UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA INCIDENCIA Y MANEJO DE PLACENTA PREVIA EN PACIENTES MAYORES A 30 AÑOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO DE JUNIO 2012 - JUNIO 2013 Trabajo de Investigación previa a la obtención de Título de Médico INVESTIGADOR EDWIN FERNANDO PESANTEZ MOCHAS DIRECTOR DR. LAURO MEJIA 2013 CUENCA - ECUADOR
Incidencia y Manejo de Placenta Previa en Pacientes Mayores a 30 años en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de Junio 2012 - Junio 2013 II
DR. LAURO MEJIA DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACION CERTIFICA: Que el presente trabajo de grado realizado por el estudiante Edwin Fernando Pesantez Mochas, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca ; por lo que autorizo su presentación. Cuenca, 23 de septiembre de 2013 DIRECTOR III
AUTORIA Yo, Edwin Fernando Pesantez Mochas, como autor del presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el mismo. EDWIN FERNANDO PESANTEZ MOCHAS 010520236-0 IV
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD Yo, Edwin Fernando Pesantez Mochas, declaro ser autor del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Director del trabajo de investigación de posibles reclamos o acciones legales. Cuenca, 23 septiembre de 2013 EDWIN FERNANDO PESANTEZ MOCHAS 010520236-0 V
DEDICATORIA A mis Padres Juan Carlos Pesantez y Beatriz Mochas quienes con su sacrificio y entrega han sabido estar presentes en todos los acontecimientos importantes de mi vida, dándome sus consejos para ser una persona de bien para la colectividad. A mis hermanos y sobrino por brindarme su apoyo incondicional, y con quienes he compartido en las aulas universitarias las mejores experiencias. Deseo también dedicar al Dr. Lauro Mejía, director del proyecto de investigación por su bondad y conocimientos, haciendo así posible el desarrollo de este trabajo. VI
AGRADECIMIENTO A Dios, por brindarme la dicha de la salud y bienestar físico y espiritual. A la Universidad Católica de Cuenca, al Dr. Carlos Darquea López, Decano de la Unidad Académica De Medicina, Enfermería Y Ciencias De La Salud. A mis profesores que me brindaron su sabiduría en varios campos, permitiéndome mejorar día a día. Por último quiero agradecer a mis compañeros de aula universitaria, por todos los momentos, compartiendo vivencias a lo largo de esta carrera tan bonita como es la Medicina. VII
INDICE DE CONTENIDO INTRODUCCION ---------------------------------------------------- - 7 - PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ------------------------------ - 10 - ANTECEDENTES -------------------------------------------------- - 11 - JUSTIFICACION -------------------------------------------------- - 12 - CAPITULO I ------------------------------------------------------- - 13-1.1 Planteamiento del Problema ------------------------------- - 13-1.2 Interrogantes de la Investigación ------------------------- - 14-1.3 Formulación -------------------------------------------------- - 15-1.4 Objetivos---------------------------------------------------------- - 15-1.4.1 Objetivo General --------------------------------------------- - 15-1.4.2 Objetivos Específicos ---------------------------------------- - 15-1.5 Justificación ------------------------------------------------------- - 17-1.6 Limitaciones ------------------------------------------------------ - 17-1.7 Delimitaciones ---------------------------------------------------- - 18 - CAPITULO II ------------------------------------------------------ - 19-2.1 Placenta Previa ---------------------------------------------- - 19-2.1.1 Antecedentes Históricos --------------------------------------- - 19-2.1.2 Concepto ------------------------------------------------------- - 21-2.1.3 Clasificación ---------------------------------------------------- - 21-2.1.3.1 Tacto Vaginal----------------------------------------------- - 22-2.1.3.2 Clasificación Ultrasonográfica. ---------------------------- - 24-2.1.4 Etiología -------------------------------------------------------- - 27-2.1.4.1 Uterinas ---------------------------------------------------- - 28-2.1.4.2 Placentarias ------------------------------------------------ - 29-2.1.5 Factores Predisponentes -------------------------------------- - 29-2.1.5.1 Edad materna avanzada----------------------------------- - 30 - VIII
2.1.5.2 Multiparidad ------------------------------------------------ - 31-2.1.5.3 Anemia ----------------------------------------------------- - 31-2.1.5.4 Periodo intergenésico corto ------------------------------- - 32-2.1.5.5 Cesárea Previa --------------------------------------------- - 33-2.1.5.6 Cirugía uterina --------------------------------------------- - 33-2.1.5.7 Antecedente de placenta previa -------------------------- - 34-2.1.5.8 Gestaciones múltiples ------------------------------------- - 34-2.1.5.9 Tumores uterinos ------------------------------------------ - 34-2.1.5.10 Tabaquismo y sustancias psicotrópicas ----------------- - 35-2.1.6 Fisiopatología --------------------------------------------------- - 35-2.1.6.1 Endometrio ------------------------------------------------- - 36-2.1.6.2 Musculatura ------------------------------------------------ - 36-2.1.6.3 Membranas ------------------------------------------------- - 36-2.1.6.4 Cordón ------------------------------------------------------ - 37-2.1.7 Presentación Clínica -------------------------------------------- - 37-2.1.8 Anatomía Patológica ------------------------------------------- - 39-2.1.8.1 Lesiones Placentarias -------------------------------------- - 39-2.1.8.2 Lesiones Uterinas ------------------------------------------ - 40-2.1.9 Incidencia------------------------------------------------------- - 41-2.1.10 Diagnostico de Placenta Previa ------------------------------ - 41-2.1.10.1 Diagnostico Clínico --------------------------------------- - 41-2.1.10.2 Tacto Vaginal --------------------------------------------- - 43-2.1.10.3 Ultrasonografía ------------------------------------------- - 44-2.1.10.4 Cistoscopia ------------------------------------------------ - 51-2.1.10.5 Especuloscopia ------------------------------------------- - 51-2.1.10.6 Resonancia magnética ----------------------------------- - 52-2.1.10.7 Otros ------------------------------------------------------ - 53-2.1.11 Diagnósticos Diferenciales ----------------------------------- - 53 - IX
2.1.12 Criterios De Severidad --------------------------------------- - 54-2.1.13 Tratamiento --------------------------------------------------- - 55-2.1.13.1 Manejo General ------------------------------------------- - 55-2.1.13.2 Tratamiento Ambulatorio -------------------------------- - 60-2.1.13.3 Tratamiento Hospitalario --------------------------------- - 62-2.1.13.4 Complicaciones Maternas -------------------------------- - 70-2.1.13.5 Complicaciones Fetales ---------------------------------- - 73-2.1.13.6 Pronóstico ------------------------------------------------ - 74 - CAPITULO III ----------------------------------------------------- - 76 - MARCO METODOLOGICO ---------------------------------------- - 76-3.1 Tipo de Investigación -------------------------------------------- - 76-3.2 Criterios de Inclusión -------------------------------------------- - 76-3.3 Criterios de Exclusión -------------------------------------------- - 77-3.4 Población y Muestra ---------------------------------------------- - 77-3.5 Técnicas para la recolección de información. ------------------- - 78 - CAPITULO IV ----------------------------------------------------- - 79 - ANÁLISIS Y PRESENTACION DE RESULTADOS ---------------- - 79 - CONCLUSIONES -------------------------------------------------- - 96 - RECOMENDACIONES --------------------------------------------- - 98 - BIBLIOGRAFÍA --------------------------------------------------- - 99 - ANEXOS ---------------------------------------------------------- - 102 - MARCO ADMINISTRATIVO ------------------------------------- - 110 - Talento Humano ---------------------------------------------------- - 110 - Recursos Materiales ------------------------------------------------ - 110 - Presupuesto --------------------------------------------------------- - 111 - Cronograma --------------------------------------------------------- - 112 - X
RESUMEN Las anomalías en la inserción placentaria cada día toman mayor importancia, y hoy es una de las principales causas de hemorragia obstétricas. En países latinoamericanos tales como México por primera vez, en el año 2010, la hemorragia obstétrica superó a los trastornos hipertensivos del embarazo, y sepsis materna. La Placenta Previa se lo define como la condición clínica en la cual hay una implantación de la placenta en el cuello uterino, la cual tiene un sustento fisiopatológico, evolutivo y práctico. Aproximadamente el 90% de las pacientes diagnosticadas de Placenta Previa, a lo largo del embarazo, la placenta migra, localizándose en su ubicación habitual, esto se conoce como "migración placentaria".
Puede ser clasificada en 4 tipos, de acuerdo a la localización de la placenta, que puede cubrir totalmente al orificio cervical interno, conocida como placenta previa total, que trae el mayor riesgo, puede cubrirla parcialmente denominándose placenta previa parcial, o solo llega al margen del orificio interno lo que se conoce como placenta previa marginal. También puede ocurrir que se implante en parte baja del segmento uterino sin llegar al margen del orificio interno denominándose placenta de inserción baja. Ecográficamente se la pude clasificar midiendo la distancia del orificio cervical interno al borde placentario en 5 tipos como son la Placenta Normo Inserta con una distancia mayor a 5cm. Placenta de Inserción Baja con una distancia entre 2 y 5cm, la Placenta Previa Marginal con una distancia comprendida entre los 0 y 2 cm, Placenta Previa Oclusiva con una distancia de 0cm, y por ultimo Placenta Previa Oclusiva Total que sobrepasa los 2 cm. La principal etiología de la placenta previa es aún desconocida, pero posibles hipótesis determinan que la causa puede estar a nivel del útero o de la placenta. Las causas uterinas son aquellas que modifican la nidación normal de la placenta, como son las cesáreas anteriores, - 2 -
legrados, multiparidad, etc. Mientras que las causas placentarias son debidas a todas las patologías que favorecen el aumento del tamaño del espesor placentario o las que modifican la superficie de implantación como la hipoxia útero-placentaria, embarazo gemelar y tabaquismo. Los factores predisponentes por orden de frecuencia de pacientes con Placenta Previa en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, entre los meses de junio del 2012 a junio del 2013, se encuentra una edad materna avanzada con un total de 48 pacientes mayores de 30 años, que corresponde al 55%, se debe tener en cuenta que después de los 40 años el riesgo se multiplica 9 veces en comparación, con una mujer embarazada menor de 20 años, en países latinoamericanos cerca del 35% de mujeres mayores de 35 años se embarazan. Antecedentes de cirugía uterina se presentó en 9 pacientes que representa el 10%. La multiparidad se presentó en 7 pacientes, presentando más de 4 embarazos, lo que representa el 7%. Es importante saber que más de 5 embarazos, aumenta en un 2.3% el riesgo de presentar placenta previa. Se encontraron 7 pacientes con cesárea anterior, lo que representa el 7%. Solo 2 pacientes refirieron antecedentes de tabaquismo representado el 2% de todas las paciente con diagnostico del placenta previa. - 3 -
Clínicamente se caracteriza por la presencia de sangrado indoloro, de color rojo rutilante, episódico, en ausencia de dolor y actividad uterina. El sangrado suele ser autolimitado, más del 50% de los episodios de sangrado, se producen antes de 36 semanas de gestación. Siendo la semana promedio del primer episodio de hemorragia a las 29 semanas de gestación. La incidencia mundial de placenta previa es de aproximadamente 2.8 casos por cada 1000 embarazos. Se diagnosticaron en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 71 casos de placenta previa, de las cuales 48 pacientes, son mayores a 30 años, correspondiendo al 68% del total de pacientes, mientras que las pacientes menores a 30 años corresponden al 32%. El diagnóstico de placenta previa se lo hace mediante la clínica por características del sangrado, confirmándose con la ecografía abdominal y transvaginal, que a su vez permite la clasificación. La ecografía transvaginal tiene una sensibilidad del 87,5% y especificidad del 98,8%, valor predictivo positivo de 93,3% y valor predictivo negativo del 97,6%, mientras que la ecografía transabdominal tiene una tasa de - 4 -
falsos positivos de 7.3%, y falsos negativos hasta 2%. Por medio de la ecografía se diagnosticaron 48 casos, la ecografía transabdominal los hizo en el 70%, mientras que el transvaginal en un 30%. El tacto vaginal y la especuloscopia están contraindicados ya que pueden empeorar la intensidad del sangrado. En el tratamiento de la Placenta Previa se debe valorar la actividad uterina, dolor y sangrado vaginal, además de realizar exámenes de laboratorio, en donde independientemente de los resultados se recomienda tener por lo menos 2 unidades de glóbulos rojos. Dependiendo de la intensidad del sangrado y del estado general de la paciente, puede ser manejada de forma ambulatoria o requerir el ingreso hospitalario. De los 71 casos de Placenta previa, 37 pacientes fueron tratadas de manera ambulatoria, correspondiendo al 77% y de manera intrahospitalaria 11 pacientes lo que equivale al 23%. En caso de sangrado leve se sigue una conducta expectante en gestantes de menos de 36 semanas, de al menos 72 horas, en hemorragias moderadas dependerá de la edad gestacional y de la madurez pulmonar fetal, en casos de hemorragia severa el tratamiento indicado es la interrupción inmediata del embarazo, mediante cesárea, - 5 -
independientemente de la edad gestacional, condición fetal y tipo de placenta. Todo esto con el fin de evitar complicaciones como las hemorragias, Síndrome de Seehan, atonía uterina, acretismo placentario y tromboembolismo. Con un adecuado manejo, el pronóstico de la madre es bueno, en cambio el pronóstico perinatal no tanto, debido a los riesgos que está sometido, no solo a las repercusiones de la hemorragia, sino también se encuentra expuesto a la necesidad de realizar una cesárea, cuando todavía no alcanza su madurez fetal, lo que aumenta el riesgo de mortalidad. - 6 -
INTRODUCCION Las hemorragias del embarazo, son causa importante de morbimortalidad materna-infantil. Un gran porcentaje de pacientes presentan esta complicación a lo largo de su periodo gestacional, por este motivo se las ha dividido en hemorragias de la primera y segunda mitad del embarazo. Placenta Previa se la define como una condición en donde la placenta esta insertada por encima o cerca del orificio cervical interno que es la zona donde ocurre el borramiento y dilatación durante el trabajo de parto. Estudios realizados a nivel mundial determinan que 4 de cada 1000 embarazos pueden llegar a presentar placenta previa. La etiología de esta enfermedad aún es desconocida, aunque se han realizado varios estudios que indican algunas posibles causas, que a medida que realice la tesis, iré indicando. Sin embargo entre los principales factores de riesgo, que predisponen a la placenta previa, se encuentra: multiparidad, edad avanzada, gestación múltiple, tumores - 7 -
uterinos, historia de abortos, antecedentes de placenta previa y posiblemente las mujeres fumadoras. La complicación más importante que se presentan con esta patología es la hemorragia, que expone a la paciente a recibir transfusiones de sangre, a la posibilidad de realizar cesárea antes del tiempo previsto o en muchos casos a ser sometida a una histerectomía obstétrica, al no poder controlar el sangrado. El manejo de esta condición va a depender del tipo de inserción de la placenta, posteriormente detallaré los tipos de inserción, para poder determinar el tratamiento adecuado. Entre los más usados tenemos la administración de tocolíticos, inductores de madurez fetal y cerclaje, aunque no está demostrada su utilidad y en pacientes con embarazo a término, dependiendo de la hemorragia puede realizarse un parto vaginal o cesárea. El presente estudio pretende dar a conocer la incidencia de la placenta previa y el manejo que se le da, a esta patología, en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, sobre todo en mujeres mayores a - 8 -
30 años, que es la década de la vida, que con más frecuencia se presenta la placenta previa. - 9 -
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La placenta previa es una complicación del embarazo que se ha tornado común en mujeres gestantes, entre los cuales hay diversos factores de riesgo, siendo uno de los principales y del cual me basare para la realización de este trabajo investigativo es la edad avanzada al momento de la gestación. En revisiones bibliográficas se ha determinado que la incidencia aumenta a partir de una edad mayor a los 30 años al momento de la concepción, para lo cual recopilarle datos de pacientes con diagnóstico de Placenta Previa entre los periodos de Junio del 2012- Junio del 2013, con el fin de determinar cuál es su verdadera incidencia en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo. - 10 -
ANTECEDENTES La placenta previa es un problema que se desarrolla durante el embarazado en un alto porcentaje, que da diversas complicaciones como son: hemorragia, hospitalización materna, transfusiones sanguíneas, parto prematuro, teniendo como resultado una alta frecuencia de cesáreas. La mortalidad perinatal en un embarazo con placenta previa está aumentada de 3 a 4 veces vs a un embarazo sin complicaciones, dado principalmente por partos prematuros, debido a las complicaciones que este presenta. Debido a los avances ecográficos durante estos últimos años, el diagnostico de Placenta Previa se ha ido modificando, hasta el punto de que la palpación por parte del examinador sea contraindicada debido a que este pueda causar y agravar las hemorragia y llegar hasta producir shock hipovolémico. - 11 -
JUSTIFICACION Placenta previa es un problema común, reportándose hasta 4 casos por cada 1000 partos, y que uno de los factores de riego más importantes es la edad materna al momento de la gestación, siendo común en las pacientes mayores a 30 años. Revisiones bibliográficas determinan que su incidencia aumenta a partir de los 30 años, pero no se sabe cuál es la verdadera incidencia a nivel del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, por lo que la finalidad de este trabajo investigativo tiene, es el de determinar el número de pacientes mayores de 30 años con diagnostico de Placenta Previa en esta casa de salud. Para la realización de este trabajo de investigación tomaré como partida a los paciente mayores de 30 años con diagnóstico de Placenta Previa, entre los periodos de Junio del 2012 a Junio del 2013 en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo. - 12 -
CAPITULO I FALTA DE DATOS SOBRE LA INCIDECIA Y MANEJO DE PACIENTES CON PLACENTA PREVIA EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO. 1.1 Planteamiento del Problema Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo son unas de las principales causas de morbimortalidad perinatal y materna, que se presenta alrededor del 3.5% de todos los embarazos, seguido de trastornos hipertensivos y sepsis. Entre las principales causas de hemorragia obstétrica se encuentra la abrupción placentaria seguida de placenta previa, vasa previa y ruptura uterina. Los casos de placenta previa han venido en aumento en las últimas décadas, en gran parte debido a los cambios de estilo de vida. Según estadísticas, la incidencia de placenta previa es de aproximadamente 3 casos por cada 1000 embarazos, cifras que van en aumento, debido a los diversos factores predisponentes, comunes hoy - 13 -
en día, como son la edad materna avanzada, antecedentes de cirugía uterinas, como legrados y cesárea. Las complicaciones maternas más frecuentes son las hemorragias, atonía uterina, acretismo placentario, mientras que las fetales son las distocia, prematurez, sufrimiento fetal. La placenta previa tiene un pronóstico favorable para la madre, cuando recibe un adecuado manejo, sin embargo el pronóstico fetal es poco favorable, debido a las repercusiones que tienen las hemorragias sobre este, y la posibilidad de ser expuesto a una cesárea aún cuando no alcanza la madurez fetal. 1.2 Interrogantes de la Investigación La verdadera incidencia de placenta previa y factores predisponentes que tienen en común, al mismo tiempo el método diagnóstico más utilizado, como el tratamiento más eficaz en pacientes mayores de 30 años, en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, en un periodo de 12 meses. - 14 -
1.3 Formulación Cuál es la incidencia y tratamiento de las pacientes con diagnóstico de placenta previa en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, de junio 2012 a junio 2013 1.4 Objetivos 1.4.1 Objetivo General Demostrar cuál es la incidencia y manejo de pacientes diagnosticadas con Placenta Previa, con una edad mayor a 30 años, en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, mediante la revisión bibliográfica y de historias clínicas para establecer el mejor método diagnóstico y tratamiento. 1.4.2 Objetivos Específicos - 15 -
Indicar la fisiopatología y las clasificaciones de Placenta Previa según la ubicación, mediante revisión de artículos para correlacionar con la clínica. Distinguir las principales etiologías causantes de placenta previa en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, mediante tablas estadísticas. Establecer cuál es la incidencia de Placenta Previa, en pacientes mayores de 30 años, mediante recopilación de historias clínicas para definir el número de pacientes con diagnóstico de Placenta Previa. Determinar el método diagnóstico más empleado en Placenta Previa en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, mediante tablas estadísticas, para evitar falsos negativos. Identificar el manejo adecuado, una vez diagnosticado de Placenta Previa, mediante el seguimiento a las pacientes para demostrar su eficacia. - 16 -
1.5 Justificación La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia obstétrica, de la segunda mitad del embarazo, reportándose hasta 3 casos por cada 1000 partos, al mismo tiempo que uno de los factores predisponentes más importantes es la edad materna avanzada, el cual hoy es común en nuestro medio, debido al estilo de vida. Estudios han mostrado que en los países en vías de desarrollo, el 35% de mujeres añosas se embarazan. Revisiones bibliográficas determinan que su incidencia aumenta a partir de los 30 años, pero no se sabe cuáles son las verdaderas cifras en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, por lo que la finalidad de este trabajo investigativo, es determinar el número de pacientes con Placenta Previa, con una edad mayor a los 30 años, entre los meses de Junio del 2012 a Junio del 2013. 1.6 Limitaciones Al no contar con estadísticas de la incidencia de hemorragias obstétricas en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, la mayor - 17 -
limitación estará dada por el escaso respaldo de datos de las pacientes que acudieron a la casa de salud, con hemorragias obstétricas. Al contar con un área de emergencia ginecológica, de espacio muy limitado en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, es una limitación de acuerdo al número de pacientes que acude diariamente. 1.7 Delimitaciones Dada la amplitud de las causas de hemorragia en el embarazo, este trabajo investigativo, será realizado exclusivamente a las pacientes con diagnóstico de Placenta Previa, mayores a 30 años, en un periodo de 12 meses en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo. - 18 -
CAPITULO II 2.1 Placenta Previa 2.1.1 Antecedentes Históricos Existen pocos datos históricos en el que se hable de Placenta Previa, la primera vez que hacen referencia a la misma fue en una ceremonia egipcia, alrededor del 3400 A. C. en aquella época, la placenta de un futuro faraón era llevada hasta un altar en una procesión, a la se le consideraba como el asiento del "alma externa" (2). La primera vez en la que se habla de una verdadera Placenta Previa fue hasta 1685 por Guillermeau, quien la describió como una implantación anormal de la placenta y prestaba mayor atención al momento del parto, fijándose cual salía primero, el feto o la placenta, pero no es hasta el año de 1750, donde Levret en Francia y Smellie en Inglaterra, establecen un concepto científico de lo que hoy conocemos como Placenta Previa (2). En todo este tiempo la Placenta Previa fue manejada de forma controvertida, debido a las diferentes ideas que se tenía sobre esta, que - 19 -
variaba desde la ruptura de membranas hasta la cesárea vaginal. La primera cesárea abdominal por causa de una Placenta Previa fue realizada en 1892, popularizándose rápidamente en ese momento. Con la llegada de nuevas técnicas se empieza a modificar el manejo que hasta ese entonces se tenía, hasta llegar al punto de utilizar un tratamiento conservador y mejorar la viabilidad fetal. En 1966 con el desarrollo de los nuevos ultrasonidos cambia rotundamente la forma de realizar el diagnóstico, permitir elaborar una clasificación. Las anomalías en la inserción placentaria cada día toman mayor importancia, y hoy es una de las principales causas de hemorragia obstétricas. En países latinoamericanos tales como México por primera vez, en el año 2010, la hemorragia obstétrica superó a los trastornos hipertensivos del embarazo, y sepsis materna, con lo que alcanzó el primer lugar como causa de mortalidad en Latinoamérica. Fig.10 (12). - 20 -
2.1.2 Concepto Se define como la condición clínica en la cual hay una implantación en forma anormal, esta implantación ocurre en el segmento uterino inferior (10, 11). En los últimos años se ha dado a conocer una definición más actual en el cual se establece que es la implantación de la placenta en el cuello uterino, la que tendría un mejor sustento tanto fisiopatológico, evolutivo, como práctico (11). Se debe tener en cuenta que un gran porcentaje, aproximadamente el 90% según estudios mexicanos, de las placentas con implantación en el cuello uterino que se diagnostican como Placenta Previa a lo largo del embarazo, son placentas con implantación normal, esto se debe a la "migración placentaria" (10, 13). 2.1.3 Clasificación La Placenta Previa puede ser clasificada en 4 tipos, de acuerdo a la localización de la placenta, en relación al orificio cervical (10). - 21 -
Según lo descrito anteriormente la implantación de la placenta puede cubrir totalmente al orificio cervical interno lo que da la conocida como placenta previa total, que trae consigo el mayor riesgo, también puede cubrirla parcialmente, denominándose como placenta previa parcial, o solo llega al margen del orificio interno, lo que se conoce como placenta previa marginal y también puede ocurrir que se implante en parte baja del segmento uterino sin llegar al margen del orificio interno, denominándose placenta de inserción baja (10). 2.1.3.1 Tacto Vaginal Esta clasificación de Placenta Previa, se basa originalmente en la palpación digital a través del cérvix, es de difícil uso en la práctica clínica. La palpación del borde placentario está contraindicada en una paciente con sospecha de placenta previa, ya que aún hecha con precaución, y con un personal experimentado, puede aumentar el riego de hemorragia y llegar hasta un shock. Por lo que se recomienda en caso de ser necesario realizarse en una unidad hospitalaria, con todo lo necesario para la actuación de inmediato en caso de una complicación (5,13). - 22 -
De acuerdo a la palpación digital ha permitido clasificar la Placenta Previa en 4 grupos. Fig. 11 (10). 2.1.3.1.1 Grado I La placenta invade el segmento uterino inferior y se encuentra a máximo 5 cm del orificio cervical interno, pero no lo alcanza. El grado I se lo conoce como placenta previa lateral o de inserción baja (10). 2.1.3.1.2 Grado II Cuando el borde placentario llega justo al borde del orificio cervical interno pero no la cubre en su totalidad. Se lo denomina Placenta Previa Marginal. (10) Se debe tener en cuenta que durante la primera fase del trabajo de parto, una placenta de inserción baja puede volverse marginal y una marginal convertirse en parcial. - 23 -
2.1.3.1.3 Grado III Cuando la placenta cubre el orificio cervical interno y el cuello se encuentra cerrado, pero cuando existe dilatación igual o mayor a 3cm, sólo la cubre parcialmente. Se lo denomina Placenta Previa Parcial (10). 2.1.3.1.4 Grado IV La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aún con dilatación avanzada, lo que se lo conoce como Placenta Previa Central Total. (10). 2.1.3.2 Clasificación Ultrasonográfica. En las últimas décadas con el avance tecnológico y la llegada de ultrasonidos más potentes han permitido una clasificación ecográfica de la placenta previa, sin embargo no existe consenso ultrasonográfico que permita establecer los diferentes tipos de Placenta Previa. Un estudio realizado en Chile en el 2007, clasificó a la Placenta Previa en 5 subtipos, bien establecidos y cada uno con un valor - 24 -
pronóstico, que debería ser aplicada entre el segundo y tercer trimestre. (10). Está clasificación se basa en la distancia existente entre el Orificio Cervical Interno (OCI) y el borde placentario, dicha distancia es conocida por su siglas (DOP) que significa distancia entre el Orificio Cervical Interno al Borde Placentario, que es medido en milímetros, por medio de ultrasonido transvaginal (TV), teniendo en cuenta la sobreposición, en relación al Orificio Cervical Interno, que puede ser anterior, posterior o lateral (Tabla 10) (10, 11). 2.1.3.2.1 Placenta Normo Inserta (PNI) La distancia entre el orificio cervical interno al borde placentario es mayor a 5cm. Fig.13 (10). 2.1.3.2.2 Placenta de Inserción Baja (PIB) La distancia existente entre el orificio cervical interno al borde placentario es entre 2 y 5cm. Fig.14 (10). - 25 -
2.1.3.2.3 Placenta Previa Marginal (PPM) La distancia entre el orifico cervical interno al borde placentario está entre los 0 y 2 cm. Fig. 15 (10. ) 2.1.3.2.4 Placenta Previa Oclusiva (PPO) La distancia entre el orificio cervical interno al borde placentario es de 0cm. Fig. 16 (10). 2.1.3.2.5 Placenta Previa Oclusiva Total (PPOT) La distancia existente entre el orificio cervical interno al borde placentario tiene una sobreposición mayor a 2 cm. Fig. 17 (10). 2.1.3.2.6 Recomendaciones ecográficas. El artículo chileno recomienda que para adecuada clasificación, deben cumplirse unos ciertos requisitos: Visualizar en el mismo plano el Orificio Cervical Externo, el Orificio Cervical Interno y el canal cervical, teniendo en cuenta la distancia - 26 -
entre el orifico cervical y el borde placentario no debe ser mayor a 2 cm, en caso contrario se deberá realizar una ampliación de la imagen lo cual será suficiente para medir. Si en el plano sagital no se ve el borde placentario, el transductor de ser angulado en su eje mayor y/o rotando en 90 en cada dirección, evaluando los 4 cuadrantes en búsqueda de tejido placentario. Fig. 18 (10). 2.1.4 Etiología Las causas reales de la placenta previa en cierto modo es aún desconocida, pero se han postulado diferentes hipótesis que pudieran explicar la causa de formación de placenta previa y su aumento de casos en nuestro medio. Son dos las principales hipótesis aceptadas que pueden explicar la presentación de placenta previa: (6). Uterina Placentaria - 27 -
2.1.4.1 Uterinas En las causas uterinas se tiene en cuenta a todas aquellas que alteran al endometrio y miometrio, modificando la placentación normal en su nidación (6). Entre las causas uterinas existentes tenemos tales como: Antecedentes de cesárea Legrado uterino Multiparidad Edad mayor a 35 años Intervalo intergenésico corto Miomas uterinos Endometritis Antecedente de Placenta Previa - 28 -
2.1.4.2 Placentarias En esta hipótesis se incluye a todas aquellas patologías que favorecen el aumento del tamaño del espesor placentario o las que modifican la superficie de implantación (6). Entre las principales causas tenemos: Hipoxia úteroplacentario Embarazo Gemelar Eritroblastosis Feto de sexo masculino Tabaquismo Cocaína 2.1.5 Factores Predisponentes Hoy en día son muchos los factores que pueden ocasionar la presentación o formación de placenta previa, tales como el cambio de - 29 -
estilo de vida, la vida profesional, y hábitos adquiridos que han ido aumentados el número de casos de placenta previa en nuestro medio. Los factores predisponentes relacionados con esta patología suelen incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularización uterina (6, 12, 13). 2.1.5.1 Edad materna avanzada Los cambios de estilo de vida, así como la vida profesional de hoy, demuestran un aumento gradual en las últimas décadas de la edad a la que las mujeres se embarazan. Existe evidencia en un estudio realizado en México en el que un embarazo a partir de los 35 años aumenta en 4.7% el riesgo de presentar placenta previa (12, 13). Luego de 40 años este riesgo se multiplica en 9 veces en comparación de una mujer embarazada menor de 20 años. Es decir - 30 -
que se diagnostica 1 caso de Placenta Previa por cada 105 embarazos en pacientes añosas (13). En un estudio realizado en países en vía de desarrollo, cerca del 35% de mujeres mayores de 35 años se embarazan (3). 2.1.5.2 Multiparidad La multiparidad es uno de los factores de mayor importancia en nuestro medio, sobre todo en áreas rurales, debido a que esta influye en la implantación anormal de la placenta, lo que aumenta notablemente en un 2.3% la posibilidad de presentar Placenta Previa a partir del quinto embarazo en relación a una mujer nulípara, disminuyendo al 1.9% en una mujer con menos de 4 embarazos en comparación de una nulípara (13). 2.1.5.3 Anemia Debido al sangrado que en ocasiones llega a ser abundante puede causar anemia en algunos casos grave, lo que lleva a la reducción del - 31 -
oxigeno útero placentario, esto causa un aumento de la superficie placentaria, modificando la placentación. Un estudio realizado a 1805 mujeres embarazadas mayores de 35 años de las cuales 59 pacientes fueron diagnosticadas de Placenta Previa el 72.9 % tuvo un sangrado de inicio espontaneo, siendo escaso en un 52.1 % y asintomático en 52.5% (3). El sangrado en la placenta previa es consecuencia a la formación del segmento uterino inferior y ocurren entre la semana 27 y 32, pero aproximadamente el 95% de los sangrados ocurren después de la semana 28 (3, 13). 2.1.5.4 Periodo intergenésico corto Existe evidencia de que un nuevo embarazo dentro de los primeros 12 meses después de haber practicado una operación cesárea podría incrementar el riesgo de placenta previa en una aproximadamente 1.7% (3). - 32 -
2.1.5.5 Cesárea Previa El riesgo de presentar Placenta Previa en mujeres con antecedentes de cesárea previa es de 0.65% en caso de una cesárea previa, este aumenta a aproximadamente 1,8% durante el segundo evento quirúrgico y a 3% en la tercera cesárea, y a partir de la cuarta cesárea aumenta a más del 10% (10). Se recomienda que en toda mujer con antecedente de cesárea se deba tomar una actitud de sospecha para excluir dos problemas como son la placenta previa y acretismo placentario. Cabe la posibilidad de que la placenta se inserte en la cicatriz quirúrgica previa, al implantarse en la cara anterior, a las 20 semanas de gestación y alcanza el orificio uterino interno por lo que se debe hacer un seguimiento ecográfico para descartar esta implantación (3). 2.1.5.6 Cirugía uterina Pacientes con antecedente de intervenciones previas al útero, tanto endouterinas como son legrados, extirpación de miomas, pólipos y - 33 -
resección de tabique o de la pared uterina como son las histerotomías y miomectomía incrementa el riesgo de presentar placenta previa entre 2 a 7 veces (10, 11, 13). 2.1.5.7 Antecedente de placenta previa Existe evidencia que en mujeres con antecedente de placenta previa, tiene un riesgo de recidiva muy alto, se multiplica por 5 o 6 en relación a mujeres sin antecedentes de placenta previa (10, 12, 13). 2.1.5.8 Gestaciones múltiples Hay evidencia de que el riesgo de placenta previa se multiplica por dos en embarazos múltiples, presentándose hasta una tasa de aproximadamente de 3.9 casos por 1000 embarazos (12, 13). 2.1.5.9 Tumores uterinos La presencia de tumores uterinos dificulta la nidación placentaria, sobre todo cuando estos se localizan en los dos tercios superiores del mismo lo que modifica la implantación placentaria (13). - 34 -
2.1.5.10 Tabaquismo y sustancias psicotrópicas Los cambios de hábitos durante las últimas décadas, han modificado el estilo de vida de las pacientes, se sabe hoy en día que el hábito de fumar produce cambios vasculares, disminuyendo la vascularización a nivel del endometrio, sobre todo en fondo y cuerpo. (13). 2.1.6 Fisiopatología Todavía no está claro por qué en algunas placentas se implantan en la porción inferior del segmento uterino, en vez de hacerlo en el fondo uterino, una posible causa como ya se menciono anteriormente puede ser las cicatrices uterinas, que pueden predisponer a la implantación de la placenta en la parte baja del segmento. Con la progresión del embarazo, más del 90% de estas placentas bajas identificadas tempranamente, se alejan del cuello y del segmento uterino al finalizar el embarazo (6, 11, 14, 16). El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, debido a que esta parte presenta varias características. - 35 -
2.1.6.1 Endometrio El endometrio de menor grosor determina una decidua más delgada y con menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre los cotiledones (6, 11, 16). 2.1.6.2 Musculatura Tiene menos fibras musculares en relación al segmento superior y con mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la hemostasia, si hay desprendimiento parcial de la placenta y sobre todo, durante el alumbramiento. 2.1.6.3 Membranas Las membranas en el borde placentario son más gruesas y menos elásticas, existe mayor frecuencia de Ruptura Prematura de Membranas (6, 16). - 36 -
2.1.6.4 Cordón Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón. Contracciones uterinas y cambios cervicales, que se producen en el tercer trimestre, causan separación de la placenta, lo que lleva a pequeñas cantidades de sangrado. Este sangrado puede estimular más las contracciones uterinas, que a su vez, estimulan mayor separación placentaria y sangrado (6, 16). 2.1.7 Presentación Clínica La Placenta previa es un hallazgo incidental muy común en la ecografía de control sobre todo las del segundo trimestre. La Placenta Previa se caracteriza por la presencia de sangrado indoloro, de color rojo rutilante, episódico, en ausencia de dolor y actividad uterina. El sangrado vaginal en los primeros episodios suele ser auto limitado, con eventos de sangrados posteriores de mayor - 37 -
intensidad. La cantidad de sangrado depende del tipo de placenta previa (6, 8, 9. ) Se presenta en un 30% antes de la semana 30 de gestación, 30% entre 30 y 35 semanas, 30% antes del trabajo de parto y 10% aparecen durante él, sin episodios previos de sangrado (3). El tacto vaginal puede intensificar el sangrado en 16% de los casos, lo que puede llevar a shock hipovolémico (11). En algunas ocasiones se puede manifestar como un dolor abdominal o desprendimiento prematuro de la placenta, aproximadamente en el 10% de los casos, causando dificultades en el diagnóstico. El promedio de edad gestacional en el que aparece el primer episodio de hemorragia es a las 29 semanas de gestación, no se asocia con mortalidad materna y se resuelve espontáneamente. A veces es posible escuchar el soplo placentario bajo (6). - 38 -
Durante el embarazo, la metrorragia procede habitualmente del desprendimiento de una Placenta Previa no oclusiva, en el parto, de la Placenta Previa oclusiva, siendo en este caso el primer y único episodio, siendo de gran intensidad. En el examen físico, la anemia materna se correlaciona con la cuantía de la metrorragia. A la palpación, el útero presenta consistencia normal. Si existe trabajo de parto, la dinámica es normal. El dolor, es el habitual durante las contracciones (11). 2.1.8 Anatomía Patológica Anatómicamente se pueden distinguir dos tipos de lesiones como son las placentarias y las lesiones de la pared del útero (16). 2.1.8.1 Lesiones Placentarias En las lesiones placentarias se encuentra alterada en su forma y estructura debido a la inserción previa de la misma. En la zona de inserción no hay formación de decidua basal debido a que requiere un - 39 -
endometrio bien constituido para su formación, así mismo la formación de tabiques deciduales que dividen a la placenta en cotiledones no hay, por lo que al momento de la expulsión placentaria se puede observar dos zonas, una lisa sin cotiledones que corresponde la inserción baja y otra con cotiledones que es la inserción alta (16). En lo que respecta a la alteración de la forma de placenta se observa en su mayoría placentas previas ovoides u oblongas debido a que en unos lugares existe mejor medio para el desarrollo de la placenta que en otros, dándole un contorno irregular. 2.1.8.2 Lesiones Uterinas En las lesiones uterinas debido a la inserción placentaria baja, la zona de gran vascularización esta desplazada, apareciendo una neoformación vascular en el cuello del útero. Debido a esto, la placenta invade más de lo normal al útero, dando lugar a varicosidades que pueden ser muy peligrosas si estas llegan a romper (16). - 40 -
2.1.9 Incidencia Según datos publicados en diferentes literaturas la incidencia a nivel mundial de Placenta Previa oscila alrededor de 2.8 por 1000 embarazos con un rango de 1.4 a 7 por 1000 embarazos, dependiendo de los factores predisponentes que ya se mencionaron anteriormente (9, 10). Es una de las principales causa de hemorragia en el segundo y tercer trimestre del embarazo, llegando a complicar del 0.3 a 0.5 % de todos los embarazos. Estudios han informado que causa muerte materna en 3 / 1000 casos, y también que puede predisponer a que la paciente se complique con un desprendimiento de placenta (1, 11, 13). 2.1.10 Diagnostico de Placenta Previa 2.1.10.1 Diagnostico Clínico Se debe recordar que desde el punto de vista clínico la paciente presenta un sangrado transvaginal conocido como " sangrado silente " que es de magnitud variable, que se presenta durante el segundo trimestre o inicios del tercero. Dentro de las características del sangrado se presenta de manera súbita, e indolora incluso en ausencia - 41 -
de contracciones. Al igual puede haber pacientes con diagnostico de placenta de previa que cursan sin ningún sangrado hasta antes del trabajo de parto en donde el diagnostico se lo hizo de manera incidental durante una ecografía de control, esto puede ocurrir hasta un 10% donde el sangrado se hace evidente por primera vez al final del embarazo (6, 8). La severidad y frecuencia de la hemorragia obstétrica es una de las principales causas de muerte materna, morbilidad y mortalidad perinatal. Las hemorragias severas que son alrededor del 2 a 3%, que corresponde a perdidas mayores a 800 ml, son secundarias al desprendimiento prematuro de la placenta y placenta previa (6). La mayor cantidad de sangre perdida en los accidentes placentarios son de origen materno, algo de esa pérdida es fetal, particularmente si la sustancia de la placenta es traumatizada. El sangrado de la vasa previa es la única causa de hemorragia fetal pura, aunque es rara. Si - 42 -
se sospecha de sangrado fetal, la presencia de hemoglobina fetal debería ser confirmada por técnicas como la electroforesis (6). Este cuadro clínico por lo general mejora y desaparece con el manejo adecuado, teniendo en cuenta que el sangrado puede ser tan abundante que requiere la interrupción inmediata del embarazo. Otro dato clínico de sospecha de placenta previa es la presencia de sangrado transvaginal después del coito que puede ser de cantidad moderada. Se debe tener en cuenta que el sangrado puede llegar a causar una hematuria macroscópica aunque su presentación es rara (6). 2.1.10.2 Tacto Vaginal El tacto vaginal está contraindicado, la palpación del borde placentario no debe hacerse de ninguna manera, ya que aun hecha con cuidado por un explorador experimentado, esta puede aumentar el riesgo de desprendimiento placentario y hemorragia pudiendo llegar hasta un shock hipovolémico (5, 6,16). - 43 -
En caso de ser necesaria el tacto vaginal se debe realizarse en una sala hospitalaria con todo lo necesario para poder realizar una cesárea de emergencia así como transfusiones sanguíneas. El tacto vaginal nos permitirá comprobar el estado del cérvix, el grado de dilatación. En caso de llegarse a palpar la placenta esta puede sentirse como una esponja lo que es conocido como el colchón placentario (5, 6,). La Placenta con inserción marginal se la palpa como un pequeño reborde, la placenta previa lateral con media luna y la placenta central ocluye por completo en orificio cervical (5). 2.1.10.3 Ultrasonografía El método diagnóstico más utilizado hoy en día es la ecografía, que se ha convertido el mejor instrumento en el diagnostico de esta patología con una certeza del 95% entre la 20 y 24 semana de gestación, además del diagnostico, permite la clasificación ultrasonográfica y a su vez descartar el acretismo placentario (10). - 44 -
Además de servir para el diagnostico y clasificación, una ecografía en el tercer trimestre, específicamente unas 2 o 3 semanas previo al termino, ayudar a determinar si el embarazo terminara en cesárea o parto vaginal (tabla 6) (10). Los exámenes ecográficos son requeridos en todas las mujeres quienes tienen una placenta extensa o que cubre el orificio cervical interno. Se recomienda a todas las pacientes sintomáticas a quien se le sospecha una placenta previa parcial una ecografía en la semana 36. Al igual en pacientes asintomáticas con sospecha de placenta previa total, una ecografía transvaginal debe realizarse a las 32 semanas, para esclarecer el diagnostico. 2.1.10.3.1 Ecografía transvaginal La ecografía transvaginal es el gold estándar para localizar de forma exacta la placenta y es segura aun cuando exista sangrado vaginal activo (10). - 45 -
La ultrasonografía transvaginal tiene una sensibilidad del 87,5%, especificidad del 98,8%, valor predictivo positivo de 93,3% y valor predictivo negativo del 97,6% (14). Los falsos positivos y negativos que se presentan al realizar una ecografía transabdominal son corregidos con la ecografía transvaginal. Se ha realizado estudios prospectivos observacionales en las que han usado la ecografía transvaginal como tamizaje para el diagnostico de placenta previa y en ningún caso se presento una complicación hemorrágica, lo cual confirma su seguridad (6). Existe evidencia en estudios randomizado en el que compara la ecografía abdominal con ecografía transvaginal encontrando un buen perfil de seguridad (6). 2.1.10.3.1.1 Técnica Para obtener resultados óptimos se debe tener en cuenta la técnica para la realización de una ecografía transvaginal ideal (10). - 46 -
Lo primero es la introducción del transductor vaginal en un ángulo que lo coloca contra la pared anterior del fondo de saco y el labio anterior del cuello uterino, a una distancia entre 2 y 3cm, la cual es optima para la visualización del cérvix, algo importante es que el transductor generalmente no tiene contacto con la placenta (10). Realizada la ecografía transvaginal se reporta la distancia entre el borde placentario y el OCI, reportando la distancia en milímetros y la relación existente entre borde placentario con el Orificio Cervical Interno (tabla 10). Fig. 19 (11). Cuando el borde placentario alcanza o rebasa al OCI entre la 18 y las 24 semanas, se debería realizar una nueva evaluación ecográfica en el tercer trimestre del embarazo (11). En aquellos casos en los cuales el borde placentario rebasa al OCI en una distancia mayor de 15 mm, se incrementa la probabilidad de la presencia de una placenta previa al término de la gestación (11). - 47 -
Después de las 26 semanas de gestación, de encontrar una distancia del borde placentario al OCI menor o igual a 20 mm o de rebasarlo, debe repetirse a intervalos regulares, dependiendo de la edad gestacional, distancia al OCI y características clínicas, debido a que la localización de la placenta puede modificarse, proceso conocido como migración placentaria. La placenta tiene una tasa promedio de migración por semana de 1 mm o más (11). Un borde placentario que rebasa al OCI en una distancia de 20 mm o más en el tercer trimestre de la gestación, nos indica un valor predictivo de la necesidad de realizar una cesárea (tabla 12) (10). En caso de identificar una placenta previa central total, la medición de la longitud cervical podría contribuir a predecir la posibilidad de requerir más adelante una cesárea de urgencia (11). Si la longitud cervical es igual o menor a 31 mm, el riesgo para realizar una cesárea de urgencia antes de las 34 semanas es de casi el 50%, con un buen valor predictivo negativo. - 48 -
En pacientes asintomáticas con placentas previas grados I y II se debe realizar ecografía transvaginal a las 36 semanas para confirmar el diagnostico, y en casos de placenta previa grados III y IV, a las 32 semanas (11). 2.1.10.3.1.2 Ventajas La ecografía transvaginal presenta varias ventajas frente a la ecografía transabdominal, entre las principales se encuentra (11) : La Ecografía transabdominal requiere vejiga llena, lo que da lugar a la aproximación de las paredes anterior y posterior del segmento uterino inferior, lo que puede dar la apariencia de placenta previa. El transductor vaginal están más cerca, y por lo tanto, se obtiene imágenes de mayor resolución que por la vía transabdominal. La cabeza del feto puede ocultar la porción inferior de la placenta en la ecografía transabdominal, y en la placenta previa posterior no se puede obtener los resultados deseados. En pacientes con obesidad al realizar una ecografía transvaginal no se modifica las imágenes. - 49 -
2.1.10.3.2 Ecografía Transabdominal La ecografía transabdominal es el estándar para el diagnostico de Placenta Previa, a diferencia de la ecografía transvaginal que es el gold estándar para la localización y clasificación de placenta previa (11). La ecografía transabdominal tiene una tasa de falsos positivos de 7.3%, y falsos negativos hasta 2% de los casos diagnosticados con placenta previa, y que pueden requerir ser ratificados por una ecografía transvaginal (11). Entre los principales inconvenientes que presenta la ecografía transabdominal se encuentran la pobre visualización de las placentas de localización posterior, la cabeza fetal interfiere en la visualización del segmento uterino inferior, obesidad y la vejiga muy llena o desocupada pueden interferir con la precisión del diagnostico lo que genera falsos positivos entre un 25% y 72% en una ecografía en el segundo trimestre (11). - 50 -
2.1.10.3.3 Ecografía Doppler Color La ecografía Doppler se encuentra reservada para mujeres con placenta previa que tengan un riesgo incrementado de placenta ácreta. Cuando no es posible, la gestante debe ser manejada como un acretismo mientras no se demuestre lo contrario (10). 2.1.10.4 Cistoscopia En la realización de una cistoscopia durante el embarazo, se pueden encontrar vasos dilatados sobre la pared vesical o incluso excrecencias en la pared posterior del trígono, en este caso está contraindicada la toma de biopsia, debido el alto riesgo de hemorragia masiva (16). 2.1.10.5 Especuloscopia Al igual que el tacto vaginal está contraindicada, y en caso de ser necesaria se lo debe realizar en una unidad hospitalaria con todo lo disponible para una cesárea de emergencia, el fin de la especuloscopia es descartar que el sangrado provenga del cuello como él caso de la cervicitis, erosiones, varices, traumas etc. (16). - 51 -
2.1.10.6 Resonancia magnética La resonancia magnética está destinada en aquellos casos donde las imágenes obtenidas en las ecografías no han sido satisfactorias o hay una placenta previa posterior con sospecha de acretismo (6, 16). La ventaja que presenta la resonancia magnética es que se puede realizar sin la necesidad de vejiga llena (6, 16). 2.1.10.6.1 Desventajas Las desventajas que presenta la resonancia magnética para el diagnóstico de placenta previa son: Examen relativamente largo que por lo general puede durar entre 30 y 60 minutos. La Resonancia Magnética es más costosa que una ecografía. - 52 -
2.1.10.7 Otros 2.1.10.7.1 Cistografía Consiste en inyectar un medio opaco en la vejiga, tras lo cual se mide la distancia entre la sombra de la vejiga y la presentación, cuando esta es mayor a 1.5cm se puede dar un diagnostico de placenta previa (16). 2.1.10.7.2 Placentografía Es de gran valor después de las 34 semanas de gestación que consiste en la detección de una sombra definida de la placenta en el segmento uterino superior, el cual descarta la placenta previa, esto se lo hace mediante la técnica de placentografía directa de partes blandas (16). 2.1.11 Diagnósticos Diferenciales La placenta previa puede confundirse con un sin número de patologías debido a lo que anteriormente se describió en la clínica, como son las características del sangrado vaginal que guarda relación con las - 53 -
contracciones uterinas, lo que puede confundir al momento del diagnostico, por lo que su diagnostico es netamente ecográfico o métodos similares (11). Entre las principales patologías de las cuales se debe diferenciar, se encuentran: Ruptura del seno marginal Ruptura uterina Cáncer de cérvix Pólipos y discrasias sanguíneas Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta Vasa previa 2.1.12 Criterios De Severidad Se han propuesto una serie de criterios que permite determinar la severidad de la placenta previa, indicando la necesidad de ingreso y manejo a nivel hospitalario (11). Los principales criterios son: Sangrado vaginal abundante - 54 -
Actividad uterina asociada Hemograma con descenso progresivo de niveles de Hb y Hcto Inestabilidad hemodinámica Alteración de pruebas de bienestar fetal 2.1.13 Tratamiento 2.1.13.1 Manejo General El tratamiento de las pacientes con diagnostico de Placenta Previa, va a depender de 4 factores: Presentación Clínica (6) Edad Gestacional (6) Intensidad del Sangrado Vaginal (6) Grado de Placenta Previa (6) Aunque muchos centros de salud prefieren hospitalizar a la paciente, para el manejo inicial, que va a comprender principalmente de reposo, con valoración continua de signos vitales, tanto de la madre, como del - 55 -
feto y una vez estabilizada la madre, iniciar un tratamiento ambulatorio (6, 11). También se debe valorar la actividad uterina, dolor y sangrado vaginal, y realizar constantemente pruebas de valoración hemática, tratando de mantener a la paciente en valores normales. Sin embargo independientemente de los resultados de los exámenes de laboratorio, siempre se recomienda reservar por lo menos 2 unidades de glóbulos rojos, ya que muchas veces aunque la hemorragia al iniciar se presenta en mínima cantidad y de manera auto limitada, al evolucionar el cuadro, o el mal manejo que puede recibir la paciente con Placenta Previa puede aumentar de intensidad del sangrado, llegando al punto de causar un shock hipovolémico y de ahí la necesidad de transfusiones sanguíneas y de todos los elementos necesarios para la corrección de tal complicaciones (6). Los diferentes tratamientos que se utilizan en pacientes con Placenta Previa ya sea de forma ambulatoria o intrahospitalaria tienen como objetivo (6) : Asegurar el bienestar materno (6) Asegurar el bienestar fetal (6) - 56 -
Evitar complicaciones (6) Es importante también informar a la paciente sobre los riesgos que puede presentar durante su embarazo, incluyendo aspectos como el parto prematuro y hemorragia obstétrica, que puede llevar a la necesidad de realizar una cirugía de emergencia, como una histerectomía, a fin de salvar la vida de la paciente y del feto (12). Para tratar la placenta previa, que presente síntomas de sangrado vaginal, necesariamente tenemos que hospitalizar a la paciente, para determinar la gravedad de su cuadro, investigando más detalladamente los antecedentes de la paciente, y realizando exámenes complementarios que nos ayuden evaluar el estado general de la misma (12). Aunque también es muy necesario evaluar el estado general del feto, en caso de que exista la posibilidad de que el tratamiento, sea terminar con el embarazo, siempre y cuando se analice el cuadro y se determine que es más beneficioso, tanto para la madre, como para el feto. - 57 -
Para determinar el tipo de tratamiento, debemos valorar el estado hemodinámico de la paciente, así como valorar las pérdidas sanguíneas, por lo que muchos autores han dividido a la hemorragia en tres tipos (6) : 2.1.13.1.1 Hemorragia leve Se considera al sangrado escaso, en donde no existe repercusión hemodinámica. Se sigue una conducta expectante en gestantes de menos de 36 semanas, de al menos 72 horas, si luego de este tiempo, la paciente no presenta sangrado, se puede recomendar un tratamiento ambulatorio, siempre y cuando la paciente se encuentre cerca del centro hospitalario y cuente con la ayuda necesaria, para acudir inmediatamente al hospital (6). 2.1.13.1.2 Hemorragia moderada En este caso la paciente ha perdido entre el 15 30 % de su volemia, puede presentar síntomas de hipotensión supina. El tratamiento a seguir dependerá de la edad gestacional y de la madurez pulmonar fetal. En este caso es conveniente hospitalizar a la paciente para llevar un control estricto de su cuadro (6). - 58 -
2.1.13.1.2.1 Embarazo mayor a 36 semanas En este caso lo más recomendable es la interrupción del embarazo, mediante cesárea (6, 11, 12). 2.1.13.1.2.2 Embarazo menor a 36 semanas Se requiere hospitalizar a la paciente, para realizar un seguimiento estricto. En caso de presentar actividad uterina, se utilizará tocólisis con beta adrenérgicos. En embarazos de menos de 34 semanas está indicada la madurez pulmonar con corticoides como la betametasona 12 mg IM c/24 horas, dos dosis (6, 11). Entre las 34 a 36 semanas es recomendable realizar amniocentesis para verificar la madurez pulmonar fetal (6). 2.1.13.1.3 Hemorragia severa Cuando la paciente ha perdido un 30 % o más de su volemia, puede presentar síntomas de hipotensión o shock hipovolémico. El tratamiento indicado es la interrupción inmediata del embarazo, - 59 -
mediante cesárea, independientemente de la edad gestacional, condición fetal y tipo de placenta. Se debe estabilizar a la paciente, reponiendo líquidos y casi siempre va a ser necesaria la transfusión sanguínea (6). Según las normas del ministerio de salud del Ecuador se recomienda la canalización de una o dos vías de gran calibre, administración de 3 litros de líquidos en una hora, oxigeno 4 litros por minuto, y la colocación de sonda vesical (9). 2.1.13.2 Tratamiento Ambulatorio Llamado también expectante, es recomendado en pacientes que se encuentren hemodinámica estable, que cuenten con el apoyo de alguna persona, a tiempo completo, a fin de que si se presentará alguna complicación, pueda ayudarla inmediatamente, también es necesario que se encuentre cerca del centro hospitalario en el que va a ser atendida y que cuente con los medios necesarios para acudir lo más pronto, a recibir atención médica (9). - 60 -
Cuando se opta por este tipo de manejo, la paciente debe ser muy bien informada de los riesgos que puede presentar durante el embarazo, y seguir sobre todo las recomendaciones que le fueron dadas durante el diagnostico por parte del médico, como (12) : 1. Evitar relaciones sexuales. (12) 2. Suspender viajes largos y traslados en automóvil. (12) 3. Evitar los exámenes pélvicos. (12) 4. Evitar la constipación, con una dieta adecuada o en caso necesario utilizar ablandadores de heces. (12) 5. Control clínico y ecográfico seriado. (12) 6. Tomar suplementos de hierro. (12) 7. Indicaciones e instrucciones sobre síntomas de alarma, que son la presencia de un nuevo sangrado, presencia de contracciones uterinas o cumplir las 37 semanas. (12) Pueden recibir tratamiento ambulatorio, las pacientes diagnosticadas de placenta previa, que curse de manera asintomática, o como mencionamos anteriormente cuando la madre presente hemorragia leve, y que luego de observación hospitalaria, se determine que está hemodinámica estable (6). - 61 -
Es también importante determinar el nivel socio-económico y académico de la paciente, porque de eso dependerá el cumplimiento adecuado de las recomendaciones que envíe el médico. 2.1.13.3 Tratamiento Hospitalario Se recomienda el manejo hospitalario en pacientes que presentan hemorragia vaginal de cualquier tipo, que mediante ecografía se determine que el borde placentario inferior, rebasa el orificio cervical interno o ante la sospecha de acretismo placentario (6). Se debe realizar una evaluación completa de los factores etiológicos, que pueden favorecer la presencia de sangrado transvaginal, como puede ser: infecciones cervicales, infecciones urinarias o vaginales, sobredistensión uterina, etc. (6). Es importante realizar exámenes que incluyan hemograma, tiempos de coagulación, tipificación sanguínea, examen de orina, urocultivo, cultivo de secreción vaginal, VDRL, a fin de determinaran el origen causal del sangrado (6). - 62 -
Sin embargo se debe tener en cuenta que la hospitalización prolongada, se asocia con un mayor riesgo de tromboembolismo, por lo que se debe realizar ejercicios de movilización de piernas y utilizar medias antiembólicas (12). La anticoagulación profiláctica en pacientes con placenta previa, debe ser muy evaluada y de forma individual, tomando en cuenta los factores de riesgo de tromboembolismo, ya que si la paciente presenta un gran riesgo de hemorragia, puede ser más perjudicial, que beneficioso (12). La decisión de realizar una intervención quirúrgica, para culminar el embarazo, dependerá de la severidad del sangrado, en caso de que sea masivo, se realizará una cesárea inmediatamente, pero antes debemos reponer fluidos, para lograr la estabilización de la paciente, independientemente del tiempo de gestación. En caso de que la paciente presente hemorragia transvaginal, de cualquier intensidad, se observara y en caso de ser necesario se - 63 -
hospitalizará a la paciente y se seguirá ciertas recomendaciones, con el objetivo de estabilizarla y mantener el bienestar fetal (11). 1. Mantener a la paciente en reposo absoluto (11). 2. Colocación de vías periféricas para reponer líquidos, en caso de que el sangrado sea profuso se utilizará Lactato de Ringer, solución de Hartman o Haemacel (6, 11). 3. Vigilancia permanente de signos vitales, en pacientes con compromiso hemodinámico es importante realizar un control estricto de presión arterial, así como también valorar los líquidos administrados y eliminados, por eso es conveniente colocar una sonda vesical (11). 4. Vigilar la existencia de perdidas transvaginales, valorando su intensidad (6). 5. Realizar ultrasonido de control cada 2 semanas o en caso de presentar sangrado realizarlo más seguido (6). 6. Corticoterapia, buscando la madurez pulmonar, en caso de que embarazo sea menor a 34 semanas de gestación, utilizando betametasona 12 mg IM c/24 horas, dos dosis (6, 11). - 64 -
7. Tocólisis en caso de presentar dinámica uterina, podemos utilizar nifedipino 20mg dosis de inicio, luego 10mg cada 20 min por 1 hora y luego 10 o 20mg cada 8horas (6, 12). 8. Tipificación sanguínea y pruebas cruzadas actualizadas (11). 9. Mantener a la paciente con hemoglobina por encima de 11 mg/dl realizando controles cada 7 días en caso necesario (11). 10. Valorar el bienestar fetal mediante perfil biofísico, ultrasonido y prueba sin estrés (3). Se sugiere, que a las pacientes Rh negativas que no han sido inmunizadas, y que tengan diagnóstico de placenta previa, se administre 150 gr de gamaglobulina anti D en la semana 28 ó 32 de la gestación, ya que al existir sangrado y la sangre de la madre se mezcle con la del feto, puede darse una reacción antígeno anticuerpo (12). En pacientes que presenten pérdidas sanguíneas importantes y persistentes, que ponga en riesgo su vida, se debe tomar la decisión de interrumpir el embarazo a la brevedad posible (6). Tener informado y discutido con la paciente y su pareja la posibilidad de realizar una histerectomía, en caso de no poder controlar el - 65 -
sangrado, con el fin de lograr el consentimiento informado para realizar dicho procedimiento quirúrgico (12). Ante el riesgo de hemorragia y posible histerectomía, en pacientes en los que se sospeche o se confirme placenta ácreta, se debe tener un quirófano listo, con paquetes de sangre y el instrumental de histerectomía, previo al inicio de la cirugía (12). En caso de que el tratamiento necesario, sea interrumpir el embarazo debemos planear el tipo de parto que se pueda realizar, dependiendo de la distancia que exista entre el borde inferior de la placenta y el orificio cervical interno (8). Mientras esté sea mayor a 20 mm podemos realizar un parto vaginal, con gran posibilidad de éxito (8, 12). Cuando esta distancia se encuentra entre 20 mm 0 mm, se debe tomar como mejor resolución la cesárea, aunque todavía existe la posibilidad de realizar un parto vaginal, siempre que las condiciones de la paciente sean las más aptas (8, 12). - 66 -
Si el borde placentario rebasa el orificio cervical interno y la paciente tiene más de 35 semanas de gestación, lo más recomendable, es la culminación del embarazo, mediante el método quirúrgico, que sería la cesárea (8, 12). En conclusión, para determinar la necesidad de realizar o no, una intervención quirúrgica, además del tipo de sangrado que presente, dependemos de la localización de la placenta, en donde debemos tener en cuenta la distancia que presenta está, del orificio cervical interno (8). 2.1.13.3.1 Parto Vaginal Un parto vaginal se recomienda en pacientes diagnosticadas de placenta previa, que cursen asintomáticas, que tengan sangrado leve, que mediante ecografía se determine que la placenta no está bloqueando el cuello uterino y también es importante la presentación fetal, que indudablemente debe ser cefálica (6). Como anteriormente se menciono, si la distancia existente entre el borde inferior de la placenta al orificio cervical interno, es mayor a 20 mm, se puede realizar un parto vaginal, si se encuentra entre 0 20-67 -
mm, se recomienda la cesárea, aunque dependiendo de las condiciones de la paciente, puede ser posible el parto por vía vaginal (8). 2.1.13.3.2 Cesárea En caso de requerir tratamiento quirúrgico, el método más elegido en el manejo de placenta previa es la cesárea tipo segmentaria, que es utilizada hasta en ¾ partes del total de las pacientes, aun cuando no presentan acretismo placentario. En la actualidad es más utilizada la incisión tipo Fanesttiel, es decir la incisión horizontal, aunque en casos de prematurez, es utilizada la incisión vertical, ya que el segmento inferior, en donde se realiza el corte, mide solamente 1 cm de largo a las 28 semanas y 4 cm a las 34 semanas. También se aconseja este tipo de incisión en los casos en donde el producto se encuentra en situación transversa con dorso inferior (12). En caso de que exista sospecha de acretismo placentario, se debe realizar la incisión uterina lo más lejos posible de la placenta y que al mismo tiempo permita la fácil extracción del feto. Esto nos permite tomar la decisión de realizar una histerectomía o mantener un tratamiento conservador, ya que una incisión directa sobre la placenta - 68 -
puede producir un mayor sangrado, llevándonos a una mayor probabilidad de realizar la extracción del útero (12). En muchos centros hospitalarios se realiza un ultrasonido, antes del procedimiento quirúrgico, para determinar la localización placentaria y planear con precisión el sitio de la incisión, de esta manera se logra disminuir la morbilidad materna (12). En caso de que durante la cirugía, la placenta no se separe completamente a pesar de tomar las medidas necesarias, se debe evitar su desprendimiento y cerrar el útero, para realizar una posterior histerectomía, esto a fin de evitar una hemorragia abundante que pueda llevar a mayores complicaciones de la paciente o emplear medicación para lograr se posterior expulsión o reabsorción (12). Si la placenta se separa, de manera normal, se realiza el alumbramiento y en caso de que exista hemorragia, se debe manejar de forma usual, como si se presentará en una hemorragia en una cesárea que al inicio no presentó complicaciones (12). - 69 -
Cuando la placenta se separe parcialmente, es recomendable retirar solamente la porción desprendida y en caso de que se presente hemorragia, manejar a la paciente como en las cesáreas tradicionales. Los restos placentarios que quedan dentro del útero de la paciente serán tratados de una manera conservadora, es decir emplear medicación para expulsarla o realizar posteriormente un legrado, pero siempre administrando, antibióticos, para evitar las infecciones y en caso de que no se pueda controlar la hemorragia, se realizará una histerectomía. Autores como Golan y Cols indican el empleo de oxitócica inyectada directamente en el cordón umbilical posterior al alumbramiento del feto y esperamos su alumbramiento (12). Cuando el sangrado persista a pesar de la histerectomía radical, se recomienda realizar ligadura de las arterias hipogástricas, en caso de que no se haya realizado (12). 2.1.13.4 Complicaciones Maternas - 70 -
Las complicaciones que se pueden presentar en pacientes que presentan placenta previa, pueden ser varias, como detallaremos a continuación. 2.2.13.4.1 Hemorragia Se produce por la débil contractilidad del segmento uterino inferior, al remover la placenta y que si no se controla oportunamente puede llevarnos a un shock hipovolémico (11). 2.2.13.4.2 Síndrome de Seehan Infarto de la glándula hipofisaria, secundario a una hemorragia postparto, lo que produce una disminución en los niveles de la hormona estimuladora de la tiroides (11). 2.2.13.4.3 Atonía uterina Se produce cuando el útero no se contrae después del alumbramiento, haciendo que los vasos en la zona placentaria permanezcan abierto, lo que produce una hemorragia severa (6). - 71 -
2.2.13.4.4 Acretismo placentario La complicación que se presenta más frecuentemente en mujeres con cesáreas previas, corresponde a una invasión trofoblástica del miometrio. Puede ser de dos tipos íncreta, si invade miometrio sin llegar a la serosa o pércreta si lo invade y lo sobrepasa (11). 2.2.13.4.5 Tromboembolismo Aumenta incidencia mientras la paciente esté un mayor tiempo hospitalizada. Por lo que se recomienda ejercicios que no requieran de mucho esfuerzo, así como también el uso de medias antiembólicas (8). Varias de estas complicaciones pueden llevarnos a realizar una histerectomía, para poder salvar la vida de la paciente. Lo que implica un golpe emocional ya que muchas de las pacientes son jóvenes, y es su primer hijo, aunque como se menciono en los factores predisponentes que se presenta en pacientes añosas, y la mayoría de pacientes ya han logrado concebir en veces anteriores y no representa un gran problema la idea de realizar una histerectomía (12). - 72 -
2.1.13.5 Complicaciones Fetales Así como se presentan complicaciones en la madre, también podemos encontrar complicaciones en el feto, como las siguientes: 2.1.13.5.1 Distocias Lo que puede inducir a un parto difícil (6). 2.1.13.5.2 Prematurez En muchos casos el tratamiento necesario implica la culminación del embarazo, antes de que el feto se encuentre apto para la vida exterior (8). 2.1.13.5.3 Hemorragia fetal 2.1.13.5.4 Sufrimiento fetal 2.1.13.5.5 Trauma obstétrico Para evitar las complicaciones que presenta la paciente se recomienda: - 73 -
1. Interrumpir el embarazo antes de las 37 semanas de gestación o cuando se compruebe la madurez fetal (6, 11). 2. Mantener a la paciente en reposo hasta el momento del parto. 3. Inducir la maduración pulmonar lo más pronto que sea posible. 4. Realizar un seguimiento ecográfico, en busca de retardo de crecimiento intrauterino y signos de placenta ácreta (6, 11). 2.1.13.6 Pronóstico El pronóstico de las pacientes con placenta previa dependerá del correcto manejo del cuadro, durante el embarazo y la forma en cómo se llegue a la finalización del mismo. Por lo general la madre que presente placenta previa, tiene un buen pronóstico, si acude a un lugar especializado y cumple con todas las recomendaciones que le da su médico. Sin embargo como antes mencionamos depende mucho de la situación socio-económica y nivel educativo de la paciente, ya que varios estudios han determinado, que existen mayores complicaciones en pacientes, de bajo nivel - 74 -
socioeconómico, siendo en nuestro país específicamente mayor en zonas rurales. El pronóstico perinatal, no es tan bueno, ya que el producto se encuentra sometido a muchos riesgos, no solo a las repercusiones de la hemorragia que presenta la madre, sino también se encuentra expuesto a la necesidad de realizar una cesárea, cuando todavía no alcanza su madurez fetal, lo que aumenta el riesgo de mortalidad (15). - 75 -
CAPITULO III MARCO METODOLOGICO 3.1 Tipo de Investigación Debido a las características que presenta este trabajo, se podría decir que se trata de una investigación tipo descriptiva y explicativa. Descriptiva, ya que se trata de dar a conocer de una mejor manera esta patología y mediante nuestro estudio, describir su incidencia y manejo en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Y explicativa porque tratamos de demostrar los diversos tipos de manejo, y analizar cual da mejor resultado en cada una de las pacientes, ya que todas presentan diversa sintomatología y no todas requieren el mismo manejo. 3.2 Criterios de Inclusión Pacientes que acudan a la Consulta de Ginecología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, entre el periodo de junio del 2012 a junio del 2013. - 76 -
Pacientes que acudan a la consulta del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, que tengan más de 30 años de edad. 3.3 Criterios de Exclusión Pacientes que acudan a la Consulta de Ginecología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, y sean menores de 30 años. 3.4 Población y Muestra Nuestra población se basa en pacientes que acudan a la Consulta Ginecológica del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, entre junio del 2012 a junio del 2013 y que sean diagnosticadas de placenta previa, siendo un total de 71 pacientes, en las que se diagnostica esta enfermedad a cualquier semana de gestación, y ya sea de manera incidental o por presentar sintomatología como hemorragias. Sin embargo de toda nuestra población, solamente 48 pacientes cumple con nuestro criterio de inclusión, que sería ser mayor de 30 años. - 77 -
3.5 Técnicas para la recolección de información. Esta investigación se realizó en base al análisis de las historias clínicas de las pacientes que acudieron a la Consulta Ginecológica en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo. - 78 -
CAPITULO IV ANÁLISIS Y PRESENTACION DE RESULTADOS 4.1.1 Incidencia de Placenta Previa Tabla Nº1 INCIDENCIA DE PLACENTA PREVIA JUNIO 2012 JUNIO2013 # DE CASOS % PLACENTA PREVIA 71 100% Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Responsable: Fernando Pesantez Gráfico Nº1 PLACENTA PREVIA A PACIENTES 100% - 79 -
Gráfico 1. A) Total de pacientes con diagnóstico de Placenta Previa durante el periodo de junio del 2012 a Junio del 2013 en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, por el servicio de Consulta Externa y Emergencia fue de 71 casos. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Responsable: Fernando Pesantez 4.1.2 Pacientes Mayores de 30 Años Tabla Nº2 NÚMERO DE PACIENTES MAYORES DE 30 AÑOS Edad de paciente # DE CASOS % Mayores de 30 años 48 68% Menores de 30 años 23 32% Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Responsable: Fernando Pesantez - 80 -
NÚMERO DE PACIENTES MAYORES DE 30 AÑOS Gráfico Nº2 60 A TOTAL: 71 PACIENTES B 40 20 0 48 23 < 30 AÑOS > 30 AÑOS RANGO DE EDADES Gráfico 2. A) De los 71 casos con diagnostico de Placenta Previa, entre los meses de Junio del 2012 a Junio del 2013, 23 mujeres fueron menores de 30 años lo que corresponde el 32% de los casos. B) De los 71 casos, 48 pacientes mayores de 30 años, fueron diagnosticadas de Placenta Previa, correspondiendo al 68%, el cual se convierte en el universo de este trabajo investigativo. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Responsable: Fernando Pesantez - 81 -
4.1.3 Factores Predisponentes Tabla Nº3 PORCENTAJE DE FACTORES # DE CASOS % PREDISPONENTES EDAD MATERNA AVANZADA 48 48% CESÁREA PREVIA 9 11% MULTIPARIDAD 7 9% CIRUGÍA UTERINA 4 5% ANEMIA 4 5% PERIODO INTERGENESICO CORTO 3 4% ANTECEDENTE DE PLACENTA PREVIA 3 4% TABAQUISMO Y SUSTANCIAS 2 2% PSICOTRÓPICAS TUMORES UTERINOS 1 1% GESTACIÓN MULTIPLE 0 0% - 82 -
Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Responsable: Fernando Pesantez Gráfico Nº3 PORCENTAJE DE FACTORES PREDISPONENTES 0% 5% 4% 1% 2% Edad materna avanzada Multiparidad Anemia Periodo intergenesico corto 11% Cesárea Previa 4% 5% 9% 59% Cirugía uterina Antecedente de placenta previa Gestaciones múltiples TOTAL: 71 PACIENTES Tumores uterinos Tabaquismo y sustancias psicotrópicas Gráfico Nº3. En la tabla y figura Nº 3, se observa que 48 pacientes son mayores de 30 años corresponde al 59% de los casos, 9 pacientes con antecedentes de cesárea corresponde al 11%, 7 pacientes eran madres en múltiples ocasiones, correspondiendo al 9%, 4 pacientes presentaban antecedentes de cirugía uterina y anemia correspondiendo el 5%. - 83 -
Tres pacientes presentaban antecedentes de placenta previa lo que corresponde un porcentaje del 4%, dos pacientes aceptaron antecedentes de tabaquismo lo que indica un 2%, y en este estudio no hubo pacientes con embarazos gemelares. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Responsable: Fernando Pesantez 4.1.4 Diagnóstico 4.1.4.1 Método diagnóstico de Placenta Previa Tabla Nº4 MÉTODO DIAGNÓSTICO # DE CASOS % ECO TRANSVAGINAL 14 70% ECO TRANSABDOMINAL 34 30% OTROS 0 0% - 84 -
Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Responsable: Fernando Pesantez Gráfico Nº4 MÉTODO DIAGNÓSTICO OTROS C B ECO TRANSVAGINAL A ECO ABDOMINAL 0 5 10 15 20 25 30 35 ECO ABDOMINAL ECO TRANSVAGINAL OTROS PACIENTES 34 14 0 Grafico Nº 4. A) 34 pacientes fueron diagnosticadas mediante ecografía transabdominal. B) 14 pacientes mediante ecografía transvaginal. C) No se utilizó otros métodos para el diagnóstico de placenta previa. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Responsable: Fernando Pesantez - 85 -
4.1.4.2 Diagnóstico por Trimestres Tabla Nº5 CASOS POR TRIMESTRE CASOS DIAGNOSTICADOS % PRIMER TRIMESTRE 0 0% SEGUNDO TRIMESTRE 37 77% TERCER TRIMESTRE 11 33% Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Responsable: Fernando Pesantez - 86 -
Gráfico Nº 5 TERCER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE PRIMER TRIMESTRE A B C TOTAL: 48 PACIENTES 0 10 20 30 40 PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE CANTIDAD 0 37 11 Grafico Nº 5. A) En el tercer trimestre 11 casos fueron diagnosticados con PP, de un total de 48 embarazadas, corresponde al 33%. B) En el segundo trimestre se diagnostico 37 casos correspondiendo al 77%. C) En el primer trimestre no se diagnostico ningún caso. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Responsable: Fernando Pesantez - 87 -
4.1.4.2.1 Placenta Previa en el Segundo Trimestre Tabla Nº 6 SEGUNDO TRIMESTRE NUMERO DE CASOS 13 16 SEMANAS 6 17 21 SEMANAS 19 22 26 SEMANS 12 Responsable: Fernando Pesantez. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo. - 88 -
SEGUNDO TRIMESTRE Gráfico Nº 6 TOTAL: 37 PACIENTES 20 18 16 14 12 10 CASOS DIAGNOSTICADOS 8 6 4 2 0 A 13-16 SEMANAS 17-21 SEMANAS 22-26 SEMANAS 6 19 12 B C Gráfico Nº 6. A) Entre la semana 13 a 16 se diagnosticaron 6 casos de placenta previa. diagnosticados 19 pacientes. B) Entre las semana 17 a 21 fueron C) Entre la semana 22 a 26 fueron diagnosticados 12 casos. Por lo tanto la mayor cantidad de pacientes con Placentas Previas diagnosticadas en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se dieron en el segundo trimestre con un total de 37 casos. Responsable: Fernando Pesantez. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo. - 89 -
4.1.5 Sintomatología Tabla Nº 7 SINTOMATOLOGÍA # DE CASOS PORCENTAJE SANGRADO VAGINAL 17 35% ASINTOMATICA 31 65% Responsable: Fernando Pesantez. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo. - 90 -
Gráfico Nº 7 SINTOMATOLOGÍA A ASINTOMATICA 65% B SANGRADO 35% TOTAL: 48 PACIENTES Gráfico Nº 7. A) 65% de pacientes con diagnóstico de placenta previa no presento sintomatología, se detecto en ecografías de control. B) 35 % de pacientes con Placenta Previa, presento sangrado de diferente intensidad al momento del diagnóstico. Responsable: Fernando Pesantez. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo. - 91 -
4.1.6 Tratamiento 4.1.6.1 Tipo de Tratamiento Tabla Nº 8 TIPO DE TRATAMIENTO # DE PACIENTES % AMBULATORIO 37 77% HOSPITALARIO 11 23% Responsable: Fernando Pesantez. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo. - 92 -
Gráfico Nº 8 TIPO DE TRATAMIENTO A HOSPITALARIA B AMBULATORIA 0 10 20 30 40 AMBULATORIA HOSPITALARIA PACIENTES 37 11 Gráfico Nº 8. A) 11 pacientes fueron ingresados al Hospital Teodoro Maldonado Carbo por complicaciones de la Placenta Previa. B) 37 pacientes con diagnóstico de Placenta Previa fueron tratados de manera ambulatoria. Responsable: Fernando Pesantez. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo. - 93 -
4.1.7 Tipo de Parto Tabla Nº 9 TIPO DE PARTO # DE CASOS % PARTO VAGINAL 24 50% CESÁREA 11 23% EN EMBARAZO 13 27% Responsable: Fernando Pesantez. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo - 94 -
Gráfico Nº 9 27% 23% C B TIPO DE PARTO A 50% PARTO VAGINAL (24) CESAREA (11) EMBARAZO (13) TOTAL: 48 PACIENTES Gráfico Nº 9. con parto vaginal. A) 50% de las pacientes terminaron su embarazo B) 23% de las pacientes terminaron en cesárea su embarazo. C) 27% de los casos al momento de la culminación del trabajo investigativo continúan su embarazo. Responsable: Fernando Pesantez. Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo. - 95 -
CONCLUSIONES La placenta previa está causada por todas las patologías que modifican el útero o la placenta, lo que altera la implantación normal de la misma, y que al realizar una ecografía, la placenta puede tener 4 localizaciones, en relación al orificio cervical interno, siendo la de peor pronóstico la placenta previa total, también puede cubrirla en parte denominándose placenta previa parcial, o si llega al borde del orificio cervical interno se denomina placenta previa marginal, y por ultimo como su nombre lo dice puede ser una placenta de inserción baja. Entre los factores predisponentes de placenta previa en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, se encuentran una edad materna por encima de los 30 años, antecedentes de cirugías uterinas y placenta previa, multiparidad, periodos cortos entre los embarazos, tabaquismo y tumores uterinos. En lo que respecta a la incidencia en un periodo de 12 meses, fueron diagnosticados 71 casos de placenta previa de los cuales 48 pacientes tenían una edad mayor a los 30 años. - 96 -
La ecografía transabdominal fue el método más utilizado a la hora del diagnóstico, con un total de 34 casos, seguido de la ecografía transvaginal con 14 casos. En lo que respecta a los demás métodos diagnósticos, no fueron solicitados. Del total de pacientes diagnosticadas con placenta previa mayores de 30 años, 37 mujeres fueron tratadas de manera ambulatoria a lo largo de su embarazo, con medidas generales y signos de alarma, siendo suficiente este manejo en casos leves, algo importante es la colaboración de la paciente y sus familiares, a diferencia de 11 pacientes que requirieron atención hospitalaria debido a complicaciones como sangrados de intensidad moderada, en donde los embarazos mayores de 36 semanas, se realiza una cesárea de emergencia, y en embarazos menores de 36 semanas, se procede a verificar la maduración pulmonar o si se requiere se administrará tocolíticos y se procede a realizar la maduración pulmonar. - 97 -
RECOMENDACIONES Educar a la población materna sobre los riegos que conlleva las hemorragias obstétricas sobre el feto, como para sí mismas. Informar a las pacientes con factores de riesgo, sobre las complicaciones que pueden presentar a lo largo del embarazo y la posibilidad de que termine en cesárea de emergencia. Llevar estadísticas sobre los casos que acuden al Hospital Teodoro Maldonado Carbo, con hemorragias obstétricas. Realizar una ecografía transabdominal, en el segundo trimestre y a finales del tercer trimestre, el primero como método diagnóstico y el segundo, en caso de confirmarlo, como método predictivo para determinar el tipo de parto. A las pacientes que cursen con tratamiento ambulatorio recalcar en los signos de alarma. - 98 -
BIBLIOGRAFÍA 1. Carlos Castellanos Torres, PLACENTA PREVIA Y ACRETA; Obstet Ginecol; (México); 2012 2. Dr. Daniel Aguilar, Víctor Meléndez, Lisa Flores, Aracely Tóvez, Linda Valladares Marel De Jesús Castellanos. PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA, HOSPITAL ESCUELA, BLOQUE MATERNO INFANTIL; Rev. Fac. Méd. Enero-Junio 2010 3. Dr. Anibal Oscanoa, PLACENTA PREVIA, INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL; Rev Per; Ginecol Obstret 2005; 51: 219-224 4. Dr. Carlos Fernando Grillo, MANEJO AMBULATORIO DE LA PACIENTE CON PLACENTA PREVIA; Rev. Colombiana, Obstet Ginecol; Vol 58 Num 2; 2007; 129-135 5. Dr. Carlos Pérez-Aliaga, HEMORRAGIAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO; Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22. 6. Dr. Guillermo Vergara Sagbini. PROTOCOLO DE PLACENTA PREVIA, Cartagena-Colombia; Ginecol Obstret; 2009-99 -
7. Dr. Jesús Hernández Cabrera, PLACENTA PREVIA. INCIDENCIA, ALGUNAS CONSIDERACIONES Y SU REPERCUSIÓN EN LA MORBIMORTALIDAD PERINATAL Y MATERNA; Rev Cubana Obstet Ginecol 1998;24(2):92-7 8. Dr. Jorge Caro, GUIA DE PLACENTA PREVIA; Rev. Colombiana; Ginecol Obstret; 2011 9. Dr. Roberto Cassis, PLACENTA PREVIA; Escuela Medicina Universidad de Guayaquil; Ginecol Obstet; 2010 10. Dr. Rubén González G. PLACENTA PREV IA: CLASIFICACIÓN ULTRASONOGRÁFICA; Rev. Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91. 11. Dra. Mariana Celemín, Dra. Andrea Plazas; FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO SOBRE PLACENTA PREVIA; Obstet Ginecol; (Bogotá) 2010; 1-11 12. Estados Unidos Mexicanos. IMSS, DIAGNÓSTICO Y MANEJO de ANOMALÍAS EN LA INSERCIÓN PLACENTARIA Y VASOS SANGUÍNEOS FETALES; 2013 13. Estados Unidos Mexicanos. IMSS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y PUERPERIO INMEDIATO; 2009-100 -
14. Jairo Amaya Guio, Magda Alexandry Gaitan, HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN; Obstetricia Integral Siglo XXI 15. Pedro Faneite, Clara Rivera, Josmery Faneite, Jenis Rodríguez, Shirley Moreno, PLACENTA PREVIA A INICIOS DEL SIGLO XXI; Rev. Colombiana; Volumen 2; Número 1; Enero - Junio de 2007 16. Dr. Daniel Baños Márquez. "placenta previa". [tesis doctoral]. México: universidad veracruzana;1988-101 -
ANEXOS Fig. 11 Esquema de la razón de mortalidad materna comprendido entre el 1990 y el 2011 Responsable: Posadas Robledo FJ. Fuente: DGIS/INEGI. Figura 11. Por primera vez en el año 2010, la hemorragia obstétrica superó a los trastornos hipertensivos y se colocó como primera causa de muerte materna. Destaca el aumento brusco en la mortalidad asociada a causas obstétricas indirectas en el año 2009 provocado por la epidemia de Influenza H1N1. - 102 -
digital Fig. 12 Clasificación de placenta previa de acuerdo a la palpación Responsable: Jairo Amaya Guío, Magda Alexandry Gaitán Fuente: Obstetricia integral siglo XXI Figura 12. Clasificación de la placenta previa. A: Lateral o baja. B: Marginal. C: Central total - 103 -
Fig. 13 Placenta normoincerta Responsable: Dr. Rubén González G. Fuente: Tomada de Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 10, No.3. 2007. Fig. 14 Placenta de inserción baja Responsable: Dr. Rubén González G. Fuente: Tomada de Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 10, No.3. 2007. - 104 -
Fig. 15 Placenta previa marginal Responsable: Dr. Rubén González G. Fuente: Tomada de Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 10, No.3. 2007. Fig.16 Placenta previa oclusiva Responsable: Dr. Rubén González G. Fuente: Tomada de Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 10, No.3. 2007. - 105 -
Fig. 17 Placenta previa oclusiva total Responsable: Dr. Rubén González G. Fuente: Tomada de Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 10, No.3. 2007. Fig.18 Técnicas para realización de ecografía transvaginal en placenta previa Responsable: John Yanson Fuente: Oyelese, Placenta Previa, Acreta, and Vasa Previa, Obstet Gynecol 2006-106 -
Fig. 19 Esquema que representa el DOP tras la evaluación ecográfica transvaginal. Responsable: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Clinical Practice Guideline. Diagnosis and management of PP Fuente: Guía práctica GPC Figura 2. A. El borde placentario se encuentra cercano al orifico cervical interno, se deberá reportar la distancia entre el borde y el borde del OCI; expresar en mm. B. El borde placentario rebasa al OCI. En el reporte se deberá expresar en mm la distancia del borde placentario al límite del OCI. C. El borde placentario coincide con el borde del OCI; en este caso en el reporte se deberá registrar que la distancia es de 0 mm. - 107 -