TRABAJO PRÁCTICO N 1 LÍQUIDOS CORPORALES: SANGRE EXPLORACIÓN DE LOS MECANISMOS FISIOLÓGICOS INVOLUCRADOS EN EL EQUILIBRIO OSMÓTICO 1. OBJETIVOS 1. A. OBJETIVOS GENERALES - Obtener muestra de un líquido corporal (sangre entera) y explorar su comportamiento ante soluciones de distintas osmolaridades. 1. B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Conocer y aplicar la técnica de extracción de sangre por venopunción. Normas. - Conocer las normas generales de bioseguridad en el laboratorio. - Aplicar estrictamente las normas de bioseguridad en el laboratorio para la técnica de venopunción y el manejo de la muestra obtenida. - Conceptualizar y diferenciar suero y plasma. - Conocer los tipos de anticoagulantes y sus proporciones con respecto a la muestra y a las determinaciones a realizar. - Realizar la determinación de microhematocrito. - Distinguir la importancia del mantenimiento de la osmolaridad en los líquidos corporales 2. CONOCIMIENTOS NECESARIOS - Concepto de medio interno. Liquido intra y extraceluar, composición. - Características del medio interno. Fijeza. - Cantidad de líquidos intra y extracelular. - Osmolaridad y tonicidad, estimación de la osmolaridad del plasma. Cambios de la osmolaridad provocados por el ingreso y egreso de líquidos. - Soluciones fisiológicas. - Medición de los líquidos corporales. - Normas internacionales para la extracción de sangre. Normas de bioseguridad. - Anticoagulantes, tipos, usos, proporciones. 3. DESARROLLO DEL TRABAJO PRÁCTICO 3.a. Fundamentos del TP La distribución de lo solutos en el organismo depende de si una sustancia puede atravesar la membrana celular, ya sea por difusión simple, transporte mediado por proteínas o transporte de vesículas. El agua es capaz de desplazarse libremente hacia adentro y hacia fuera de casi cualquier célula en el organismo, atravesando canales iónicos llenos de agua y canales de agua especiales creados por la proteína Acuaporinas. En este Trabajo práctico estudiaremos el efecto de soluciones con osmolaridades diferentes sobre una célula en particular: el Eritrocito. 3.b. Materiales 3.b.1. Materiales de limpieza (por comisión): Detergente Rejilla alcohol gel Cepillo para lavar tubos de hemólisis Rollos de cocina. Fisiología de los Líquidos Corporales Sangre 1
3.b.2. Extracción de Sangre por venopunción (Traer materiales para extracción) - jeringa (5 ml) y aguja descartable (25 x 0,8 ) para extracción de sangre. - algodón - alcohol - lazo - guantes - recipiente (tubos o frascos pequeños) para recepcionar la muestra con EDTA - descartador de elementos punzo cortantes - descartador de jeringas y algodón 3.b.3. Determinación del hematocrito -sangre entera con EDTA -capilares -microcentrífuga -plastilina -ábaco 3.c. Técnica 3.c.1. Extracción de Sangre por venopunción. Repasar procedimientos. Recomendaciones precautorias para la práctica segura de las venopunciones 1. Asegúrese de que el paciente cuente con el apoyo adecuado en caso de síncope. 2. Cuando se use una jeringa para extraer la sangre, se evitará la inyección de aire en la vena, al comprobar que el émbolo está completamente hasta el fondo del barril. 3. De ser posible, se evitará la extracción en la extremidad en que haya una venoclisis o transfusión de sangre, soluciones glucosadas o con electrólitos, porque diluye la muestra obtenida. Si es necesario obtener sangre cerca de un sitio en que funciona una venoclisis, se escogerá una zona por debajo de la misma. 4. El operador tendrá la seguridad de introducir la aguja con el ángulo exacto, para disminuir el riesgo de perforar la pared contraria de la vena y ocasionar un hematoma. 5. Evitar la Hemoconcentración: no dejar más de 2 minutos colocado el torniquete. 6. Liberar el torniquete antes de extraer la aguja esto evitará que aparezca un hematoma. Sitios de punción venosa El sitio más usado para la punción venosa es el pliegue del codo como lo indica la Figura Nº 9 (Ver material de estudio); otros sitios son la muñeca y el dorso de la mano o el pie. Cuando se extraiga la muestra con el enfermo acostado, se le pedirá que permanezca sobre su dorso, con su cabeza un poco Fisiología de los Líquidos Corporales Sangre 2
elevada y sus brazos reposando sobre los lados del cuerpo. Al extraer la sangre a un sujeto ambulatorio, se le indicará que se siente en una silla y apoye su brazo en el portabrazos o en la mesa de extracciones. Otras zonas: En adultos: venas superficiales del dorso de la mano o del dorso del pie. En niños de corta edad: vena yugular o femoral. En recién nacidos: vena yugular, vena femoral, vena umbilical, senos venosos del cráneo. Técnica de la punción venosa (Adaptado de NCCLS Pub H3 - A3, 1991) ***NATIONAL COMMITEE FOR CLINICAL LABORATORY STANDARS. USA. *** 1. Verificar el pedido original. 2. Preguntar al paciente sus nombres y apellido completo. No tomar ninguna muestra sin Identificación. 3. Preguntar al paciente sí esta en ayunas. 4. Informar al paciente que se le va a hacer. Tranquilizar al mismo. 5. El extraccionista debe tener identificación visible. 6. Posicionar al paciente adecuadamente para un acceso adecuado y confortable de la fosa antecubital. 7. Prepare todo el equipo necesario. 8. Dígale al paciente que cierre el puño. 9. Seleccione una vena adecuada. Se prefiere la cubital media o la cefálica. Si un brazo tiene una vía endovenosa, sacar del otro. 10. Limpiar con etanol 70%. Empezar en la zona de puntura y seguir con movimiento circular. Esperar que se seque. No volver a tocar. 11. Aplicar el torniquete. No dejar el torniquete puesto más de 1 minuto. 12. Fijar la vena con la otra mano. 13. Punzar. Penetrar la piel en ángulo de 15 grados con el brazo, con el bisel hacia arriba. Seguir la geografía de la vena con la aguja. Punzar suavemente. No introducir tan profundamente la aguja. Tirar del émbolo suavemente para no hemolizar. 14. Libere el torniquete cuando la sangre comienza a fluir. Nunca saque la aguja con el torniquete puesto. 15. Permita que el paciente se relaje. 16. Coloque suavemente un algodón sobre la punción y retire la aguja. Descarte la misma. Luego presione sobre el sitio. 17. Coloque un adhesivo sobre el sitio de punción. 18. Invierta los tubos con anticoagulante. No los agite. Llene los tubos suavemente para evitar hemólisis. 19. Chequee la condición del paciente. 20. Descarte los elementos en los recipientes apropiados para cada uno. No reencapsule las agujas. No remueva la aguja con la mano. Use el descartador. 21. Enviar los tubos al laboratorio para su procesamiento. Fisiología de los Líquidos Corporales Sangre 3
Obtención de muestras de sangre en niños Seguir correctamente las indicaciones propuestas anteriormente. Realizar el procedimiento valiéndose de ayuda de compañeros de trabajo si es necesario. Sujetar firmemente el brazo del niño, aún cuando el pequeño paciente no oponga resistencia al procedimiento; usualmente los niños tienden a reaccionar bruscamente al introducir la aguja. Esta reacción puede producir una herida mayor en el niño. Ventajas de las muestras obtenidas por punción venosa 1. La sangre venosa puede obtenerse en cantidad suficiente, haciendo posible la realización de exámenes múltiples y repetidos con la misma muestra. 2. Las alícuotas de plasma y suero pueden congelarse para futuras referencias. 3. Teóricamente, la punción venosa entraña menos problemas que la arterial: a) las presiones son más bajas, y por lo tanto, la hemorragia no significa un problema mayor; b) existen abundantes vasos colaterales venosos, de modo que la obstrucción de una vena periférica raras veces tiene importancia; c) la interrupción del flujo venoso compromete menos la viabilidad de los tejidos que la del flujo arterial. Desventaja de las muestras obtenidas por punción venosa 1. La punción venosa es un procedimiento un poco largo y puede ser difícil en niños, pacientes obesos y pacientes en estado de síncope. Precauciones 1. La estasis venosa prolongada hace a la muestra inapropiada, pues provoca hemoconcentración. 2. Algunos componentes no son estables en sangre anticoagulada y por eso los recuentos de plaquetas y el índice de sedimentación deben hacerse no más de dos horas después de obtener la sangre. 3. La sangre venosa no debe aspirarse de la misma extremidad que se usa para el tratamiento intravenoso. Qué hacer si un paciente pierde el conocimiento durante el procedimiento? Retire inmediatamente la aguja del lugar de la punción. Sostenga al apaciente con fuerza para evitar que caiga y se golpee. Solicite ayuda. Coloque sobre la herida de la punción, un apósito, algodón o gasa con sostenida presión, para evitar que siga sangrando. Puede acostarse al paciente en el suelo o en una camilla y deben levantarse sus piernas (Posición de Trendelemburg). Coloque un algodón impregnado con alcohol frente a la nariz del paciente. Permita que el paciente tenga buena ventilación. Abra el cuello de su camisa y desajuste la corbata si es el caso. El paciente por si solo sabrá cuando podrá incorporarse. Si las circunstancias lo permiten, haga medición de la presión sanguínea. Fisiología de los Líquidos Corporales Sangre 4
3.c.2. Microhematocrito por centrifugación Sangre entera anticoagulada con EDTA: Homogeneizar la muestra durante varios minutos. Cargar luego 2 capilares (sin heparina azules) hasta sus 2/3 partes con sangre del tubo de hemograma. Sellar uno de sus extremos con plastilina. Centrifugar durante 5 minutos a 12.000 R.P.M. Lectura: Luego de la centrifugación se procede a la lectura de los capilares con el Ábaco. 1. Ajuste al 100% 2. Lectura sobre la línea que separa los glóbulos rojos de los blancos y paquetas. 3. Si esta capa es muy delgada, proceder igualmente midiendo el hematocrito sobre el borde superior de la fracción de glóbulos rojos. Plasma Glóbulos Blancos y Plaquetas Glóbulos Rojos Fisiología de los Líquidos Corporales Sangre 5
TABLA 1: VALORES DE REFERENCIA HEMATOLÓGICOS PARA RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO, NIÑOS Y ADULTOS (Rosario Htal. Centenario 2002)3.c.3. Experiencia Hb Hto GR VCM HCM CHCM (g/dl) (%) (10 6 /ul) (fl) (pg) (g/dl) Nacimiento * 17.1 1.8 52.0 5 4.64 0.5 113 6 37 2 33 1 1 día 19.4 2.1 58.0 7 5.30 0.5 110 6 37 2 33 1 2-6 días 19.8 2.4 66.0 8 5.40 0.7 122 14 37 4 30 3 14-23 días 15.7 1.5 52.0 5 4.92 0.6 106 11 32 3 30 2 24-37 días 14.1 1.9 45.0 7 4.35 0.6 104 11 32 3 31 3 40-50 días 12.8 1.9 42.0 6 4.10 0.5 103 11 31 3 30 2 2-2.5 meses 11.4 1.1 38.0 4 3.75 0.5 101 10 30 3 30 2 3-3.5 meses 11.2 0.8 37.0 3 3.88 0.4 95 9 29 3 30 2 5-7 meses 11.5 0.7 38.0 3 4.21 0.5 91 9 27 3 30 2 8-10 meses 11.7 0.6 39.0 2 4.35 0.4 90 8 27 3 30 1 11-13.5meses 11.9 0.8 39.0 2 4.44 0.4 88 7 27 2 30 1 1.5-3 años 11.8 0.5 39.0 2 4.45 0.4 87 7 27 2 30 2 5 años 12.7 1.0 37.0 3 4.65 0.5 80 4 27 2 34 1 10 años 13.2 1.2 39.0 3 4.80 0.5 81 6 28 3 34 1 Hombres 15.5 1.1 46.0 3.1 5.11 0.3 - - - Mujeres 13.7 1.0 40.9 3 4.51 0.3 - - - Homb. Y Muj. - - - 90.1 4 30.2 1.8 33.7 1.1 Fisiología de los Líquidos Corporales Sangre 6
Procedimiento: Proceder a la extracción de sangre por venopunción según el punto 3.c.1., la muestra obtenida dispensarla en un tubo con EDTA, homogeneizar. Seguidamente, distribuir 0,5 ml en cuatro tubos A, B, C y D y agregar: Tubo A: 0,5 ml de solución hipertónica. Tubo B: 0,5 ml de agua destilada. Tubo C: 0,5 ml de solución fisiológica. Tubo D: Muestra de sangre entera sin dilución alguna. Realizar un microhematocrito con el contenido de los tubos A, B, C y D. 3.d. Resultados Consignar los valores obtenidos en la siguiente tabla: TUBO HEMATOCRITO HEMOLISIS (SI/NO) A B C D 3.e. Conclusiones A partir de los valores obtenidos explique cuáles fueron los mecanismos fisiológicos implicados y qué importancia tiene el mantenimiento de la osmolalidad del plasma. 4. GUÍA DE ESTUDIO 1) Qué elementos tiene que tener preparados y a disposición antes de realizar la venopunción? 2) Complete: Una vez realizada la venopunción, Cuál es el procedimiento para descartar el material utilizado en la misma? a) Agujas b) Jeringas c) Algodón d) Guantes 3) Indique las diluciones de lavandina a utilizar para: a) Desinfectar elementos con restos de material biológico b) Desinfectar la mesada de trabajo c) Cómo las prepararía a partir de una lavandina comercial de concentración 55gCl/l si desea obtener 2 litros de cada dilución? 4) Qué diferencia hay entre sangre entera y suero? Cómo se obtiene plasma? Fisiología de los Líquidos Corporales Sangre 7
5) En el práctico Ud. realizará hematocritos: a) Qué tipo de muestra debe obtener? Cómo la obtiene? b) Si quisiera realizar dosaje de iones, por ejemplo sodio y calcio, le serviría esa muestra? 6) Qué es la bioseguridad? 7) Cuántos tipos de riesgo existen en un laboratorio? 8) Qué medidas de bioseguridad tomará Ud durante el presente trabajo práctico? 9) Cuáles son los objetivos de este trabajo práctico? 10) A que se debe la Osmolaridad del Plasma? Cuál es su valor? 5. BIBLIOGRAFÍA Textos de cabecera Cingolani, H. E.; Houssay, A. B. y Col: Fisiología Humana de Houssay. 7ª Edición. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 2006. Dvorkin, M. A.; Cardinali, D. P.; Iermoli, R. H.: Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. 14ª Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 2010. Guyton, A. C.: Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Editorial Elsevier. Madrid. 2006. Koeppen, B.M.; Stanton, B.A.: Berne & Levy. Fisiología. 6ª Edición. Editorial Elsevier Mosby. Madrid, 2009. Silvernagl, S; Despopoulos, A.: Fisiología. Texto y Atlas. 7ª Edición. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 2009. Silverthorn, D. U.: Fisiología Humana. Un Enfoque Integrado; 4ª Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 2007. Coppo, J. A.: Fisiología Comparada del Medio Interno. 2ª Edición corregida y aumentada. Editorial Universidad Católica de Salta. Departamento Editorial EUCASA. Salta. 2008. Textos de consulta Henry, J.B.: El Laboratorio en El Diagnóstico Clínico: Homenaje a Todd-Stanford & Davidsohn. Tomos I y II. Editorial Marbán. 2005. Brunetti, Alba Beatriz: Anticoagulantes. Curso PARÁMETROS DEL HEMOGRAMA. UTILIDAD E INTERPRETACIÓN. Resolución 811/08 C.D. Corrientes, 16 de octubre de 2008. Fisiología de los Líquidos Corporales Sangre 8
Gauna Pereira, María del Carmen: Bioseguridad en el laboratorio. Curso PARÁMETROS DEL HEMOGRAMA. UTILIDAD E INTERPRETACIÓN. Resolución 811/08 C.D. Corrientes, 16 de octubre de 2008. Gauna Pereira, María del Carmen: Obtención de muestras sanguíneas. Curso PARÁMETROS DEL HEMOGRAMA. UTILIDAD E INTERPRETACIÓN. Resolución 811/08 C.D. Corrientes, 16 de octubre de 2008. Iovine, E.; Atilio Se Iva, A.: El Laboratorio en la Clínica. 3ª Edición. Editorial Médica Panamericana. 1985. Fisiología de los Líquidos Corporales Sangre 9