Estrategia AIEPI Cartilla de Monitoreo y supervisión para el nivel local Luís Gutiérrez Alberoni Contrato PE/CNT/0900129.001 Lima 17 de Agosto del 2009
PRESENTACION El presente documento se desarrolla por encargo de OPS/OMS, en el contexto de la Estrategia AIEPI y el desarrollo del Proyecto CIDA OPS en Perú. Varios objetivos implícitos hacen lectura de este documento propuesta de Monitoreo y Supervisión, por un lado el concepto y practica de lo educativo a través de las visitas de supervisón y monitoreo, generándose oportunidades de enseñanza aprendizaje, por otro lado este mismo proceso de monitoreo vinculado al mejoramiento de la calidad en servicios de salud y finalmente la idea de indicadores trazadores, que por ser mínimos hacen lectura agregada de los procesos. Esta cartilla no reemplaza a ningún proceso de monitoreo y supervisión especifico como el neonatal o de la evaluación de desempeño que se estuviera desarrollando, mas bien da origen a la necesidad de completar con evaluaciones especificas después de aplicar esta cartilla que debiera ser utilizada en equipo y esta pensada para ser abordada en uno o dos días. El proceso debe iniciarse en primer lugar cuando los establecimientos de salud, redes, áreas de salud han iniciado los procesos para institucionalizar la Estrategia AIEPI y ellos deben contar con esta cartilla. Finalmente es un borrador permanente, de la aplicación de la misma el proceso de mejora se instala. El único propósito que alberga es construir servicios que den garantía para la atención desde los recién nacidos y una comunidad saludable. La supervisión y monitoreo de carácter educativo y capacitante puede contribuir al propósito y resultados de la Estrategia AIEPI. 2
1. EL DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA AIEPI Y SUS COMPONENTES La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es una estrategia promovida y desarrolla por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) desde el año 1,996, como la principal estrategia para mejorar la salud en la niñez y asumida, de manera progresiva, por los países de la Región. La AIEPI es una estrategia que integra todas las medidas disponibles para la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y problemas de salud durante la niñez, para su detección precoz y tratamiento efectivo, articulando las acciones desde el nivel de los servicios de salud con la comunidad, buscando construir practicas y comportamientos saludables en la familia y la comunidad. Los objetivos de la AIEPI son: Mejorar el desarrollo integral de los niños. Contribuir a la reducción de la mortalidad en la niñez. Mejorar la calidad de atención de los niños tanto en los servicios de salud como en el hogar y en la comunidad. Para implementar adecuadamente la Estrategia AIEPI, requiere del concurso sinérgico de sus tres componentes que son: a). Mejorar las habilidades del personal de salud. Tiene por objetivo mejorar la calidad de atención de los niños menores de 5 anos en los servicios de salud. (Evaluación, clasificación, tratamiento y consejería). b). Fortalecer los servicios y sistemas de salud. El objetivo de este componente esta orientado a responder de manera adecuada a los problemas de salud familiar y comunitaria. Promueve la integración de los servicios de salud estableciendo o fortaleciendo redes de atención entre servicios, tanto en una misma institución como entre las instituciones y la comunidad. Fortalece los sistemas de trabajo interprogramático y de supervisión, de información, vigilancia, suministros, referencia y contrarreferencia. c). Mejorar las prácticas familiares y comunitarias.- Este componente está dirigido a la familia y a la comunidad y tiene como fin fortalecer sus conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos relacionados al cuidado del niño, niña y mujeres gestantes, a través de la adopción de prácticas saludables. En este componente son los ACS (promotores y parteras) y los Actores sociales los que desarrollan acciones de atención y promoción de la salud respectivamente. En la figura 1 se muestra el marco conceptual de la estrategia, que ha sido utilizado 3
para evaluar el impacto de AIEPI a nivel mundial, y que se basa en la implementación de sus tres componentes mencionados: el clínico, el comunitario y el componente de los servicios de salud. 2. QUE ES MONITOREO? Se considera que el monitoreo y supervisión son una forma de evaluación, en razón que cumplen el mismo fin, de brindar información y juicios para tomar decisiones y mejorar las actividades que permitan cumplir los logros de cada uno de los componentes de la Estrategia AIEPI. Entonces una evaluación nos indica qué está funcionando y qué no lo está, qué debemos mantener y qué debemos cambiar. Las evaluaciones constituyen una herramienta para tomar decisiones, pero ellas por sí solas no toman decisiones ni hacen los cambios. El seguimiento y monitoreo es un conjunto de acciones o actividades organizadas y sistemáticas que se realizan para reconocer los avances y logros de los componentes clínico, organizacional y comunitario de la AIEPI, también se utiliza para detectar los problemas y obstáculos, hacer modificaciones y evitar errores, de tal manera que se incrementen los resultados positivos.. 4
El Monitoreo es un proceso de control destinado a observar sistemáticamente un conjunto de procesos de la implementación de la Estrategia AIEPI, con el fin de hacer los ajustes necesarios en las actividades con el propósito de cumplir de manera óptima los objetivos de la AIEPI,, expresados en los componentes clínico, organizacional y comunitario. Por otra parte, los indicadores de monitoreo se miden repetidamente en el tiempo para seguir el progreso de las acciones que conducen a alcanzar los objetivos. El reto para AIEPI es desarrollar indicadores estandarizados que permita obtener información comparable recolectada de diferentes lugares 1. Para incluirlos como indicadores trazadores contemplamos las siguientes premisas: Los indicadores deberían ser limitados en número por componente Los indicadores necesitan identificar problemas y logros, y no pretender que provea información detallada de la implementación de AIEPI Los indicadores deberían ser capaces de ser medidos en muchos lugares como sea posible, sin adaptaciones que podrían limitar la comparabilidad Los indicadores deberían ser medidos con bajos costos Los indicadores deberían proveer resultados válidos que sean significativos y fáciles de interpretar Es en este contexto que el monitoreo o supervisión realizado por personal de salud del nivel nacional al nivel regional y local o por personal de salud del nivel regional a nivel local deben interiorizar el concepto de indicadores trazadores, que en primer lugar miden la cobertura de implementación de los componentes de la Estrategia AIEPI y posteriormente la calidad de los mismo. 3. LA METODOLOGIA DEL MONITOREO Y SUPERVISION COMO UN PROCESO EDUCATIVO La metodología de la supervisión o monitoreo por niveles: nacional-subnacional y local en la presente propuesta busca desarrollar tres ejes relevantes: a). El primer eje que corresponde es considerar al seguimiento y monitoreo como momentos educativos de interaprendizaje tanto para el supervisor como para aquel que será sujeto de la supervisión, pues de los resultados de la aplicación de los indicadores de los componentes se tiene un análisis critico de la practica con relación a la oferta de servicios para niños y niñas y para el trabajo comunitario Un ejercicio del conocimiento de la realidad implica el desarrollo de algunas de las siguientes capacidades: o Aprender a Observar que ayuda a la persona a darse cuenta de lo que esta pasando a su alrededor analizando y examinando la realidad que 1 WHO/UNICEF, 1999 (Op. cit) 5
se le presenta en el momento, aquí juega un rol importante los indicadores problemáticos resaltados en el monitoreo. o Aprender a Distinguir entre hechos y opiniones lo que permite la formación del propio criterio. o Capacidad para analizar críticamente la información recibida y comprobar los hechos dudosos o Aptitud de relacionar causa y efecto y hacer un manejo lógico de la información. o Permite disponer una oportunidad de desarrollar un pensamiento constructivista partiendo de sus experiencias personales y basándose en sus intereses como el juego y la reflexión de la vida diaria hasta generar una responsabilidad social en donde el adquiera el sentido de pertenencia y aportación. En este contexto la supervisión o monitoreo, se convierte en la parte final de la visita del día o de dos días y producto de la recolección de datos en base a indicadores en una oportunidad educativa, puesto que los problemas o brechas encontradas, se convierten en la reunión final que todo acto de supervisión debe considerar en un momento de interaprendizaje y vinculado al mejoramiento de la calidad de los servicios y sus recursos humanos. b). El segundo eje es considerar el mínimo de indicadores que permitan en un periodo de uno o dos días como máximo conocer la situación o tendencias (cuando es a partir de la segunda visita de supervisión) sobre la situación de cada componente en particular de AIEPI. Este mínimo de indicadores las denominaremos trazadores, los mismos que dan cuenta del proceso de cada componente. Es necesario señalar, que estos indicadores no reemplazan aquellos con que cuentan los servicios para la evaluación del desempeño, o la evaluación especifica por ejemplo en el área neonatal. Estos indicadores trazadores, están relacionados al proceso de apropiación e institucionalización de los componentes de AIEPI y sus resultados esperados en cada uno de ellos. c). El tercer eje es con los resultados de las visitas de supervisión en el nivel local, concluir con la revisión de los principales indicadores y problematizar sobre los mismos, generando desde la misma supervisión un proceso continuo de mejoramiento de la calidad, proceso que debe verificarse en la siguiente visita de supervisión (se detalla con un ejemplo en el punto 6) 4. QUE MONITOREAR? Idealmente el Plan Operativo de la Estrategia AIEPI formulado a nivel subnacional o local tiene por su construcción en objetivos específicos un Plan de Monitoreo y Evaluación, es decir allí donde se haya institucionalizado un Plan Operativo de AIEPI, tiene en su elaboración indicadores para monitorear y evaluar cada uno de los componentes de AIEPI y que dicho Plan incorpora. No obstante el desarrollo de AIEPI en Perú se da de una forma agregada por componente, es decir se dan 6
cursos de capacitación tanto en el componente clínico y comunitario y no se cuenta con Plan Operativo de la Estrategia AIEPI. Es en este contexto que se propone esta Cartilla de Monitoreo o Supervisión en forma integrada, es decir de los tres componentes, buscando desde las visitas de supervisión o monitoreo la construcción de una cultura que se desarrolle al mismo tiempo y sinergicamente todos los componentes de AIEPI, como una forma de incidir efectivamente en la salud infantil. 5. MATRICES DE MONITOREO POR COMPONENTE Como se ha señalado, se define monitorización a la revisión continua de la implementación del AIEPI para identificar y resolver problemas, a nivel local, nivel nacional y regional. La información del monitoreo provee información esencial para la toma de decisiones en el nivel local, y en este nivel es que se asegurará el éxito de la Estrategia 2. Tradicionalmente, las funciones del monitoreo se centraban en el análisis de los insumos y procesos de implementación; en la actualidad se da énfasis en analizar las contribuciones de los distintos factores al logro de un determinado efecto La información que se produce en el monitoreo debe ser relevante para cada usuario; más detallada para niveles operativos y más agregada para niveles gerenciales. El monitoreo incluye los siguientes componentes: Recolección de información; Procesamiento y análisis de la información; Almacenamiento de la información; Elaboración y distribución de reportes; Toma de decisiones basadas en la información recolectada; y Verificación de las decisiones tomadas (ajustes, correcciones, oportunidades, etc.). Como primer paso se necesita identificar los resultados esperados, los productos de cada componente, los procesos y actividades principales de la intervención. Las matrices 1a y 1b, explican la relación del cada componente con los procesos sucesivos que se tienen que dar para llegar al resultado de cada componente. 6. AL CONCLUIR EN UNA VISITA EL MONITOREO O SUPERVISION Al concluir la visita de supervisión donde se aplica las matrices por componente, el equipo supervisor debe concluir la misma con una reunión con el personal de salud donde se desarrolla el monitoreo, con el objetivo de compartir los hallazgos mas relevantes y los problemas encontrados. El monitoreo que se ejecuta debe ayudar a los procesos de mejoramiento continuo de la calidad en los servicios de salud, los mismos que requieren de 2 WHO/UNICEF. IMCI indicators, monitoring and evaluation. IMCI information, WHO/CHS/CAH/98.1.K, 1999, P: 1-4 7
insumos y metodología. Los insumos corresponden a los problemas o brechas encontradas en la supervisión desarrollada y la metodología que debiera ser utilizada en la reunión donde se hace un análisis critico de la practica se problematiza, utilizando como ayuda la matriz de planificación adaptada para este fin. El punto de partida corresponde al problema o los problemas encontrados y a partir de el, la construcción de acciones futuras. El problema o problemas se refiere al indicador o indicadores que resultaron luego de su verificación en el monitoreo que no contribuyen a lograr los resultados previstos por cada componente, por ello en la parte final de la visita y en la reunión se deben exponer y profundizar su análisis, para en consecuencia generar acuerdos y compromisos que en la visita ulterior debiera ser superada, por ejemplo si uno de los indicadores del componente clínico se observa como problema: Porcentaje de personas capacitadas en reanimación neonatal y manejo de infecciones neonatales, en este indicador por ejemplo se recoge que el 0% (cero), es decir que no existe ningún profesional capacitado, se desarrolla la siguiente matriz:: El problema Causas Consecuencias Acciones No existe profesional Falta de previsión y Probabilidad de 1.-Programar y capacitado en planificación de letalidad en RN por gestionar la reanimación neonatal recursos humanos manejo inadecuado capacitación de dos en los servicios de en reanimación profesionales en salud que atienden partos neonatal reanimación del RN. 2.-Garantizar financieramente la capacitación de los dos profesionales Al concluir de esta manera la reunión de supervisión se establecerán una serie de acciones para superar las brechas o los estándares que se han fijado a través de los indicadores para la próxima visita. Este proceso garantiza la apropiación del y de los problemas encontrados. La matriz de procesos (1a), la matriz de indicadores (1b) y esta misma cartilla validada o adecuada de acuerdo a los procesos nacionales, debe enviarse a los establecimientos de salud como una herramienta para generar autoevaluación, que es pilar en procesos de mejora continua de la calidad y encuentra en la supervisión su complemento educativo. 8
Matriz 1a. Identificación de procesos esenciales, productos y resultados de los tres componentes de AIEPI Componente Proceso 1 Proceso 2 Proceso 3 Producto (resultado intermedio) Componente clínico Capacitación del Disponibilidad de Plan de Supervisión El personal de salud personal de salud instrumentos (Hojas de (seguimiento post cumple con el cuadro de atención), y cuadro de capacitación) procedimientos de AIEPI procedimientos en clínico historia clínica. Resultado esperado Niños atendidos de forma integral Componente comunitario Elaboración de un Plan para el trabajo comunitario que incluye la Abogacía, promoción y capacitación a los distintos actores sociales y planificación de la capacitación de ACS. Planes de trabajo producto del Taller de Planificación de base. Capacitación de los ACS Comunicación y trabajo comunitario desde los actores sociales hacia las familias con prácticas clave. Llegada de los ACS a las familias con practicas clave Mayor capacidad de la Red de salud con el concurso de los actores sociales. intersectoriales funcionando. Comités Mayor capacidad en la promoción y prevención familiar por los ACS. Incremento del número de familias que tienen prácticas saludables, incluyendo referencia oportuna Componente servicios de salud de Planificación y capacitación a equipos de gerencia para la elaboración del Plan Operativo Plan operativo aprobado para la implementación de los tres componentes y financiado. Disponibilidad de recursos humanos capacitados e insumos disponibles con énfasis medicamentos, vacunas, insumos para manejo obstétrico neonatal, referencias y contrarreferencias Monitoreo del Plan Operativo Servicios de Salud que cuentan con oferta adecuada de medicamentos, vacunas e insumos para la atención del niño desde la mujer embarazada y el RN. El Equipo que desarrollara el monitoreo, es necesario hacer la lectura de gradualidad y de procesos, por ello esta matriz 1a, refleja los pasos para llegar al resultado esperado de cada componente, pasando por resultados intermedios. La siguiente matriz 1b, refleja los indicadores que cada proceso tienen como trazadores, llegando hasta los resultados. 1
Matriz 1b. Indicadores de seguimiento (monitoreo) AIEPI CLINICO Procesos (P), Productos (Pr) y Resultados (R) P: Capacitación del personal de salud INDICADORES Porcentaje de personas capacitadas del total de personas que se había programado capacitar en AIEPI clínico Numero de personas capacitadas en reanimación neonatal y manejo de infecciones neonatales Número de personal capacitado por establecimiento de salud : por tipo profesional y contenido (clínico o neonatal) MEDIOS DE VERIFICACION Registro de capacitados y registro de personal profesional que da atención a los niños y niñas. Entrevista con capacitados Registro de capacitación por tipo de profesional y contenido (clínico, neonatal, desarrollo infantil y otras) P: Disponibilidad de instrumentos (Hojas de atención), y cuadro de procedimientos en historia clínica. Número de consultorios por establecimiento de salud que cuentan con normas de procedimientos y protocolos actualizado en AIEPI clínico y neonatal. P: Plan de Supervisión Porcentaje de supervisiones, de acuerdo al Plan de supervisiones realizadas con guía de supervisión completa e informe. Existencia de protocolo AIEPI clínico en consulta externa o revisión en historia clínica Informes de supervisiones realizadas o libro de actas Pr: El personal de salud cumple con el cuadro de procedimientos de AIEPI clínico R: Niños atendidos de forma integral % de cumplimiento de lista de chequeo de la Guía de seguimiento de AIEPI % de cumplimiento de lista de chequeo de AIEPI del personal capacitado % de niños que fueron atendidos de acuerdo a AIEPI (indicador OMS/UNICEF) Verificación con lista de chequeo Verificación historias clínicas 2
AIEPI COMUNITARIO Procesos (P), Productos (Pr) y Resultados (R) P: Elaboración de un Plan para el trabajo comunitario que incluye la Abogacía, promoción y capacitación a los distintos actores sociales y planificación de la capacitación de ACS. P: Planes de trabajo producto del Taller de Planificación de base. Capacitación de los ACS P: Comunicación y trabajo comunitario desde los actores sociales hacia las familias con practicas clave. Llegada de los ACS a las familias con practicas clave Pr: Mayor capacidad de la Red de salud con el concurso de los actores sociales. Comités intersectoriales funcionando. Mayor capacidad en la promoción y prevención familiar por los ACS. R: Incremento del número de familias que tienen prácticas saludables, incluyendo referencia oportuna INDICADORES % de actores sociales identificados con sus redes, incluyendo ACS. Numero de practicas clave priorizadas % de actores sociales que figuran con actividades producto del Taller de Planificación de base. % de ACS capacitados del total de ACS en el ámbito % de cumplimiento del plan de comunicación y trabajo comunitario relacionada a las prácticas clave por actor. % de ACS que reportan visitas domiciliarias Numero de reuniones realizadas entre los actores sociales y los servicios de salud en los últimos 6 meses. % de referencias realizadas por los ACS % de hogares que tienen las prácticas seleccionadas MEDIOS DE VERIFICACION Visualización de actores sociales y las redes de recurso humano que cuentan. Informe sobre practicas clave priorizadas a través de encuestas (LQAS) o grupos focales Documento Plan de trabajo que consta actividades de los actores sociales. Registro de ACS capacitados Informe escrito de los actores sociales: Educación, organizaciones de base, Iglesias, Medios de Comunicación y otros o registro en libro de actas de reuniones informativas. Informe de ACS Libro de actas o Informes sobre el particular Registro de referencias y sus caracteristicas hechas por los ACS Encuestas, grupos focales 3
AIEPI EN SERVICIOS DE SALUD Procesos (P), Productos (Pr) y Resultados (R) P: Planificación y capacitación a equipos de gerencia para la elaboración del Plan Operativo P: Plan operativo aprobado para la implementación de los tres componentes y financiado. P: Disponibilidad de recursos humanos capacitados e insumos disponibles con énfasis medicamentos, vacunas, insumos para manejo obstétrico neonatal, referencias y contrarreferencias Pr: Monitoreo del Plan Operativo R: Servicios de Salud que cuentan con oferta adecuada de medicamentos, vacunas e insumos para la atención del niño desde la mujer embarazada y el RN. INDICADORES % de jefes de área de salud y de servicios capacitados en la elaboración del Plan operativo de AIEPI % de personal que participó en la capacitación clínica y comunitaria, dentro del Plan operativo. % de los establecimientos que han sido involucrados a través de la capacitación en el Plan operativo y sus tres componentes. Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con por lo menos 1 personal capacitado. Numero de Informes de seguimiento al Plan operativo realizado en los últimos seis meses % de los establecimientos que cuentan con los medicamentos y vacunas (incluyendo cadena de frío) necesarios para la aplicación de la AIEPI % de referencia hechas hacia establecimientos de mayor complejidad. % de establecimientos que cuentan con personal capacitado y material de atención en emergencias obstétricas y neonatales (incluyendo Ambu, mascarillas, laringoscopio y aspiradores mecánicos y oxigeno) MEDIOS DE VERIFICACION Registro del Taller para elaborar el Plan operativo Registro de las capacitaciones clínicas y comunitarias dentro del Plan. Informes Informe Informe de seguimiento Visita a farmacia, cadena de frío, Kardex de medicamentos Registro de referencias a otros establecimientos Informe de capacitación y verificación de uso de maniquíes. 4