MANEJO DEL PACIENTE DIABETICO USUARIO DE BOMBA DE INSULINA EN URGENCIAS Dra. Adriana Medina Orjuela Médica Internista Endocrinóloga Coordinadora Programa Diabetes y Bomba de Insulina Hospital de San José Bogotá
MANEJO DEL PACIENTE DIABETICO USUARIO DE BOMBA DE INSULINA EN URGENCIAS AGENDA INTRODUCCION Y GENERALIDADES PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA QUE INGRESA POR HIPERGLICEMIA A URGENCIAS PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA HOSPITALIZADO PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA QUE INGRESA POR HIPOGLICEMIA A URGENCIAS CONCLUSIONES
PREGUNTA N 1 1. En un paciente con bomba de insulina, qué es lo más importante a tener en cuenta para decidir dejar o retirar la bomba: A. Que vea bien B Que tenga un familiar al lado C. Que esté física y mentalmente en capacidad de manejar la bomba D. Que no esté en hipoglicemia
PREGUNTA N 2 2.En cetoacidosis diabética en un paciente con bomba de insulina: A. Se debe modificar la basal, elevándola en un 50% B. Se debe retirar la bomba y pasar a infusión de insulina IV C Se debe retirar la bomba y pasar a esquema basal bolo subcutáneo D. Se debe aumentar el ratio carbohidrato y el factor de sensibilidad
PREGUNTA N 3 3. En hipoglicemia severa: A. Se debe suspender la infusión de la bomba de insulina y pasar DAD IV B. Se debe bajar la basal en un 50% C Se deja la bomba de insulina y simultáneamente se administra DAD IV D. Se debe retirar la bomba de insulina y se pasa DAD IV
CONCEPTOS BASICOS DE LA BOMBA DE INSULINA Sistema electromecánico de infusión de insulina continua subcutánea Funciona con insulina análoga rápida para administrar una o varias basales en 24 horas, dependiendo del comportamiento de la glicemia y administración de bolos, según el conteo de carbohidratos (ratio) y nivel de glicemia por encima de una meta (sensibilidad)
MANEJO DEL PACIENTE DIABETICO USUARIO DE BOMBA DE INSULINA EN URGENCIAS. GENERALIDADES En USA 20-30% de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1) tienen bomba de insulina, a pesar de esto, existe poca literatura sobre el paciente diabético con bomba de insulina hospitalizado. No hubo diferencias entre usuarios de BI y usuarios de inyecciones SC en pacientes diabéticos hospitalizados sinembargo hubo menos episodios de hipo e hiperglicemia severos en pacientes hospitalizados. El paciente usuario de bomba de insulina conoce muy bien su manejo más que muchos médicos o cuidadores. Nassar AA et al. J Diabetes SciTechnol 2010;4:863e72. Cook CB, et al. J Diabetes Sci Technol 2012;6:995e1002.
PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA QUE INGRESA POR URGENCIAS DESCONTINUAR O NO DESCONTINUAR LA BOMBA DE INSULINA? CONTRAINDICACIONES: 1. Enfermedad crítica que requiera UCI 2. Enfermedad psiquiátrica 3. Cetoacidosis diabética 4. Rehusarse a participar en su autocuidado 5. No disponibilidad de insumos de la bomba 6. Otras circunstancias identificadas por el MD ( (Requerimiento Rx en varias oportunidades, sedación, MD no se siente bien con el manejo) Cook CB, et al. J Diabetes Sci Tehnol 2012;6:995e10
PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA QUE INGRESA POR URGENCIAS CETOACIDOSIS: Falla de la bomba de insulina por obstrucción o suspensión sin reanudar ó Enfermedad subyacente que debe identificarse LA BOMBA DEBE SER DESCONECTADA y el paciente debe ser tratado de acuerdo a las guías de manejo de cetoacidosis convencionales. Una vez resuelta la cetoacidosis debe reiniciarse la bomba de insulina verificando que la dosis sea apropiada y se continúa la infusión intravenosa de insulina 2 horas después de haber reiniciado la bomba para permitir la formación Infusión de un de depósito Insulina subcutáneo de insulina. 1 h 2h
PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA QUE INGRESA POR URGENCIAS HIPERGLICEMIA NO CETOACIDOSIS: Identificar si hay alguna enfermedad subyacente o un error en la dosificación de la insulina Verificar si el paciente sabe qué hacer en caso de hiperglicemia (uso de bolos de corrección y cambio de set de infusión) : requiere reentrenamiento por los especialistas en bomba de insulina
PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA QUE INGRESA POR URGENCIAS HIPERGLICEMIA NO CETOACIDOSIS: DESCONTINUAR O NO DESCONTINUAR LA BOMBA DE INSULINA? CRITERO Preguntas CLAVE: para detectar evaluación esto: física y mental de que el paciente 1. Puede puede ajustar o la no tasa continuar basal? manejando su bomba de 2. Puede administrar bolos? insulina. 3. Sabe insertar un set de infusión? 4. Sabe llenar un reservorio? 5. Puede suspender la bomba de insulina? 6. Sabe resolver problemas acerca de cómo corregir una glicemia fuera del rango establecido? Houlden R et al Can J Diabetes 38 (2014) 126e133
Descripción de la bomba Pila AAA Equipo de infusión (Quick-set ) Reservorio
PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA HOSPITALIZADO Si el paciente no es competente o carece de insumos suficientes Debe descontinuarse la Bomba de insulina Iniciarse esquema de inyecciones subcutáneas basal/bolo o infusión IV
PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA HOSPITALIZADO Al suspenderse la bomba de insulina o descontinuarse Deficiencia relativa de insulina la siguiente 1ª hora Deficiencia ABSOLUTA de insulina dentro de las siguientes 4 horas Mayor riesgo de hiperglicemia severa y cetoacidosis diabética
PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA HOSPITALIZADO Si el paciente sigue con bomba de insulina Tener un registro médico con los siguientes ítems : Marca y Modelo de la Bomba Tipo de insulina rápida análoga usada en la bomba de insulina Tasa basal Ratio carbohidrato (una Ul de insulina cuántos gr de CHO cubre? ) Sensibilidad o Fc corrección (una UI de insulina cuántos mg/dl baja la glicemia?) Target o meta del rango de glucosa Competencia del paciente que se ha encontrado satisfactoria Cook CB, et al. J Diabetes Sci Technol 2012;6:995e1002
En algunos hospitales como el Scarborough General Hospital de Toronto - Canadá, se hace firmar un acta de compromiso los pacientes que van a continuar la bomba de insulina durante la hospitalización. Cook CB, et al. J Diabetes Sci Technol 2012;6:995e1002
Paciente con bomba de insulina con monitoreo continuo de glucosa: Glucometrías mínimo 4 veces al día Control poco satisfactorio: Glucometrías 6 veces al día (antes y después de las comidas) Cena Acostarse 3:00 am
En los sitios donde hay Endocrinología o Médico entrenado en manejo de bomba de insulina o educador Debe solicitarse interconsulta para apoyo en el manejo. Para facilitarle al paciente con bomba de insulina el conteo de CHOS, se puede solicitar a nutricionista que informe sobre el contenido de CHO de las comidas principales y meriendas.
Si el paciente está con vía oral: = basal y los mismos bolos Se ajusta el target : 90-140 en paciente hospitalizado Si el paciente está sin vía oral: disminuir basal en un 10-20% No bolos excepto de corrección.
Si el médico decide descontinuar la Bomba de Insulina: Para calcular la dosis de insulina basal se pregunta al paciente las basales de los últimos días y se saca un promedio Se pasa la dosis como insulina glargina o detemir (1 o 2 veces al día)
Menú utilidades INICIO > MENÚ PRINCIPAL > UTILIDADES MENÚ UTILIDADES Bloquear teclado Alarma Totales diarios Hora/Fecha Reloj de alarma Conectar dispositivos Bloqueo Autochequeo Config. del usuario Opción de captura Idioma MENÚ UTILIDADES Bloquear teclado Alarma Totales diarios El MENÚ UTILIDADES tiene muchas características En totales diarios aparecerá dosis diaria total de insulina y basal/bolo
Revisar basal PRINCIPAL > BASAL > CONFIGURACIÓN BASAL > CONFIG/EDITAR BASAL ÍNDICE BASAL Índice actual 1.50U/H Inicio N. o 1-12:00A Total 24 h 36.000U Configure ÍNDICE BASAL 1 Configure a 1.50 U/H Presione para omitir CONFIG HORA INICIO 2 Pantalla de ÍNDICE BASAL debe decir lo que se muestra arriba
Si el médico decide descontinuar la Bomba de Insulina: Para calcular la dosis de insulina basal se pregunta al paciente las basales de los últimos días y se saca un promedio Se pasa la dosis como insulina glargina o detemir (1 o 2 veces al día)
La bomba será desconectada 2 horas después de iniciada la insulina subcutánea Inicio de Insulina SC1 h 2h Para calcular la dosis de insulina bolos se pregunta al paciente el ratio y la sensibilidad
PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA UCI La bomba será desconectada y se iniciará infusión continua de insulina IV Inicio de Insulina IV1/2h 1h
PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA QUE INGRESA POR URGENCIAS HIPOGLICEMIA SEVERA : Confusión Pérdida del conocimiento Convulsión Incapacidad de valerse si mismo
PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA QUE INGRESA POR URGENCIAS. HIPOGLICEMIA Debe suspenderse la bomba de insulina Corregir hipoglicemia con DAD IV Identificar la causa de hipoglicemia Basal alta Bolo excesivo Temporal basal alta Ingesta de alcohol Reiniciar la bomba para evitar hiperglicemia de rebote
Suspendiendo el suministro de insulina Todo el suministro de insulina se detiene en Suspender MENÚ PRINCIPAL Bolus Suspender Sensor Presione para abrir el MENÚ PRINCIPAL a Suspender Presione para seleccionar
Suspendiendo suministro de insulina Detenida a 1:33P SUSPENDER ACT para detener Presione SUSPENDER parpadea en la pantalla para poner la bomba en SUSPENDER La bomba es suspendida cuando SUSPENDER deja de parpadear El círculo negro se muestra en la pantalla La bomba regresa a la pantalla de INICIO Alerta cada 15 minutos cuando está en SUSPENDER como recordatorio
PACIENTE CON BOMBA DE INSULINA QUE INGRESA POR URGENCIAS CONCLUSIONES El paciente puede continuar el uso de la bomba de insulina siempre y cuando tenga la capacidad mental y física para hacerlo Debe descontinuarse si se encuentra en cetoacidosis, está en UCI o tiene hipoglicemia severa. En hipoglicemia se suspende la bomba. Es ideal interconsultar al especialista conocedor del manejo de bomba de insulina en el hospital
GRACIAS