Patología Biliar Nicolás Vargas Mordoh Residente Medicina de Urgencia
Hoja de Ruta Anatomía y función Colelitiasis Colecistitis Aguda Coledocolitiasis Colangitis No pancreatitis ni Cáncer Ecografía
Anatomía Biliar
Y Para que sirve? Vía Biliar: Conducción y almacenamiento de bilis Vesícula Biliar: Concentración y almacenamiento bilis Absorción de lípidos y nutrientes liposolubles Para obstruirse y producir enfermedades.
De qué estamos Dolor abdominal Asintomático Pancreatitis Aguda Sd. Febril Patología Biliar Sd. Consuntivo Obstrucción Intestinal Sd. Ictérico
Y toda la culpa la tiene el Cristales de Colesterol (70-80%) Pigmentos Calculo Biliar
Y toda la culpa la tiene el Cáncer Calculo Biliar Colelitiasis Colecistitis A. Coledocolitiasis Colangitis Pancreatitis A.
Colelitiasis La piedrita molestosa
Colelitiasis Incidencia: Difícil de estimar Hasta 20% en mujeres. 8% en hombres Evolución: 3% complicaciones a los 10 años (asintomáticos)
Colelitiasis Clínica Asintomático Cólico Biliar Ex Físico: Normal o anodino. Laboratorio: Normal
Colelitiasis Imágenes: Rx.Abdomen: 10% de los cálculos se ven. Ultrasonido: Metodología de elección. Ultrasonido bed-side: Imágenes deben ser confirmadas por radiólogo Calculo en la vesícula Causa de dolor abdominal
Colecistitis Aguda Vesícula Biliar inflamada
Colecistitis Aguda Secundaria a Calulos:90% 5-20% de las cirugías de Vesícula O.5% mortalidad Obstrucción biliar Estasis Biliar Distensión de la pared Vesicular Isquemia y Necrosis Cultivos Biliares 75% (+): Proliferación Bacteriana E. Coli Klebsiella Enterococus Proteus 20-40% anaerobios
Colecistitis Aguda Clínica: Antecedentes previos (75%) Dolor Abdominal+ Nauseas + vómitos + Fiebre Murphy : S 97%, VPP 93%. Mala especificidad (Sensibilidad 65%) Masa palpable 20% Presentación atípica en ancianos. (sin fiebre 45%, sin dolor abdominal 27%)
Colecistitis Aguda Por favor..solicite juiciosamente!!! Laboratorio: Leucocitosis con desviación izquierda (40% normal) Leve elevación pruebas hepáticas. Si es severo sospechar: Coledocolitiasis o Sd. Mirizzi / Hepatitis Estudio pancreatitis como Dg Diferencial o sobre-
Colecistitis Aguda Imagen. Ultrasonografía: Método de elección Visualización de vesícula sin cálculos: elevado VPN Pared engrosada (>4mm) Líquido libre peri-vesicular Visualización de cálculos. Murphy Ecográfico mejor Gas rendimiento la pared vesicular VPP > 90% Sensibilidad 48-100% Especificidad 64-100% Entre mas criterios+,
Colecistitis Aguda Imagen. Ultrasonografía: Bed Side Sensibilidad 90% Urgenciologos. TC: Sensibilidad:92%, Especificidad 99% Utilidad en Colecistitis enfisematosa. MRI Cintigrafía: Mas S y E que Eco. Demora > de 1 hr. Si eco dudosa o (-)
Murphy sign: Sensibilidad 75%, Especificidad 80%
Colecistitis Aguda Manejo: Hospitalización. Hidratación Analgesia. Anti-heméticos. Antibióticos. Cefalosporina + Metronidazol Cirugía Inmediata, precoz <72 hrs, tardía 6-8 semanas Laparoscopía vs abierta
Colecistitis Aguda
Complicaciones Gangrena vesicular con perforación. (10%) Absceso peri vesicular. Fístula Bilio-digestiva Empiema Vesicular Colecistitis enfisematosa (DM): 1%.
Complicaciones Colecistitis enfisematosa (DM): 1%. Paciente séptico. Gas en pared vesicular Más en DM, hombres. Acalculosa 50% E. coli, Klebsiella species, Clostridium perfringens Eco + TAC Alta incidencia de gangrena y perforación. Cirugía de urgencia ATB amplio espectro: Penicilina + Clindamicina Mortalidad 15%
Coledocolitiasis Va a haber que dentrar a picar
Coledocolitiasis Presencia de litiasis en el colédoco. 10-15% de pacientes con Colelitiasis. Aumenta con la edad (20% a los 65 años) Origen: Mayoría en la vesícula Primarios de vía biliar ( obstrucción, malformaciones) Clínica: Dolor abdominal, ictericia (transitoria o persistente), fiebre Asintomática. Estudio de vía biliar pre-cirugía. (5-12%) Laboratorio
Coledocolitiasis Imagen: Ecografía: Examen inicial de elección. S 25 60% para visualizar cálculos en colédoco. Especificidad 95% Signos indirectos: Dilatación de vía biliar o Colelitiasis. Sensibilidad y especificidad >90% dilatación VB intra y extra-hepática. TAC: Mala sensibilidad para coledocolitiasis Uso para estudio masas y abscesos.
Coledocolitiasis Colangio-Resonancia: S 91% y E 97% para CDLT. ERCP: Gold Standard:S y E CDLT 98%. Morbilidad 9,8% y mortalidad de 2,3% Posibilidad terapéutica: Esfinterotomía Extracción de calculos Reservado para coledocolitiasis confirmada
Coledocolitiasis: Enfrentamiento ERCP Colangio RNM
Colangitis La peligrosa
Colangitis Ocurre en el 8% de hosp. por patología biliar. Mortalidad 3-40% 100% Asociada a Coledocolitiasis Puede ser por instrumentalización, Cáncer, tumores benignos, Colangitis esclerosante Fisiopatología: Obstrucción Aumento presión translocación bacteriana. Similares micro-organismos Obstrucción parcial vs completa Laboratorio.
Colangitis Síntoma / Signo % Fiebre 90 Dolor Abdominal 70 Ictericia 60 Hipotensión 30 Alteración estado mental 10-20 Triada Charcot 50-70 Bacteremia 25-40
Colangitis Estudio imágenes: Similar a Coledocolitiasis Depende de estado clínico y probabilidad de Colangitis
Colangitis Sospecha Colangitis Vía Biliar dilatada Paciente Séptico Alta sospecha Paciente estable Baja sospecha ERCP RNM, TAC
Colangitis Manejo: Estabilización, reanimación y monitorización. Hemocultivos. Antibióticos amplio espectro. Continuar post- descompresión vía biliar. 10-14 días en casos graves Descompresión vía biliar. ERCP 98% éxito. 10% mortalidad. 33% morbilidad Quirúrgico: 32% mortalidad, 66% morbilidad. Resolución quirúrgica de la vesícula.
Colangitis 80%
Para la Casa Ecografía: Si lo tiene, úselo! Estudio Vesícula: Ecografía Estudio Vía Biliar: Según grado sospecha Colangio RNM. ERCP Sospeche complicaciones y sea agresivo en tratarlas. Hágase amigo del cirujano.
Patología Biliar Nicolás Vargas Mordoh Residente Medicina de Urgencia