Posibilidad de Riesgo El riesgo global de ruptura del aneurisma intracraneal es de sólo el 0,9 % por año, pero aumenta en los aneurismas > 7 mm de diámetro máximo, según su ubicación en las ramas del polígono de Willis y la presencia de protrusión irregular de su pared. Dres. Morita A, Kirino T, Hashi K, et al. Introducción Con frecuencia se detectan por casualidad aneurismas cerebrales. Su tratamiento genera controversia y el número de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico es cada vez mayor. Estudios previos demostraron que los aneurismas < 7 mm de diámetro máximo rara vez se rompen y que los situados en la circulación posterior tienen mayor tendencia a la ruptura que los de la circulación anterior. Con el objetivo de determinar la evolución natural de estos aneurismas y de identificar los factores de riesgo independientes específicos para la ruptura, los autores realizaron un extenso estudio prospectivo de aneurismas cerebrales sin ruptura en la población de Japón. Métodos Este estudio fue un proyecto de la Japan Neurological Society. Se incluyeron pacientes con diagnóstico reciente de aneurisma cerebral sin ruptura desde enero de 2001 hasta abril de 2004. Los pacientes idóneos para su incorporación al estudio eran 20 años, con aneurisma intracraneal de 3 mm de diámetro máximo. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal de etiología indeterminada o con discapacidad funcional motora. La fecha de la primera visita se designó como día 0 para el seguimiento. Se registraron las características clínicas, la descripción del aneurisma y el plan terapéutico. A partir del día 0 se realizaron controles periódicos a los 3, 12 y 36 meses y a los 5-8 años. En cada control
se registraron detalladamente todos los cambios en el estado del paciente, cualquier intervención para el aneurisma y todos los estudios por imágenes del sistema nervioso central efectuados. En cada paciente el estudio finalizó cuando se produjo la ruptura del aneurisma o la muerte del paciente o cuando éste se perdió al seguimiento. El estado clínico de cada paciente se registró mediante la escala de Rankin modificada, donde 0 es ausencia de discapacidad; 1 o 2 indican discapacidad leve (el paciente requiere cierta ayuda para algunas actividades); 3 a 5 indican discapacidad de moderada a grave (el paciente necesita atención constante o está postrado en cama); 6 indica la muerte del paciente. La hemorragia subaracnoidea se diagnosticó por tomografía computarizada (TC), punción lumbar o se detectó en la autopsia. El diagnóstico y el tamaño del aneurisma se determinaron mediante la arteriografía por resonancia magnética, la TC tridimensional de alta definición, la arteriografía por sustracción digital o la arteriografía tradicional. Se excluyeron los aneurismas situados en la porción cavernosa de la arteria carótida interna, debido a su ubicación anatómica (no están directamente frente al espacio subaracnoideo) y porque tienen riesgo mínimo de hemorragia subaracnoidea. Resultados Características de los pacientes Se incorporaron 6413 pacientes con aneurismas de diagnóstico reciente provenientes de 283 instituciones. De esta cifra, 5720 pacientes con 6697 aneurismas reunieron los criterios de inclusión. Se destacan las siguientes características: La mayoría de los pacientes eran asintomáticos y en el 91% de los casos los aneurismas se detectaron casualmente;
dos tercios de los participantes eran mujeres; la edad promedio fue de 62,5 años; el diámetro promedio de los aneurismas fue de 5,7±3,6 mm; los pacientes de edad avanzada tenían aneurismas más grandes; en el 18% de los participantes menores de 50 años se observaron aneurismas 7 de diámetro máximo y este porcentaje fue aumentando con la edad para llegar al 32,6% en las personas de 70 a 79 años y al 39,7% en las de 80 años, (P < 0,001). Durante el seguimiento, 2722 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente para tratar 3050 aneurismas sin ruptura mediante cirugía a cielo abierto o técnicas endovasculares a una mediana de 48 días después del día 0. Evolución natural de los aneurismas Se detectaron las siguientes observaciones: se rompieron 111 aneurismas con un riesgo anual de ruptura del 0,95% (95% IC 0,79 a 1,15); la curva de Kaplan Meier mostró que la tasa de ruptura fue constante a lo largo del tiempo; la ruptura de 39 aneurismas produjo la muerte del 35% de esos pacientes y la ruptura de 32 aneurismas produjo discapacidad con una puntuación de 3 a 5 en la escala de Rankin en el 29% de esos pacientes (discapacidad de moderada a intensa); el tamaño del aneurisma, su ubicación y la presencia o la ausencia de una protrusión irregular de su pared fueron factores independientes de riesgo de ruptura. Los aneurismas de 5 y 6 mm de diámetro máximo, tuvieron el mismo riesgo de ruptura que los de 3 a 4 mm, pero el riesgo de ruptura aumentó considerablemente en los aneurismas de 7 mm de diámetro; las mujeres tuvieron mayor riesgo de ruptura que los hombres;
la hipertensión arterial fue un factor de riesgo de ruptura; en los pacientes con múltiples aneurismas, cada aneurisma no se asoció con aumento del riesgo de ruptura, pero estos pacientes están sujetos al riesgo cumulativo de ruptura para todos los aneurismas; los aneurismas de la arteria comunicante anterior y de la arteria comunicante posterior tuvieron mayor riesgo de ruptura que los de la arteria cerebral media. Discusión y conclusiones Los resultados de este estudio mostraron que el curso natural del aneurisma intracraneal depende no sólo de su tamaño sino también de su ubicación y su forma. La tasa global anual de ruptura fue de 0,95%, aunque puede haber cierto grado de subregistro. Con respecto a los factores de riesgo independientes, los aneurismas de 7 mm, se asociaron con aumento significativo de ruptura. La ubicación del aneurisma también fue un factor de riesgo, que estaba aumentado en los aneurismas situados en las arterias comunicantes anteriores y posteriores, independientemente de que tuvieran un diámetro < 7 mm. La forma del aneurisma también influyó en el riesgo de ruptura. Los que tenían una protrusión irregular de su pared tuvieron mayor riesgo de ruptura que los de paredes lisas. En esta evaluación y a diferencia de anteriores estudios, el antecedente de hemorragia subaracnoidea, el tabaquismo y la presencia de aneurismas múltiples, no constituyeron factores de riesgo de ruptura. Una limitación de este estudio fue el sesgo en la selección. Los pacientes con aneurismas que podían significar riego aumentado de ruptura fueron candidatos para cirugía precoz. En esta cohorte, más de 2000 aneurismas pequeños fueron tratados quirúrgicamente y esto limitó la validez del cálculo de riesgo de ruptura. Si bien el riesgo global de ruptura se pudo afectar por el sesgo de esta selección, el análisis de los factores individuales de riesgo no
debería alterarse sustancialmente. El riesgo de ruptura para los aneurismas < 5 mm fue del 0,36% por año y este resultado es similar al del estudio Small Unruptured Intracranial Aneurysm Verification (SUAV) que fue del 0,34% por año. Otra limitación del estudio fue que incluyó sólo a pacientes japoneses y es sabido que esta etnia tiene mayor riesgo de hemorragia subaracnoidea que otras poblaciones, aunque la incidencia de aneurismas sin ruptura es similar a la de las poblaciones occidentales. En resumen, este estudio mostró que los aneurismas > 7 mm de diámetro máximo, que están localizados en las ramas comunicantes anteriores o posteriores de la arteria carótida interna y presentan una protrusión irregular de su pared, se asociaron con mayor riesgo de ruptura. Por lo tanto la evolución natural del aneurisma cerebral depende de su diámetro, su ubicación y su forma. Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira