I Hipertrofia benigna de próstata Ana María Muñoz Rodríguez. Juan Ramón Toribio Onieva. Mª Isabel Moreno Moreno. Raquel Luque Vargas Qué es la Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP)? La HBP se define histológicamente. El tamaño de la glándula prostática aumenta y determina una obstrucción al flujo urinario que origina unos síntomas del tracto urinario inferior. Es el tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 años. Su prevalencia histológica es del 8 % en la 4ª década de la vida, asciende al 50% en la 6ª década y casi el 90% en varones de 80 años. Cuáles son los factores de riesgo para su desarrollo? Los factores de riesgo más importantes son la edad y la presencia de testículos funcionantes. Otros factores de riesgo son la raza (más frecuentes en negros americanos y menos en razas orientales), historia familiar de de HBP y factores dietéticos (ciertos vegetales tienen función protectora frente a la HBP por su contenido en fitoestrógenos, los cuales tienen efectos antiandrogénicos en la próstata). Cuándo sospechar una HBP Debido a la compresión y obstrucción de la uretra prostática ocasionada por la HBP existe una dificultad a la salida de la orina desde la vejiga. Esto origina unos síntomas obstructivos e irritativos relacionados con la HBP, que son los siguientes: Síntomas obstructivos Retraso inicio micción Disminución calibre y fuerza del chorro Micción intermitente o prolongada Goteo postmiccional Sensación de micción incompleta Retención urinaria Incontinencia por rebosamiento Síntomas irritativos Polaquiuria Nicturia Micción imperiosa Incontinencia por urgencia Dolor suprapúbico Qué debemos valorar mediante la anamnesis? La evaluación inicial de los pacientes con sospecha de HBP o que deseen estudio prostático debe incluir una historia clínica detallada. Tendremos que realizar una anamnesis sobre los síntomas obstructivos e irritativos que el paciente presenta en la actualidad ( qué síntomas presenta?, desde cuándo?, tiene fiebre?...). Con el objetivo de unificar criterios en la evaluación de los síntomas del tracto urinario inferior, se han elaborado una serie de cuestionarios, de los cuales el más utilizado es el I-PSS-L (Baremo Internacional de los Síntomas Prostáticos). Se utiliza tanto en la visita inicial para conocer la severidad sintomática, como durante y después del tratamiento para valorar la respuesta al mismo. 1.- Durante el último mes, con qué frecuencia ha tenido la sensación de no vaciar completamente su vejiga al acabar de orinar? 2.- Durante el último mes, con qué frecuencia ha tenido que orinar de nuevo menos de dos horas después de haberlo acabado de hacer? 3.- Durante el último mes, con qué frecuencia ha interrumpido y reanudado varias el chorro mientras orinaba? 4.- Durante el último mes, con qué frecuencia ha tenido dificultad para retrasar o aguantar las ganas de orinar? 5.- Durante el último mes, con qué frecuencia ha tenido un chorro con menos fuerza de lo habitual? 6.- Durante el último mes, con qué frecuencia ha tenido que esforzarse o apretar para comenzar a orinar? 7.- Durante el último mes, cuántas ha tenido que levantarse para orinar desde que se acuesta por la noche hasta que se levanta por la mañana? Ninguna Menos de una vez cada 5 Menos de la mitad de las Alrededor de la mitad de las Más de la mitad de las Casi siempre 1313
Urología y Nefrología Si tuviera que pasar el resto de su vida con los problemas urinarios que ahora tiene, cómo se sentiría? Estimación de la calidad de vida producida por los síntomas urinarios Placentero Agradable Aceptable Entre aceptable e inaceptable Inaceptable Desgraciado 6 Terriblemente mal Este cuestionario incluye 7 preguntas sobre las dificultades miccionales, cuantificadas desde 0 (ninguna) hasta 5 (casi siempre). La puntuación final va de 0 puntos (asintomático) a 35 puntos (con muchos síntomas). Esto permite clasificar a los pacientes en 3 grupos: 0-7 puntos (síntomas leves 8-19 puntos (síntomas moderados) 20-35 puntos (síntomas severos) La 8ª pregunta está en relación con la estimación del índice de la calidad de vida y se cuantifica desde 0 puntos (encantado) a 6 puntos (terrible). Es importante preguntar al paciente sobre antecedentes de otras patologías que pudieran tener relación con los síntomas urinarios de vías bajas, como son la diabetes mellitus, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, insuficiencia cardiaca congestiva, antecedentes de cirugía del tracto urinario, sondaje previo o uretritis. Se debe interrogar sobre la ingesta de fármacos que pudieran determinar dichos síntomas urinarios, como son los anticolinérgicos y antagonistas del calcio que disminuyen la contracción vesical, o los agonistas alfa adrenérgicos y los Antidepresivos tricíclicos que aumentan el tono uretral y el cuello vesical. Qué exploración física se debe realizar? En todo paciente con sospecha de HBP se debe realizar un tacto rectal, que ayuda a detectar la existencia de dos cánceres: próstata y recto. Habitualmente se coloca al paciente con los codos y rodillas apoyadas sobre la camilla de exploración o en decúbito lateral y con las rodillas flexionadas en personas ancianas. En esta posición se palpará la región posterior de la próstata. Una próstata normal tiene una forma redondeada simétrica con un surco medio y dos lóbulos laterales. Es aconsejable seguir un método en el tacto rectal comenzando por valorar primero el tono del esfínter anal para descartar una posible enfermedad neurológica. Posteriormente se palparán las paredes rectales descartando alguna lesión ocupante de espacio. Por último palpamos la glándula prostática valorando el tamaño, la forma, la consistencia, la superficie y la sensibilidad. El tamaño de la próstata se clasifica en pequeña o normal (volumen I) cuando tiene aproximadamente 40 gr. (tamaño de una castaña), mediana (volumen II) de 40-60 gr. y grande (volumen III) más de 60 gr. Suele tener una consistencia elástica con la superficie lisa. Una próstata blanda y dolorosa debe hacernos sospechar un proceso infeccioso. Si detectamos nódulos de consistencia pétrea o zonas induradas siempre debe remitirse al urólogo para descartar un carcinoma. En la HBP se aprecia un aumento no doloroso del tamaño prostático, con superficie lisa y consistencia normal. El surco medio puede desaparecer. También se recomienda realizar una exploración del abdomen inferior para descartar presencia de globo vesical o masa pélvica. La inspección de los genitales externos ( prepucio y meato uretral) permite descartar fimosis, infecciones o estenosis uretral. De forma sistemática, se debe realizar una exploración neurológica básica que incluya reflejos cremastéricos, anal superficial y bulbocavernosos para descartar patología neurológica. Qué pruebas complementarias debemos solicitar? La OMS recomienda la realización de una analítica de orina con examen del sedimento y urocultivo para descartar infección, piuria, hematuria y proteinuria. También se debe realizar un análisis de sangre que valore la función renal (creatinina sérica) para descartar una posible insuficiencia renal de causa postrenal presente en más del 10 % de los casos avanzados. Otra determinación sérica importante es el PSA (antígeno prostático específico), tanto total como libre. Qué es y cómo se interpreta el PSA? El antígeno prostático específico es el marcador tumoral más útil para el diagnóstico del cáncer de próstata, y sobre todo para el seguimiento postquirúrgico. La gran importancia de esta glucoproteina radica en que se encuentra exclusivamente en el tejido prostático, bien sea normal, hiperplásico o maligno. 1314
Los valores séricos normales de PSA son 0-4 ng / ml, y sus concentraciones se pueden incrementar en un cáncer prostático, en la HBP, en la prostatitis, el masaje prostático o en la instrumentación prostática previa (biopsia prostática, sonda permanente, RTU o cualquier cirugía o procesos inflamatorios prostáticos). El tacto rectal no aumenta el PSA. En la HBP, los valores de PSA son directamente proporcionales al tamaño de la glándula prostática. Un valor de PSA mayor de 10 ng/ ml siempre es patológico, y en un 50 % de los casos se diagnostica un cáncer prostático mediante biopsia. Hay mayores dificultades diagnósticas con un PSA de 4-10 ng/ ml, ya que existe un gran solapamiento entre pacientes con HBP y Cáncer prostático. De ahí que se hayan desarrollado unas fórmulas para obviar esta dificultad como son el cociente PSA libre / PSA total y la velocidad del PSA. El PSA está en el torrente sanguíneo en 2 formas: unida a proteínas y libre. Se observó que la proporción PSAL/ PSAT es más baja en pacientes con cáncer. Existe la tendencia en fijar el punto de corte en torno a 0.15-0.25 (valores por debajo indicarían mayor probabilidad de cáncer). La velocidad de PSA es el incremento de PSA con relación al tiempo, y está especialmente indicado en el seguimiento de individuos, que sometidos a una primera evaluación prostática no son diagnosticados de cáncer prostático. Un incremento anual de 0.75 ng/ ml/ año o más nos debe hacer sospechar un cáncer de próstata. Cuáles son las complicaciones más frecuentes de la HBP? Con la evolución de la HBP pueden aparecer una serie de complicaciones que son las siguientes: Infección urinaria Hematuria Litiasis vesical Retención aguda de orina (requiere el sondaje vesical urgente) Incontinencia por rebosamiento Hidronefrosis e insuficiencia renal Cuándo derivamos al urólogo? Derivaremos al paciente a consulta de Urología si presenta alguna de estas circunstancias: Puntuación de I-PSS-L severa (20-35 puntos) Tacto rectal anormal Presencia de globo vesical (previamente hemos sondado al paciente) Hematuria Pacientes con Insuficiencia renal Antecedentes de infecciones urinarias recurrentes PSA > 4ng/ ml Incremento anual de PSA > 0.75 ng/ ml Mala respuesta al tratamiento médico anual Cómo tratamos la HBP? Aconsejaremos a todos los pacientes con HBP iniciar una serie de medidas higiénicas que disminuyen la congestión pelviana como son evitar el sedentarismo, regular el tránsito intestinal, evitar comidas copiosas, el alcohol, los estimulantes, los anticolinérgicos y los neurolépticos. 1. En pacientes con síntomas leves (0-7 puntos), tacto rectal y PSA normal y ausencia de complicaciones: 1. Con molestias bien toleradas (determinado por la calidad de vida) realizaremos conducta expectante. 2. Con molestias mal toleradas podemos iniciar tratamiento con fitoterapia. La fitoterapia son un conjunto de sustancias derivadas de extractos de plantas, ampliamente utilizadas en el tratamiento de la HBP. Existen varias hipótesis sobre su mecanismo de acción (efecto antiinflamatorio, alteraciones del metabolismo del colesterol, inhibición directa del crecimiento de la próstata, efecto antiandrogénico o antiestrógenos). Lo cierto es que existe poca evidencia científica de que estos agentes tengan alguna eficacia clínica. En general, los estudios con estas sustancias ofrecen resultados contradictorios. Parece que en algunos se obtiene una mejoría en cuanto a la sintomatología, pero no está claro que esto no sea más que un efecto placebo. Su ventaja es a la ausencia de efectos adversos y su bajo coste. En una revisión sistemática se encontró que el tratamiento con serenoa repens es más efectivo que placebo y tanto como Finasterida. Serenoa repens. Posología: 160 mg / 12 h ( preferentemente con las comidas) Pigeum africanum. Posología: 50 mg / 12 h (1 horas antes o 2 horas después de las comidas durante 6 semanas. Ciclo terapéutico repetible cada 6 semanas.) Pigeum equinacea. Posología: 4 grageas / día (1-1-2) 1315
Urología y Nefrología 2. En pacientes con síntomas moderados (8-19 puntos), tacto rectal y PSA normal y ausencia de complicaciones iniciaremos tratamiento con: 1. Alfa bloqueantes Reducen los síntomas urinarios bajos. Algunos estudios los encontraron más efectivos que los inhibidores de la 5 alfa reductasa. Actúan sobre los receptores alfa existentes en el cuello de la vejiga y la próstata, que son los responsables de la obstrucción por efecto funcional o dinámico. Relajan la musculatura lisa prostática y disminuyen la resistencia uretral intraprostática. No reducen el tejido prostático. Actúan preferentemente frente a los síntomas irritativos. Todos producen un marcado efecto hipotensor de primera dosis. Hay que extremar precauciones, especialmente en ancianos, al comenzar el tratamiento (si es posible, tomar la primera dosis por la noche, en su domicilio, en reposo y en compañía): Alfa 1 bloqueantes selectivos Prazosina: se utiliza actualmente muy poco en urología. Posología: 0,5 mg / 12 h durante 3-7 días, después 2 mg / 12 h (dosis de mantenimiento) Alfusocina: Tiene un efecto terapéutico similar a los alfa-bloqueantes de larga duración, pero el coste tratamiento/ día es tres menor. Indicación: HBP Efectos secundarios: Hipotensión ortostática, mareos, palpitaciones, somnolencia, debilidad, náuseas, diarrea, congestión nasal, cefalea, impotencia. Precaución: Efecto primera dosis (Síncope o colapso por hipotensión). Posología: 2,5 mg/ noche aumentando gradualmente según respuesta hasta dosis de mantenimiento de 2,5 mg / 12 h. Alfa 1 bloqueantes de larga duración (Recomendados por la OMS como tratamiento de elección). Doxazosina: Podría ser eficaz en el tratamiento de la HBP en pacientes con HTA, ya que también reduce de forma gradual la presión arterial. Tiene menor efecto de primera dosis que la prazosina o la terazosina. Posología: 0,5 mg / 12 h durante 3-7 días, luego dosis de mantenimiento de 4mg/ noche. Terazosina: La terazosina también tiene un efecto hipotensor, pero se ha visto que además mejora el perfil lipídico. De ahí que pudiera ser una buena opción terapéutica en pacientes con HBP y alteraciones metabólicas como las dislipemias. Posología: 1mg / noche (inicialmente); incrementándose la dosis en 1 mg cada 3-7 días según respuesta. Dosis de mantenimiento habitual 5mg / 24 h, máx 10 mg / 24 h. Tamsulosina: Tiene un efecto muy débil sobre la presión arterial, por lo que no estaría indicado si queremos además un efecto hipotensor en un paciente con HBP. Posología: 0,4 mg / 24 h después del desayuno. 2. Otra alternativa terapéutica son los Inhibidores de la 5-Alfa-reductasa. Reducen los síntomas urinarios bajos y las complicaciones, aunque en el primer efecto parecen menos efectivos que los alfabloqueantes. En España su prescripción inicial se reserva al 2º nivel de atención, ya que precisa de visado por un urólogo. 3. En síntomas graves (20-35 puntos) está indicada la derivación al urólogo. Cuál es el seguimiento adecuado? 1. Pacientes con síntomas leves (I-PSS: 0-7 puntos), tacto rectal y PSA normal, en ausencia de complicaciones: Con síntomas bien tolerados, en los que hemos adoptado una actitud expectante, procederemos a realizar evaluaciones diagnósticas anuales que incluyan valoración del cuestionario I-PSS, exploraciones físicas con tacto rectal, analítica de sangre ( con PSA) y orina. Con síntomas mal tolerados podemos instaurar inicialmente tratamiento con fitoterapia y volver a evaluar clínicamente a los 6 meses. Si ha mejorado y tolera bien los síntomas leves se procederá a evaluaciones anuales que incluyan de nuevo el cuestionario I-PSS, exploración física con tacto rectal y analítica de sangre con PSA y orina. 2. Pacientes con síntomas moderados (I-PSS: 8-19 puntos), tacto rectal y PSA normal, en ausencia de complicaciones; y en aquellos pacientes con síntomas leves mal tolerados que no respondan a la fitoterapia, en los que hemos decidido instaurar tratamiento farmacológico con bloqueantes alfa 1 selectivos o bloqueantes alfa 1 de larga duración, procederemos a: Evaluación precoz de efectos secundarios de la medicación, fundamentalmente hipotensiones en las primeras semanas del tratamiento. A los 6 meses procederemos a evaluar la mejora de la sintomatología mediante el cuestionario I-PSS: Si hay mejoría clínica al tratamiento, se procederá a realizar una evaluación anual (IPSS, exploración física con tacto rectal, analítica de sangre con PSA y orina). 1316
Si tras un año de tratamiento con bloqueantes alfa, el paciente continúa con síntomas moderados mal tolerados, derivaremos al paciente al urólogo. Pensamos que Enfermería puede desempañar un papel importante en el manejo del paciente con HBP: En la captación de pacientes con sintomatología del tracto urinario inferior desde la consulta a demanda o seguimiento de programas, y su derivación a consulta médica para el diagnóstico. En la realización al paciente del I-PSS-L en el marco de la consulta programada, valorando también la cumplimentación de la medicación, detección precoz de posibles efectos secundarios, al mismo tiempo que se refuerzan medidas higiénicos-dietéticas y estilos de vida saludables. Bibliografía Andersen JT, Nickel JC, Marshall VR, Schulman CC, Boyle P. Finasterida significantly reduces acute urinary retention and need for surgery in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urology 1997; 49: 839-845. Bentué Ferrer C, Córdoba García R. Actuación ante la hipertrofia benigna de próstata en Atención Primaria. Aten Primaria 1995; 15 :67-70 Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with Finasterida: meta-anlysis of randomized clinical trials. Urology 1996; 48:398-405. Boyle P, Robertson C, Lowe F, Roehrborn C. Meta-analysis of clinical trials of Permixon in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 2000; 55: 533-539. Brawer MK, Kirby R. Antígeno Prostático Específico. Badalona: J&C Ediciones Médicas; 2001. Buitrago F, Cobos N, Murillo J. Hipertrofia Prostática Benigna. Tratamiento compartido entre la Atención Primaria y especializada. Badalona: Ediciones Médicas; 2001. Clifford GM, Farmer RDT. Medical therapy for benign hyperplasia: a review of the literature. Eur Urol 2000;38:2-19. Djavan B, Marberger M. A meta-anlysis on the efficacy and tolerability of a1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction. Eur Urol 1999; 36: 1-13. Fawzy A, Fontenot C, Guthrie R, Bandier MM. Practice patterns among primary care physicians in benign prostatic hyperplasia and prostate cancer. Fam Med 1997 ; 29: 321-5. Gambert SR. Prostate cancer. When to offer screening in the primary care setting. Geriatrics. 2001 Jan;56(1):22-6, 29-31 Lepor H, Williford WO, Barry MJ, et al. The efficacy of terazosin, Finasterida, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans' Affairs cooperative studies benign prostatic hyperplasia study group. N Engl J Med1996; 335: 533-539 McSherry J, Weiss R. Managing benign prostatic hyperplasia in primary care. Patient-centred approach. Can Fam Physician 2000; 46:383-9. Mendoza Fernández E, Fernández Borrell A. Hipertrofia benigna de próstata. MEDIFAM 2000; 10: 334-344. 1317