Complexo Hospitalario Universitario A Coruña RESONANCIA MAGNÉTICA DE LOS ANEURISMAS TORÁCICOS Lucía Álvarez Devesa, Marisol López Rodríguez, Noela Fernández Guillán, Cristina Méndez Díaz, Rafaela Soler Fernández, Esther Rodríguez García Servicio de Radiología Complejo Hospitalario Universitario A Coruña A Coruña
ANEURISMAS TORÁCICOS 1. Aorta torácica y ramas 2. Arterias pulmonares 3. Senos aórticos 4. Arterias coronarias 5. Venas torácicas 6. Malformaciones arterio-venosas 7. Auriculares 8. Septo interventricular 9. Ventriculares
CONCEPTO ANEURISMAS Dilatación focal o difusa vascular o cardíaca Se dividen en Verdaderos La pared contiene todas las capas Falsos Se denominan también pseudoaneurismas Contenidos por adventicia y tejidos periadventiciales Verdadero Falso
1. ANEURISMAS DE AORTA TORÁCICA Y SUS RAMAS Definición Morfología Localización Extensión Diámetro mayor y tasa de crecimiento Segmentos de aorta sana proximal y distal y afectación de ramas principales Trombo mural Repercusión hemodinámica cardiovascular Detectar las complicaciones de los aneurismas vasculares intervenidos
DEFINICIÓN AORTA TORÁCICA Y SUS RAMAS DIÁMETROS NORMALES Y CRITERIOS DE ANEURISMA AORTA TORÁCICA
MORFOLOGÍA AORTA TORÁCICA Y SUS RAMAS Fusiforme Afecta a toda la circunferencia de la aorta Ateroesclerosis Los más frecuentes En pera Dilatación de los senos de Valsalva con pérdida de la unión sinotubular Necrosis quística de la media, s. de Marfan o idiopática Sacular Afecta a parte de la circunferencia de la aorta Verdaderos o falsos FUSIFORME EN PERA SACULAR
LOCALIZACIÓN AORTA TORÁCICA Y SUS RAMAS ANEURISMAS PSEUDOANEURISMAS Aorta ascendente - Necrosis quística de la media Aorta ascendente - Infección - Cirugía - Valvulopatías aórticas - Cardiopatías congénitas Istmo - Traumatismo Cayado y aorta torácica descendente Ateroesclerosis Aorta torácica descendente - Úlceras penetrantes La localización es importante porque puede ser la clave de la etiología
DIÁMETROS AORTA TORÁCICA Y SUS RAMAS a = plano valvular b = senos de Valsalva c = unión sinotubular d = tercio medio de aorta ascendente e = proximal al tronco braquiocefálico f = entre primer y segundo tronco supraaórticos g = entre segundo y tercer tronco supraaórticos h = distal a la arteria subclavia izquierda i = tercio medio de aorta torácica descendente
DIÁMETRO MAYOR Y TASA DE CRECIMIENTO AORTA TORÁCICA Y SUS RAMAS Principales determinantes de su evolución natural El diámetro mayor del aneurisma Tasa de crecimiento anual El riesgo de rotura aumenta exponencialmente Cuando el diámetro de la aorta ascendente es > 6 cm En los pacientes con síndrome de Marfan Cuando el diámetro del aneurisma es > 5 cm en la aorta ascendente Cuando el diámetro del aneurisma es > 5,5 cm en el cayado o en la aorta torácica descendente
SEGMENTOS DE AORTA SANA PROXIMAL Y DISTAL Y AFECTACIÓN DE RAMAS PRINCIPALES AORTA TORÁCICA Y SUS RAMAS CUELLO PROXIMAL CUELLO DISTAL j = longitud del aneurisma k = distancia desde el cuello proximal del aneurisma hasta el origen de la arteria subclavia izquierda l = distancia desde el cuello distal del aneurisma hasta el origen del tronco celiaco m =diámetro del cuello proximal del aneurisma n = diámetro del cuello distal del aneurismas Son necesarias todas estas medidas para planificar el tratamiento ENDOVASCULAR CON PRÓTESIS RECUBIERTA MIXTO: ENDOVASCULAR COMBINADO CON CIRUGÍA DE TRONCOS SUPRA- AÓRTICOS QUIRÚRGICO
TROMBO MURAL AORTA TORÁCICA Y SUS RAMAS IMÁGENES FUENTE MIP MIP no permiten analizar el trombo asociado (sólo la luz permeable) Debe identificarse en las imágenes fuente de la angio- RM 3D con contraste i.v. ULCERA PENETRANTE TROMBO ULCERA PENETRANTE NO SE VE EL TROMBO
REPERCUSION HEMODINAMICA CARDIOVASCULAR AORTA TORÁCICA Y SUS RAMAS Análisis de la válvula aórtica Morfología La válvula bicúspide es un factor de riesgo independiente de aneurisma de aorta ascendente, incluso en pacientes a los que se ha realizado una sustitución valvular Función Secuencias cine-rm codificadas con la velocidad en plano paralelo a la válvula aórtica Función del ventrículo izquierdo Secuencias cine-rm en plano eje corto
REPERCUSION HEMODINAMICA CARDIOVASCULAR AORTA TORÁCICA Y SUS RAMAS Aneurisma Angio-RM Válvula tricúspide - Fusión anterior - Engrosamiento posterior Cine-RM válvula Cine-RM codificado velocidad Flujo retrógrado Fracción regurgitación: 33% Gradiente: 10 mmhg Cine-RM Válvula bicúspide
HALLAZGOS NORMALES Y COMPLICACIONES DE LOS ANEURISMAS VASCULARES INTERVENIDOS AORTA TORÁCICA Y SUS RAMAS Prótesis en RM Deformidad en el contorno de la luz aórtica Técnicas quirúrgicas Aorta ascendente Interposición e inclusión de prótesis Arco aórtico Algunas prótesis incluyen los troncos supraaórticos Aorta tóracoabdominal Trompa de elefante entre arco aórtico distal y aorta descendente proximal y en un segundo tiempo cirugía de aorta descendente. Si no se reconoce la técnica, puede simular una disección aórtica Aorta torácica descendente Interposición prótesis Endoprótesis percutáneas recubiertas
TÉCNICA DE INCLUSIÓN PRÓTESIS a b PRÓTESIS RAMIFICADA c a b a. Esquema de la técnica; b. Anastomosis distal (flecha); c. Luz de la prótesis (asterisco). Líquido periprotésico (flechas). Anastomosis troncos supraórticos Disección aorta torácica descendente (flecha curva) ENDOPRÓTESIS PERCUTÁNEA RECUBIERTA TROMPA DE ELEFANTE Se coloca una prótesis no ramificada en el arco aórtico y desde su anastomosis distal, la prótesis cuelga libremente dentro de la aorta a torácica proximal con posterior trombosis de la luz. POST PRE Aneurisma (flechas) y disección de la aorta torácica a descendente con trombosis parcial de la luz falsa y flujo rápido en ambas luces (asteriscos), fijación proximal y distal de la endoprótesis recubierta en la pared de la aorta torácica descendente (flechas discontinuas) y la trombosis completa de la luz falsa.
HALLAZGOS NORMALES Y COMPLICACIONES DE LOS ANEURISMAS VASCULARES INTERVENIDOS AORTA TORÁCICA Y SUS RAMAS Hallazgos postoperatorios que pueden simular complicaciones Angulación de la prótesis Pliegues protésicos Parche de pericardio o de omento (para envolver algunas prótesis y separarlas de las estructuras adyacentes y evitar fístulas) Complicaciones Hematomas periprotésicos Fugas periprotésicas Pseudoaneurismas Abscesos y fístulas
ANGULACIÓN PRÓTESIS Angulación (flecha punteada)y alteración en el contorno por la anastomosis distal (flecha) PSEUDOANEURISMA POST-QUIRÚRGICO FUGA PERIPROTÉSICA Endoprótesis recubierta en la aorta torácica descendente (flechas) y fuga periprotésica (punta de flecha) al saco aneurismático. Dilatación sacular de cuello ancho (asterisco) inmediatamente distal a la prótesis en aorta ascendente (flecha discontinua) que se extiende hasta el origen del primer tronco supraaórtico (flecha - arco aórtico bovin
2. ANEURISMAS DE LOS SENOS DE VALSALVA Seno coronario derecho o seno no coronario: Congénitos-verdaderos Seno coronario izquierdo: Adquiridos-falsos Habitualmente asintomáticos Complicaciones: Insuficiencia aórtica 30-40% Compresion arterias coronarias Cortocircuito aorto-cardíaco (rotura-fístula) La dilatación sacular por encima del anillo aórtico con diámetros normales de la raíz aórtica adyacente y de la aorta ascendente son las claves diagnósticas
3. ANEURISMAS DE ARTERIAS PULMONARES Dilatación focal o difusa de la arteria pulmonar principal ( 29 mm) o de la arteria interlobar ( 17 mm). 50% Congénitos La RM permite: Localización, el tamaño y la extensión: angio- RM Grosor miocardio: secuencias cine-rm La dirección del flujo en los cortocircuitos intra y extracardíacos La cuantificación de las estenosis de la válvula pulmonar: secuencias cine-rm codificadas para la velocidad Estenosis de la válvula - Imagen hipointensa por turbulencias Dilatación tronco y arteria pulmonar izquierda
4. ANEURISMAS DE ARTERIAS CORONARIAS Dilatación localizada (flecha) que excede el 50% del diámetro del segmento adyacente. 50% ateroesclerosis 5% cateterismos Cuando el diámetro es > 4 cm se considera un aneurisma gigante MIP
5. ANEURISMAS VENOSOS Dilatación fusiforme o sacular aislada de una vena No son raros a pesar de que las publicaciones son escasas Los aneurismas venosos pueden complicarse con Trombosis Embolismo pulmonar Rotura espontánea Tromboflebitis Estenosis cavopulmonar (flecha) que provoca aneurisma de la vena cava superior (asterisco)
6. MALFORMACIONES ARTERIO- VENOSAS Las malformaciones arteriovenosas suelen tener una arteria nutriente (flecha) y una vena de drenaje únicas o múltiples Pueden producir un cortocircuito derecha-izquierda La mayoría son congénitas Pueden asociarse con enfermedad de Rendu-Weber-Osler Las malformaciones con arterias nutrientes > 3 mm requieren embolización percutánea
7. ANEURISMAS AURICULARES Etiología Adquirida Secundarias a disfunción de las válvulas aurículo ventriculares, cortocircuitos interaruriculares o cirugía cardíaca Congénita Sin otras lesiones cardíacas asociadas RM Secuencias cine-rm Anatomía del aneurisma Flujo turbulento en el aneurisma, flujo turbulento a través de la válvula mitral o tricúspide insuficientes Volúmenes diastólico y sistólico Angio-RM 3D con contraste intravenoso Conductos de derivación quirúrgicos Trombos intracavitarios Cine-RM codificadas con la velocidad Volúmenes de flujo, la velocidad y la fracción regurgitante a través de las válvulas mitral o tricúspide
ESTENOSIS MITRAL a b CINE-RM MIP POSTQUIRÚRGICO: FONTAN CLÁSICO (a) Dilatación aneurismática de la aurícula izquierda (asterisco) y chorro turbulento (flecha) desde el orificio de la válvula mitral. La máxima apertura del área valvular mitral obtenida por planimetría era de 4 mm2 (no mostrada). (b) Dilatación de la aurícula izquierda (asterisco) y un defecto de repleción en la orejuela (flechas) por trombo intracavitario. MIP Aneurisma de la aurícula derecha y conducto de derivación extracardíaco (flecha) que conecta a la arteria pulmonar principal (punta de flecha) con una aurícula derecha gigante (asterisco).
Cortocircuito 8. ANEURISMAS DEL SEPTO INTERAURICULAR O INTERVENTRICULAR Abombamiento focal del septo interauricular o interventricular Mayor 15 mm hacia cualquier lado de las cámaras cardíacas derechas o izquierdas Secuencia cine-rm plano cuatro cámaras Descartar corto-circuito asociado mediante cálculo Qp/Qs Embolismos paradójicos Accidentes cerebrovasculares Obstrucción tracto salida ventrículo derecho
9. ANEURISMAS VENTRICULARES VERDADEROS FALSOS O PSEUDO - ANEURISMAS Definición Todas las capas anatómicas de la pared Contenidos por pericardio y hematoma organizado Morfología Cuello ancho Cuello estrecho VERDADERO FALSO Expansión paradójica durante la sístole SI NO DIÁSTOLE Realce tardío del pericardio NO SI Cirugía En caso de angina refractaria, arritmias ventriculares, ICC y embolismos sistémicos Siempre por su elevada tendencia a al rotura SÍSTOLE Movimiento paradójico del aneurisma apicoseptal Pseudoaneurisma postquirúrgico.fallot corregido.
9. ANEURISMAS VENTRICULARES La mayoría son adquiridos (verdaderos o falsos) Secundarios a infarto transmural del miocardio El realce tardío del miocardio delimita las áreas de necrosis y ayuda a diferenciar entre aneurismas secundarios a infarto de miocardio y otras etiologías Las principales complicaciones son la trombosis y la rotura INFARTO MIOCARDIO REALCE TRANSMURAL
9. ANEURISMAS VENTRICULARES MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA CONGÉNITO NO SE VE REALCE TARDÍO TROMBO INTRACAVITARIO
Complexo Hospitalario Universitario A Coruña CONCLUSIONES Conocer las causas, el significado y los hallazgos en RM de los aneurismas torácicos (vasculares y cardíacos) Es esencial para poder realizar el diagnóstico preciso y analizar su repercusión clínica
Complexo Hospitalario Universitario A Coruña CONCLUSIONES La RM debe ser la técnica de elección en el diagnóstico y seguimiento de los aneurismas torácicos porque define con precisión La morfología, localización, extensión y repercusión cardiovascular de los aneurismas