Atencion Inicial del paciente Politraumatico con sospecha de lesión medular en el HUVH Alejandro Candela Noviembre 2016 1
Objetivos Prevenir y tratar las lesiones con riesgo inminente de muerte. Tomar las medidas adecuadas en cuanto a la mobilización del paciente para impedir el aumento de la lesión por inestabilidad de la columna. Evitar la lesión medular secundaria producida por perturbaciones sistémicas como la hipoxemia, la hipotensión y/o la anemia. Diagnosticar lesiones asociadas. 2
Lesiones asociadas 60% de lesionados medulares tienen otra lesión Entre el 25-50% asociadas a TCE Un 5-10% TCE se asocian a lesión cervical. El 30% de pacientes con traumatismo abdominal y/o torácico con perdidas hemorrágicas importantes van acompañados de lesión en la columna. 3
Activación Equipo de Atencion al Politraumático Pacientes con sospecha de LMAT. a) Procedentes del lugar del accidente Activación con código PPT de prioridad 1 b) Traslado de otro Hospital, tras atención inicial, por una lesión original con compromiso vital ya estabilizada, o no sospecha previa de lesión medular 4
Transfer Comunicativo Presentación Prioridad ( PPT) Parametros Vitales Paciente : Antecedentes Descripción Accidente Afectación Lesional Valoración Primaria/ Secundaria Atención Médica y resultados Alertas Documentación Acompañantes 5
Inmobilizacion Estricta Alteración del Nivel de conciencia. Hipotensión no explicada Incapacidad para comunicarse Intoxicación Dolor en columna Lesiones con dolor intenso que puedan actuar como distractores.(traumatismo craneales, faciales, toracicos y/o Abdominales graves) Deficit neurologico motor o sensitivo. Antecedentes : Cirugia de columna, espondilosis cervical, paralisis cerebral, demencia, Alzheimer... 6
Transfer Fisico Camilla del Hospital con tabla espinal Lider Unico con instrucciones claras Camillas bien alineadas ( Sem y Hospital) Transfer sin deshacer el vacio del colchón Retirada del dispositivo SEM con la tecnica del puente lateral ( Bandeja). Vigilancia continua de los elementos de monitorización, tubo endotraqueal, y accesos vasculares. Informe escrito de la asistencia 7
Tecnica del puente lateral o Bandeja 8
Valoración Primaria y Reanimación. Identificar y tratar los compromisos vitales de forma reglada, aplicando el algoritmo ABCDE de todo paciente politraumático. La misma que en cualquier nivel asistencial. Insistiendo en algunos puntos A) Via Aerea y control cervical: Valoración de la permeabilidad de la vía aerea. Administración de oxigeno en via aerea permeable. Si precisa, permeabilizar la via aerea, IOT. Estabilización Bimanual de la columna cervical Si paciente intubado monitorización entidal CO2 Collarin cervical y bloques laterales ( verificar ) Revisar dispositivos supraglóticos y sustituir si procede. 9
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Valoración Primaria y Reanimación B) Respiración y Ventilación Valore patron respiratorio Monitorice saturación de Oxigeno. Lesiones cervicales pueden provocar disminución de actividad de los musculos respiratorios e hipoxia por hipoventilación. Inspeccion y palpación de cuello y torax Percusión y auscultación del torax Comprobación o reconversión de drenajes. 11
Valoración Primaria y Reanimación C) Circulación y control de la hemorragia. Aplicar compresión a cualquier hemorragia externa. Comprobar accesos vasculares ( minimo dos vias perifericas). Realizar extracción sanguinea para analitica y pruebas cruzadas. Monitorización de frecuencia cardiaca, presión arterial y tiempo de replección capilar. Si hipotensión, descartar primero Shock hemorrágico. Valorar/Iniciar la resucitación con liquidos Vs productos sanguineos. Examinar Abdomen, pelvis, huesos largos. Recordar que la perdida de sensibilidad puede enmascarar lesiones. Potencial causa de lesión secundaria ( hipotensión) Mantener MAP> 90 mmhg Comprobar/valorar cateter urinario. 12
Valoración Primaria y Reanimación Shock Neurogénico. Hipotensión acompañada de bradicardia y buena perfusión periférica, que se produce por lesiones medulares por encima de T6, producida por perdida del tono vasomotor y bloqueo del simpatico. Valorar en pacientes que no responden adecuadamente a la reanimación con liquidos y con bradicardia paradojica. Iniciar noradreanalina. Valorar linea arterial directa,control gasometrico. 13
Valoración Primaria y Reanimación D) Disfunción Neurológica. Escala de Glasgow Exploración pupilar. Valorar respuesta motora bilateral. Resto de exploración neurológica en valoración secundaria. E) Esposición y control de la temperatura Desvestir al paciente. Valorar espalda ( mobilización en bloque) Medidas activas para evitar la hipotermia. Analgesia si procede 14
Movilización en bloque 15
Valoración Primaria y Reanimación Solo en la Valoración inicial del paciente Politraumatico Grave estarian indicados los siguientes estudios, siempre guiados por la clinica del paciente ( auscultación torax, shock...) Rx de Torax ( necesidad drenaje toracico y/o toracotomia para hemostasia) Rx de Pelvis ( necesidad de enbolización) Ecografia abdominal FAST ( laparotomia emergente) 16
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Valoración secundaria Anamnesis: Alergias, tratamiento médico, antecedentes, hora de última ingesta, patron lesional. Exploración Física. : de la cabeza a los pies del paciente para detectar todas aquellas lesiones que no eran aparentes en la valoración inicial. Mantenimiento de la inmobilización espinal, hasta completar exploraciones. Exploraciones complementarias Tac vs Rx standart 20
Exploración Física Exploración de la función neurológica : Sensitiva, motora, reflejos y tono rectal ( se expondra despues). En el paciente consciente sintomas asociados a lesión medular : Dolor en la columna en el nivel de la lesión que empeora con el movimiento Areas de sensaciones anormales. Ausencia de dolor a pesar de fracturas periféricas Debilidad o paralisis de extremidades 21
Exploración Física Sospecha de lesión medular en el paciente inconsciente : Hipotensión con bradicardia. Arreflexia flaccida. Respiración Diafragmática. Falta de respuesta al dolor. Ausencia de reflejos Priapismo. 22
Exploración Física Exploración de la Espalda : Si no se ha realizado en la valoración inicial, el paciente debe de ser mobilizado en bloque para permitir la exploración de la espalda. Signos externos de lesión de la columna son : laceraciones, heridas, hematomas, edemas y deformidades. Palpación desde el occipucio al coxis para identificar : anormalidades como deformidades, defectos y dolor. 23
Exploraciones complementarias La exploración inicial de elección en el paciente con sospecha de lesión medular es el Scanner Helicoidal de columna completo. Solo en aquellos pacientes considerados como de bajo riesgo de lesión medular estaria indicada la realización inicial de radiologia convencional. ( pacientes sin deficit neurologico, conscientes, sin evidencia de intoxicanción, ni lesion que distraiga, no signos locales,). 24
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Intervenciones complementarias Inserción cateter vesical. Control de diuresis. Sonda gastrica en pacientes con nivel neurológico cervical o dorsal superior de D5. Prevenir la hipotermia. Analgesia. Remover los ellementos de inmovilización ( tabla espinal) lo antes posible para prevenir ulceras por presión. Control de glicemia 28
Muchas Gracias 29