se fijan en 10 y 5 respectivamente. Revisión de pacientes Se contempla la revisión de Pacientes con Potenciales Problemas de Prescripción (RP4) que sean notificados. El número de pacientes con RP4 se deberá reducir como mínimo un 40% y como óptimo, un 60%. ISSN: 2174-3223 Nª Depósito legal: SE 4219-2011
DDD: Dosis diarias definidas; UD: Unidad de dosificación; TAFE: tarjetas ajustadas por farmacia y edad
CONSTRUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LOS INDICADORES SOBRE MEDICAMENTOS IBP Antidiabé ticos DDD omeprazol / DDD (omeprazol,pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol) Suma de DDD de todos los IBP, ajustadas por edad, sexo y tipo de aportación Selección primer escalón: DDD metformina / DDD ADOS* Selección segundo escalón: DDD (gliclazida, glipizida, glimepiride) / DDD ADOS* (*metformina, glipizida, glimepirida, glibenclamida, gliclazida, clorpromazina, gliquidona, glisentida, acarbosa, miglitol, repaglinida, nateglinida, goma guar, pioglitazona, exenatida, sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, liraglutida, lisixenatida, dapaglifozina. Asociaciones) Selección insulinas: DDD (NPH, lispro protamina, soluble neutra humana/nph, lispro/lispro protamina, asparta/asparta protamina) / DDD (NPH, lispro protamina, soluble neutra humana/nph, lispro/ lispro protamina, asparta/asparta protamina, glargina, detemir) Los IBP deben reservarse para situaciones donde esté claramente establecido el balance beneficio/riesgo (ERGE, úlcera, dispepsia, profilaxis de sangrado por AINEs en pacientes de riesgo, etc). Deben ser empleados a la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. No se recomienda instaurar tratamientos indefinidos ni usarlos para tratar síntomas menores, en gastroprotección inespecífica o por uso de AINEs en pacientes sin factores de riesgo de sangrado. Retirada: Si se detecta ausencia de indicación clínica o aparición de efectos adversos o interacciones, plantear pautas de retirada gradual. Todos los IBP tienen una eficacia y seguridad similar. En función de criterios de eficiencia, omeprazol es el IBP de elección. Metformina es el único fármaco que ha demostrado reducir complicaciones macrovasculares y mortalidad. No presenta riesgo de hipoglucemias y no origina ganancia de peso. Las sulfonilureas son fármacos de gran eficacia, generalmente bien tolerados, seguros y con gran experiencia clínica. Junto a metformina son los únicos antidiabéticos que han demostrado disminuir las complicaciones de la enfermedad. No todas las sulfonilureas son iguales. El aumento de peso y las hipoglucemias pueden ser gestionadas haciendo una selección adecuada de pacientes y sulfonilureas. Gliclazida, glipizida y glimepirida presentan menor riesgo de hipoglucemias. Los demás antidiabéticos (meglitinidas, pioglitazona, incretín miméticos) no son tan eficaces como metformina o sulfonilureas en el control glucémico y no han demostrado reducir la morbimortalidad y tampoco están exentos de importantes efectos indeseables. Los inhibidores de la DPP-4 (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) y los análogos GLP1 (liraglutida y exenatida) no han demostrado disminuir mortalidad. Su seguridad no está bien definida. Nuevos estudios muestran efectos adversos a nivel cardiovascular. Podrían ser una alternativa en pacientes obesos. Pioglitazona podría ser una alternativa a metformina, sulfonilureas e inhibidores DPP-4, dados los importantes problemas de seguridad: insuficiencia cardiaca, riesgo de fractura, etc. Dapaglifozina no ha mostrado reducir la morbimortalidad. Su actividad depende de la función renal, no siendo eficaz en pacientes con función renal alterada. Su lugar en terapéutica es limitado dada su escasa experiencia de uso y sus efectos adversos (infecciones genitourinarias, poliuria, depleción del volumen, hipotensión y mareos, aumento del LDLc y de la creatinina sérica). La insulina humana es el tratamiento de elección en DM2 en base a los datos de eficacia, coste y al hecho de que no presenta más episodios hipoglucemiantes que las sulfonilureas. Los análogos de insulina son la alternativa de segunda línea. No han mostrado beneficios sobre la NPH Se recomienda iniciar insulinoterapia con insulina NPH. Los análogos de acción lenta se reservarán para pacientes con hipoglucemias sintomáticas recurrentes nocturnas que interfieran significativamente en su actividad normal
CONSTRUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LOS INDICADORES SOBRE MEDICAMENTOS Hipolipemi antes Antihipert ensiv os del eje reninaangiotens ina Fárm acos para la prevenci ón de fracturas DDD simvastatina / DDD (simvastatina, lovastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina (10,20,40 mg), atorvastatina/amlodipino, rosuvastatina, pitavastatina, gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato, colestiramina, colestipol, dietilaminodextrano, sulodexida, ésteres de omega 3, ezetimiba) Suma de DDD de todos los hipolipemiantes, ajustadas por edad, sexo y tipo de aportación DDD IECA solos o asociados a hidroclorotiazida / DDD (IECA, ARA II, aliskireno y asociaciones) DDD losartán / DDD ARA II DDD alendronato (monofármaco) / DDD (bifosfonatos (alendrónico, risedrónico, ibandrónico ), alendrónico/colecalciferol, ranelato estroncio, raloxifeno, bazedoxifeno, calcitonina, elcalcitonina, denosumab, teriparatida, hormona paratifoidea) Las estatinas son los hipolipemiantes de elección. Ezetimiba y ácidos omega-3 no han demostrado mejoras en morbimortalidad cardiovascular (CV). Los fibratos sólo están indicados en hipercolesterolemia que curse con hipertrigliceridemia. Las estatinas están indicadas en prevención secundaria porque reducen la mortalidad y los eventos CV. Su beneficio en prevención primaria es proporcional al riesgo CV del paciente. El tratamiento sólo debe instaurarse previo cálculo del riesgo y si éste es elevado. Simvastatina de 20-40 mg es la estatina de elección, independientemente de los niveles de LDL-colesterol de partida. Retirada. No está claro el papel de las estatinas en prevención primaria en personas mayores con colesterol elevado. En estas personas, las estatinas se asocian con mayor riesgo de efectos adversos (miopatía, elevación transaminasas, diabetes y deterioro cognitivo). Se recomienda su retirada en mayores de 75 años en prevención primaria. En este indicador se excluye en el denominador el uso de atorvastatina 80 mg por su indicación en pacientes con síndrome coronario agudo. Los IECA son la elección en todas las indicaciones en las que se requiere un fármaco que actúe sobre el eje renina angiotensina: hipertensión, cardiopatía isquémica estable, diabetes, postinfarto, insuficiencia cardiaca y nefropatía. Los IECAS han demostrado reducir mortalidad en pacientes hipertensos y en diabéticos con hipertensión. Los ARA II no han demostrado mayor eficacia ni seguridad que IECA. Al contrario, los ARA II, no reducen la mortalidad en pacientes hipertensos ni en diabéticos hipertensos. Aliskireno sólo tiene aprobada indicación en HTA. No ha demostrado eficacia en prevención de eventos ni seguridad a largo plazo. La asociación de IECA o ARA II con aliskireno no se recomienda debido al riesgo de deterioro de la función renal, hiperpotasemia e hipotensión. En caso de intolerancia a IECA, losartán es de elección por ser el que presenta más indicaciones aprobadas y ser más eficiente. La prevención primaria de las fracturas debe encaminarse prioritariamente a la instauración de medidas no farmacológicas y aporte de suplementos de calcio y vitamina D cuando no estén asegurados en la dieta. El beneficio de los medicamentos en prevención primaria es proporcional al riesgo de fracturas. Sólo deben prescribirse tras cálculo del riesgo de fractura y si éste es elevado. En prevención secundaria está indicado el abordaje farmacológico, los bifosfonatos son los fármacos de elección. Alendronato semanal se considera de elección por criterios de experiencia, información y eficiencia. Denosumab tiene una eficacia muy modesta en la prevención de fracturas y presenta efectos adversos importantes: dolor de espalda, muscular o esquelético e infecciones graves (incluyendo endocarditis) por sus efectos inmunosupresores. Ranelato de estroncio, con una eficacia modesta, presenta efectos adversos graves: trastornos neuropsiquiátricos, cardiovasculares (trombosis venosa y embolia pulmonar, infarto de miocardio y muerte cardiovascular) y reacciones de hipersensibilidad. Retirada: En caso de indicación no justificada se recomienda la retirada.
CONSTRUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LOS INDICADORES SOBRE MEDICAMENTOS AI- NEs Antihistamínicos sistémicos Pregabali na Antipsicó ticos DDD (ibuprofeno, naproxeno) / DDD AINEs (incluido COXIB y SISADOA) DDD (loratadina, cetirizina) / DDD (bilastina, ebastina, rupatadina, loratadina, desloratadina, mizolastina, fexofenadina, cetirizina, levocetirizina) DDD de pregabalina, ajustadas por edad, sexo y tipo de aportación Suma de DDD de antipsicóticos típicos y atípicos, ajustadas por edad, sexo y tipo de aportación Los AINEs deben ser utilizados a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible para reducir el riesgo de la toxicidad gastrointestinal, cardiovascular y renal. No se recomienda prescribir AINEs a pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca o cirrosis. Ibuprofeno es de elección por su mejor perfil de seguridad. Naproxeno es la alternativa en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Diclofenaco presenta un alto riesgo cardiovascular. El uso de fármacos de acción lenta (SYSADOA): sulfato de glucosamina, condroitina sulfato y diacereína en el tratamiento de la artrosis no está avalado por la evidencia. Retirada: Si se detecta prescripción injustificada de AINEs, ineficacia del tratamiento antihipertensivo concomitante, fallo cardiaco, insuficiencia renal, efectos adversos, plantear retirada o sustitución por analgésicos. El tratamiento sintomático de la rinitis alérgica estacional se centra en el uso de antihistamínicos orales. Seha detectado un desplazamiento de la prescripción hacia fármacos de más reciente comercialización, que no aportan ventajas desde la perspectiva de la seguridad y la eficacia y suponen un aumento muy significativo del precio. Loratadina y cetirizina, antihistamínicos de amplia experiencia de uso, son los fármacos de elección por haber demostrado ser seguros, eficaces y más eficientes. En la primera línea del tratamiento del dolor neuropático, amitriptilina se considera el fármaco de elección por su alta eficacia, experiencia de uso y bajo coste. Gabapentina y pregabalina son la alternativa, no existiendo entre ambos diferencias en cuanto a eficacia. Gabapentina es el fármaco de elección por ser mejor tolerada y considerablemente más eficiente. En trastorno de ansiedad generalizada, los medicamentos de elección son los antidepresivos, siendo la pregabalina una tercera opción en pacientes que no toleren los ISRS ni los ISRNS. Gabapentina y pregabalina no están exentos de efectos adversos cardiacos o neuropsiquiátricos. Pueden producir dependencia y motivar conductas de abuso, por lo que se debe tener especial precaución en personas propensas a abuso de drogas/fármacos. Se recomienda evitar su uso en indicaciones no autorizadas (como fibromialgia) mientras no haya evidencias que respalden esta práctica. Los antipsicóticos son los fármacos de elección en esquizofrenia. También se utilizan en otras indicaciones como agitación psicomotriz, trastornos de conducta, episodios maniacos en trastorno bipolar, etc. La necesidad de reducir el uso de estos fármacos está motivada por su sobreutilización en enfermedades mentales no severas (ansiedad, depresión, trastornos de sueño, demencia), especialmente en personas mayores, más susceptibles a los efectos adversos (extrapiramidales, hiperprolactinemia, desregulación del metabolismo glucémico y lipídico). No se recomienda su uso para la agitación en ancianos. La utilización de antipsicóticos para el control de los trastornos de conducta en personas con deterioro cognitivo/demencia se asocia con un aumento del riesgo de ictus y mortalidad. En esta situación, sólo risperidona y quetiapina tienen indicación autorizada (durante no más de 6 semanas). Retirada: si la indicación no es adecuada o se observan efectos adversos, se recomienda estrategia de retirada gradual.
Antidepresi vos Benzodia zepinas Opiodes Selección I: DDD (fluoxetina, citalopram, sertralina) / DDD (fluoxetina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina, sertralina, escitalopram) Selección II: DDD (fluoxetina, citalopram, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, escitalopram) / DDD (fluoxetina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina, sertralina, escitalopram, oxitriptan, triptófano, trazodona, nefazodona, reboxetina, mirtazapina, mianserina, venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, bupropión, agomelatina) Suma de DDD de todos los antidepresivos de 2ª generación, ajustadas por edad, sexo y tipo de aportación Suma de DDD de todas las benzodiazepinas y medicamentos Z, ajustadas por edad, sexo y tipo de aportación DDD morfina / DDD (morfina, hidromorfona, oxicodona, fentanilo, petidina, buprenorfina, tapendadol) El abordaje farmacológico está solamente indicado en depresión mayor. Los antidepresivos no se recomiendan en depresión leve por la mala relación beneficio/riesgo. Se debe evitar la sobreprescripción, favoreciendo abordajes no farmacológicos. La evidencia no muestra diferencia de eficacia entre los antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos y los de 2ª generación. Tampoco se aprecian diferencias clínicamente significativas entre los ISRS y venlafaxina, duloxetina, mirtazapina o bupropión. Los ISRS tienen el mejor perfil de seguridad, siendo de primera elección citalopram, fluoxetina y sertralina. Fluoxetina y citalopram presentan menos riesgo de abandono. Sertralina está indicada en personas con enfermedad cardiovascular. Paroxetina presenta mayor potencial sedante, mayor número de interacciones, riesgo de disfunción sexual y mayor tasa de abandonos. Duloxetina y venlafaxina causan trastornos cardiacos (hipertensión arterial, taquicardia, arritmias). Agomelatina tiene un perfil beneficio/riesgo desfavorable (hepatitis, pancreatitis, intento de suicidio). En general, no se recomienda la asociación de dos antidepresivos. Retirada: se recomienda estrategia de retirada gradual. En casos complejos se recomienda sustituir primero por fluoxetina y retirar una vez estabilizado el paciente. Dosis equivalentes a 20 mg de fluoxetina: 20 mg de citalopram, 10 mg de citalopram, 100 mg fluvoxamina, 20 mg paroxetina, 50-75 mg sertralina, 75 mg venlafaxina. Las benzodiazepinas y fármacos Z sólo deberían usarse de manera extraordinaria y como tratamientos a corto plazo. Como ansiolíticos, en las crisis cuando sea crucial (2-4 semanas). Como hipnóticos, exclusivamente para tratar el insomnio intenso o invalidante (máximo de 4 semanas). La tendencia a reducir el uso de estos fármacos está motivada por la necesidad de disminuir los efectos adversos asociados (riesgo de caídas y fracturas, deterioro cognitivo y de la memoria, desarrollo de dependencia, tolerancia e insomnio de rebote). Estudios recientes han mostrado un riesgo incrementado de padecer enfermedad de Alzheimer y mayor mortalidad. Retirada: se recomienda estrategia de retirada gradual. En casos complejos, se recomienda sustituir primero por diazepam. Dosis equivalentes a 5 mg de diazepam: 0,25-0,5 mg alprazolam, 3-6 mg bromazepam, 0,5-1 mg lorazepam, 0,5-1 mg lormetazepam, 7,5 mg midazolam, 2,5-5 mg nitrazepam, 15 mg oxazepam, 10 mg temazepam, 0,25 mg triazolam ó 7,5 mg zopiclona. La morfina es el patrón de referencia de todos los opioides. Es el opiode potente de elección cuando está indicado un analgésico de tercer escalón (escala OMS) para dolor intenso. Se recomienda comenzar a titular la dosis con morfina de liberación inmediata (vida media de 4 horas), a dosis bajas y teniendo en cuenta el tipo de analgesia previa, para pasar luego a liberación retardada. Dosis de inicio: 5-10 mg/4 horas. Retirada: En caso de remisión de dolor, dependencia o aparición de reacciones adversas, se recomienda estrategia de retirada gradual. Comité de Redacción: R Fernández, MC Montero. Vocales: SR Benavente, MO Caraballo, E Delgado, JC Dominguez, Ferrer I, JF Gutiérrez, JC Montero, D Palma, MC Saborido, A Sánchez. UGC Farmacia de Atención Primaria Sevilla. Servicios de Farmacia Distritos Aljarafe, Sevilla, Sevilla Norte, AGS Sevilla Sur y AGS Osuna, H San Juan de Dios del Aljarafe.