Página 1 de 11 CUIDADOS EN LA MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE 1.-OBJETIVO Conocer el proceso de administración y manipulación de fármacos citotóxicos, utilizando las medidas necesarias para prevenir y/ o minimizar los riesgos que pueden afectar al paciente, al manipulador y/ o al medio ambiente. 2.-DEFINICIONES Fármaco citotóxico es aquél que tiene propiedades carcinogénicas, mutagénicas y/o teratogénicas (1). Los citostáticos, por alterar el funcionamiento celular, son fármacos citotóxicos aunque no los únicos, ya que existen otros fármacos (pentamidina, ribavirina, ganciclovir...) que también son tóxicos para el metabolismo celular y requieren el mismo manejo. Residuos citostáticos: se consideran residuos citostáticos los siguientes (2): o Los restos de medicamentos citostáticos generados en la preparación y administración. o El material utilizado en la preparación y administración (agujas, jeringas, frascos, bolsas y sistemas de infusión). o El material de protección de los manipuladores (ropa protectora desechable, guantes y mascarillas). o El material utilizado en la limpieza de las zonas donde se lleva a cabo la manipulación, especialmente la preparación y administración. o El material procedente del tratamiento de derrames accidentales. 3.-REFERENCIAS PG-ENF-01. Guardino Solá X, Rosell Farrás M, Galisteo Manzanares M. Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario. NTP-740. Ministerio de trabajo y asuntos sociales. Instituto de seguridad e higiene en el trabajo.2006.
Página 2 de 11 Protocolos de vigilancia sanitaria específica. Agentes citostáticos. Comisión de salud pública. Consejo interterritorial del sistema nacional de salud. Ministerio de Sanidad y Consumo 2003. Recomendaciones para el uso de los antisépticos. Servicio de Farmacia. Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de Calidad. Comisión de Infecciones, Higiene y Política de Antibióticos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2013. 4.-PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS 4.1.-Precauciones La preparación de los fármacos citotóxicos debe realizarse siempre en el servicio de farmacia, en cabina de flujo laminar vertical, para la protección del ambiente y del manipulador (2). Comprobar siempre que la medicación que dispensa el servicio de farmacia corresponde con la prescrita al paciente respecto al fármaco, dosis, volumen y vía de administración. Es recomendable que dicha comprobación se realice por dos profesionales de enfermería, siendo uno de ellos el que lo administre. En las unidades donde se administren habitualmente citotóxicos, estará disponible un kit de extravasación. En el resto de las unidades se solicitará telefónicamente al servicio de farmacia si fuera necesario. En caso de administración oral ver recomendaciones en la guía de farmacia. Revisar la fecha de preparación, estabilidad y caducidad del fármaco, así cómo las normas de conservación si no se va a administrar en el momento. Comprobar la integridad del envase del fármaco antes de abrir la bolsa o el contenedor que lo transporta. Si el fármaco es para administración intravenosa, comprobar que el paciente es portador de un acceso venoso permeable y adecuado para la perfusión (si el paciente es portador de vía central permanente utilizarla para la infusión del citostático).
Página 3 de 11 Si es necesario colocar un acceso venoso, tener en cuenta que es conveniente seleccionar un vaso con buen flujo para conseguir una dilución más rápida. El lugar más recomendable es el antebrazo, comprobando minuciosamente la integridad de la vena y el flujo, a fin de evitar extravasación (2). En el caso de pacientes que hayan sufrido extirpación de ganglios linfáticos en las extremidades superiores, evitar la venopunción en esa extremidad. En caso de administración oral los comprimidos no se deben partir ni triturar. 4.2.-Preparación del material Guantes de látex sin polvo o de nitrilo, estériles o no, según el tipo de acceso venoso (2,3). Gafas de protección ocular y mascarilla (FFP3) si se prevé riesgo de salpicaduras. Bata de baja permeabilidad desechable (2,3). Sistema de infusión sin toma de aire y si no hay disponibilidad mantener cerrada la toma de aire del sistema de infusión. Utilizar siempre sistemas de infusión con conexión tipo luer-lock. Suero fisiológico de 50 cc y/o suero glucosado al 5% según el fármaco a administrar. Dos paños absorbentes, por la cara superior e impermeables por la inferior. Gasas estériles. Clorhexidina alcohólica 2%. Material para fijación. Pie de gotero. Bomba de perfusión, si es preciso. Envase de residuos citotóxicos (azul)(2-4). Preparación previa para la administración intravenosa: o Colocar en la zona de manipulación del fármaco el paño absorbente o Utilizar guantes de látex sin polvo o de nitrilo no estériles y bata de baja permeabilidad desechable
Página 4 de 11 o o o o o Si se prevé riesgo de salpicaduras, utilizar gafas de protección ocular y mascarilla (FFP3) Purgar el sistema de infusión con suero salino o solución compatible e identificarlo con etiqueta azul con la leyenda de intravenosa Retirar la bolsa o el envase del fármaco citotóxico Antes de insertar el sistema disponer el suero de manera que no se produzcan vertidos, colocando el envase sobre una mesa y no colgado, con el punto de inserción en la posición más elevada (4) Conectar el sistema de infusión al envase del fármaco sin invertir el recipiente 4.3.-Preparación del paciente Comunicar al paciente la necesidad de la realización del procedimiento. Colocarle confortablemente. Tranquilizar al paciente con respecto al equipo de protección utilizado para la administración. Colocar debajo de la zona corporal donde se vaya a administrar el fármaco un paño absorbente, por la cara superior e impermeable por la inferior (4). 4.4.-Técnica Fármacos de administración intravenosa Comprobar la identidad del paciente. Realizar higiene de manos según PD-GEN-105. Comprobar la ubicación y la permeabilidad del catéter intravenoso según procedimiento (PD-GEN-91/92/93). Colocarse guantes de látex sin polvo o de nitrilo. Ponerse bata desechable de baja permeabilidad. Si se prevé riesgo de salpicaduras utilizar gafas de protección ocular y mascarilla (FFP3). Aplicar el antiséptico en la conexión de la vía venosa. Conectar el sistema de infusión al catéter intravenoso según procedimiento (PD-GEN-91/92/93).
Página 5 de 11 Establecer el ritmo de perfusión según prescripción. Comprobar la estanqueidad de la infusión. Fijar el sistema de perfusión para evitar tracciones. Una vez finalizada la administración del fármaco, administrar 50 cc de suero salino al 0,9 % o solución compatible, para lavar el sistema y el catéter intravenoso con el fin de administrar la dosis completa, evitar la acumulación del fármaco y evitar posibles derrames. Desechar todo el sistema (envase, sistema de infusión, catéter, etc.) sin realizar ninguna desconexión, en el envase cerrado específico para residuos citotóxicos. Desechar todo el material que haya estado en contacto con la medicación citotóxica en el envase destinado a tal fin. Realizar higiene de manos según procedimiento (PD-GEN-105). Fármacos de administración oral Comprobar la identidad del paciente. Realizar higiene de manos según procedimiento (PD-GEN-105). Colocarse guantes de látex o de nitrilo. No extraer el fármaco del envase hasta el momento de la administración. Proporcionar el medicamento al paciente, siempre teniendo en cuenta que los comprimidos no se deben partir ni triturar. Desechar todo el material que haya estado en contacto con el citotóxico en el recipiente destinado a tal fin. Realizar higiene de manos según procedimiento (PD-GEN-105). Fármacos de administración subcutánea Comprobar la identidad del paciente. Realizar higiene de manos según procedimiento (PD-GEN-105). Colocarse guantes de látex o de nitrilo. Seguir recomendaciones específicas de cada medicamento para: selección de la zona, manejo del fármaco, técnica y tiempo de administración.
Página 6 de 11 Desechar todo el material que haya estado en contacto con el citotóxico en el recipiente destinado a tal fin. Realizar higiene de manos según procedimiento (PD-GEN-105). 4.5.- Observaciones Devolver el fármaco al servicio de farmacia en el caso de que no se administre. En caso de duda de la permeabilidad del catéter intravenoso, retirarlo y realizar una nueva punción venosa. No administrar durante la perfusión del citotóxico ningún otro medicamento por la misma vía. En el caso de administrar varios fármacos citotóxicos infundir suero salino entre cada uno de ellos. No realizar desconexiones durante la infusión del fármaco y tener especial cuidado en los procesos de conexión y desconexión de los sistemas IV al iniciar y terminar la infusión (2-5). Si es necesario purgar una jeringa o un sistema de infusión con fármacos citotóxicos, utilizar gasas estériles impregnadas en alcohol para evitar contaminación medio-ambiental. No manipular, ni mezclar las preparaciones de citotóxicos dispensadas por el Servicio de Farmacia (en caso de dispensarse con equipo de administración éste se suministra ya purgado). 4.6.-Educación Informar al paciente de la importancia de su colaboración. Indicarle las posibles molestias que puede sentir. Pedirle que avise en caso de observar cualquier alteración como dolor, rubor, o ardor en la zona de punción. Informar al paciente de que se mueva con precaución para evitar desconexiones y acodamientos del sistema.
Página 7 de 11 4.7.- Registro del procedimiento Registrar el fármaco, dosis, vía, fecha, hora de administración y las iniciales de la persona que lo administra en la hoja de medicación. Registrar en las observaciones de Enfermería las reacciones adversas locales y generales que se hayan producido, durante o después de la administración del citotóxico. 4.8.- Cuidados posteriores Vigilar la aparición de reacciones adversas relacionadas con la administración de los fármacos administrados. Vigilar la eliminación de excretas. 5.- EDUCACIÓN AL PACIENTE En los pacientes ambulantes informarle sobre las medidas generales necesarias en su domicilio: o Lavado de ropa personal de forma separada. o Precaución con las excretas, sobre todo durante las 48 horas después de la administración del citotóxico, extremando las medidas de higiene y utilizando sólo gran cantidad de agua después de la utilización del WC. o En pacientes ambulantes advertirles que ante cualquier cambio en la zona afectada consulten con su servicio de referencia. o En pacientes con tratamiento intravenoso domiciliario asegurarse que conoce el funcionamiento del dispositivo y cómo actuar ante posibles incidencias. Entregar las recomendaciones por escrito según el folleto que envía el servicio de Farmacia. 6.- DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS EXTRAVASACIONES Sospechar extravasación cuando: o El paciente se queja de quemazón, dolor punzante u otro cambio en el lugar de la punción. Distinguir de la sensación de frío que pueden producir algunos fármacos.
Página 8 de 11 o Existe induración o inflamación en el lugar de la punción, que puede aparecer enrojecido si se trata de medicamentos irritantes o vesicantes. o Aparece resistencia a la infusión y hay falta de retorno venoso. o Tener en cuenta que es posible que el paciente no presente ningún síntoma o estos sean leves. En ocasiones el daño por extravasación no se hace evidente de inmediato, por lo que en caso de duda es preferible repetir la venopunción, ya que la posible molestia para el paciente siempre será menor que la derivada de una extravasación. Ante una extravasación: Detener la administración del fármaco y retirar el sistema de perfusión sin retirar el catéter. o Aspirar con jeringa a través de la vía 3-5 ml para extraer la máxima cantidad posible del fármaco extravasado. o Retirar el catéter venoso. o Únicamente en caso de apreciarse una ampolla subcutánea, extraer su contenido (tanta solución remanente cómo sea posible) mediante una jeringa provista de aguja de insulina, calibre 25 G, ya que este proceso es doloroso. o Avisar al médico responsable. o Solicitar telefónicamente al servicio de Farmacia el kit de extravasación, si no está disponible en la unidad, y seguir las instrucciones contenidas en el mismo (aplicar el antídoto, si lo hay, y las medidas físicas que correspondan). o No comprimir la zona afectada. o Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al del corazón. o Hacer el seguimiento de la lesión hasta su resolución (5,6). Ver documento disponible en: http://uti.hgugm.hggm.es/modules/comision_de_farmacia_guia_farmacologic a/anexos/protocolo_extravasacion_abril_2012.pdf
Página 9 de 11 7.- MANEJO ANTE EXPOSICIONES ACCIDENTALES Cuando se contamine el equipo de protección, sin llegarse a poner en contacto con la piel del manipulador, es necesario desechar inmediatamente los guantes y/o prendas contaminadas, lavarse las manos y utilizar un nuevo equipo. En caso de que se produzca un contacto directo con la piel o mucosas: o Lavar inmediatamente con agua y jabón la zona afectada durante aproximadamente 10 minutos. o En el caso de afectación ocular, irrigar abundantemente con suero fisiológico. o Realizar seguimiento de la zona afectada (2,4). o Consultar con el servicio de Salud Laboral. 8.- TRATAMIENTO DE DERRAMES DE CITOSTÁTICOS En caso de derrames accidentales del medicamento actuar sin demora (2,4): Utilizar siempre bata impermeable, gafas de protección ocular, mascarilla FFP3, calzas y doble guante de látex sin polvo o de nitrilo. Recoger el derrame con paño absorbente (seco si es líquido, húmedo si es polvo). Si hay restos de cristal recoger con pinza o cepillo y recogedor desechable. Lavar la zona afectada tres veces con agua y jabón aclarando finalmente con abundante agua, y siempre de las zonas menos contaminadas a la más contaminada. Desechar los residuos y el material utilizado en el envase de residuos citotóxicos. En el servicio de Farmacia, está disponible un kit de derrames de fármacos citotóxicos, que contiene el material anteriormente descrito. 9.- MANEJO DE LAS EXCRETAS DE LOS PACIENTES Es necesario tener en cuenta que para la eliminación de las excretas de los pacientes, sobre todo durante las 48 horas siguientes a la administración de fármacos citotóxicos, es necesario utilizar guantes y bata, y deben diluirse con abundante agua al verterlas por la canalización sanitaria (2,4,7).
Página 10 de 11 10.- BIBLIOGRAFÍA 1.- Sevilla E, Escobar I y Grupo de Trabajo en Farmacia Oncológica. Manipulación de fármacos citotóxicos y biopeligrosos en hospitales de la zona centro-canarias Farm Hosp 1998; 22 (6):300-305 2.- Protocolos de vigilancia sanitaria específica. Agentes citostáticos Comisión de salud pública. Consejo interterritorial del sistema nacional de salud. Ministerio de sanidad y consumo. 2003 3.- Guardino Solá X, Rosell Farrás M, Galisteo Manzanares M. Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario. NTP-740. Ministerio de trabajo y asuntos sociales. Instituto de seguridad e higiene en el trabajo.2006 4.- Cajaraville G, Tamés M. Guía para el manejo de medicamentos citóstaticos. Instituto Oncológico San Sebastián. Pfizer Oncología. 2004 5.- Ginés J, Manual de recomendaciones para la manipulación de medicamentos citostáticos. Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Son Dureta. Marzo 2002 6.-Comisión de Farmacia. HGUGM. Guía Farmacoterapeútica. Extravasación de citostáticos. Servicio de Farmacia. Abril 2012 7.-Manejo de Citotóxicos/Citostáticos. Prevención de riesgos laborales. Departamento de Salud, Consumo y Servicios Sociales. Diputación General de Aragón. 2003 11.-REVISIÓN Y EVALUACIÓN La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje. La evaluación de este procedimiento se realizará mediante estudio de incidencia o corte de prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevaluación, considerando los siguientes criterios: No se infunde ningún otro medicamento simultáneamente por la misma vía intravenosa (IV) que el tratamiento citotóxico prescrito. INDICADOR: (Número de pacientes a los que se les está administrando un fármaco citotóxico de forma exclusiva por vía IV / total de pacientes a los que se les está administrando fármacos citotóxicos por vía IV ) x 100.
Página 11 de 11 Todos los pacientes a los que se les está administrando un citotóxico IV, tienen colocado un paño absorbente por la cara superior e impermeable por la inferior, debajo de la zona corporal donde se esté infundiendo el fármaco. INDICADOR: (Número de pacientes a los que se les está administrando un fármaco citotóxico IV y tienen colocado un paño absorbente, debajo de la zona corporal donde se está infundiendo / número de pacientes a los que se les está administrando un citotóxico IV) x 100. En todas las unidades donde se administran citotóxicos, está disponible el contenedor para residuos citotóxicos. INDICADOR: Número de unidades donde se administran citotóxicos en las que está disponible el contenedor para residuos citotóxicos / total de unidades donde se administran citotóxicos) x 100. Las fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería y la observación directa.