METODOS DIAGNOSTICOS EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Dra. Maria Antonia Huguet Vivas Hospital Universitario Puerto Real Cádiz El Diagnóstico de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal se basa en: Criterios clínicos: Datos recogidos de la Historia Clínica del paciente, que permiten establecer un diagnóstico de sospecha. Criterios biológicos: Datos y resultados analíticos y de laboratorio. Métodos Diagnósticos de Imagen. Criterios Histopatológicos de las biopsias obtenidas durante la endoscopia y en la cirugía. Métodos Diagnósticos de Imagen Endoscopia: Colonoscopia y Endoscopia oral. Radiología convencional del tracto GI: Simple de Abdomen. E. O. y T. I. Tomografía Axial Computarizada y Resonancia Magnética Nuclear. Ecografía Abdominal. Gammagrafía. Endoscopia: Pone de manifiesto la existencia de alteraciones características de la mucosa: -Pérdida del patrón normal. -Eritema y edema. -Friabilidad. -Ulceras. -Estenosis y seudopolipos. Nos da información sobre: - la gravedad de la afectación: leve-moderada-severa. - la extensión: recto, colon izquierdo, pancolitis, ileon. Permite la toma de biopsias.
Colonoscopia Permite la exploración de todo el colon, con buena tolerancia en la mayoría de los pacientes (mejorable con premedicación, Midazolam). Se realiza previa preparación del intestino preferiblemente con una solución oral. Permite valorar la actividad, extensión y gravedad de la enfermedad, en la CU y en la EC del colon. Posibilita la realización de una Ileoscopia para establecer si existe afectación endoscópica del ileon (presencia de aftas, ulceras, estenosis) y la toma de biopsias, permitiendo: - el diagnóstico de la Enf. Ileal Incipiente (sin alteraciones radiológicas). - el diagnóstico diferencial con el Linfoma y la TB. Permite determinadas actuaciones terapéuticas: dilataciones, polipectomía. Diagnóstico diferencial endoscópico A veces las lesiones endoscópicas de la CU y la E C del colon son similares, aunque hay aspectos característicos que las diferencian. Colitis Ulcerosa en fase activa encontramos: - Formas leves: hiperemia y edema, sangrado fácil. - Afectación severa: Ulceras que afectan de manera difusa a toda la circunferencia, y de distribución continua. Colitis ulcerosa activa
Colitis Ulcerosa Fase de remisión: -pérdida del patrón mucoso. -vasos poco visibles. -pérdida de haustras. -seudopólipos en fases avanzadas. Enfermedad de Crohn del colon Inicialmente: aftas sobre una mucosa de aspecto normal. Afectación grave: ulceraciones irregulares, serpiginosas, confluentes y de distribución asimétrica y discontinua. Pueden aparecer estenosis y seudopolipos.
Diferencias en cuanto a distribución y patrón de afectación entre EC y CU E de Crohn Todo el tracto GI Ileon e ileocólica. Discontinua Asimétrica Transmural Frecuente estenosis Frecuente fístulas Colitis Ulcerosa Solo al colon Siempre al Recto Continua Simétrica Mucosa Raras estenosis No fístulas Cuando realizar una Colonoscopia Al inicio de la enfermedad como método diagnóstico de primera elección o para confirmar y completar el estudio si se hizo un diagnóstico radiológico. Recomendable para valorar el grado de extensión, en la CU si se realizó una rectosigmoidoscopia al inicio, y en la EC del ileon para valorar si existe afectación del colon y realizar una ileoscopia. Si haya cambios en la evolución de la enfermedad: -Clínica atípica con discordancia entre síntomas y datos biológicos. -Brotes agudos graves: despistaje de CMV, para ayudar a valorar cambios en la actitud terapéutica. Colonoscopia profiláctica en el despistaje del Cáncer de Colon Debido a la mayor incidencia del cáncer de colon en la EEI, se recomienda la realización profiláctica de una colonoscopia de todo el colon, con toma de biopsias aleatorias ( 3-4 biopsias cada 10 cm desde ciego a recto), y de cualquier lesión o masa. - CU : A partir de los 8 años desde el diagnóstico de la enfermedad: anual en la pancolitis y cada dos años en la colitis izda. A partir de los 15 años: anual en ambos casos. - EC del colon: Recomendaciones similares. Colonoscopia en el despistaje del Cáncer de Colon Cromoendoscopia: Aplicación en spray de una tinción sobre la mucosa gastrointestinal (Azul de metileno e Índigo carmín). Permite diferenciar y resaltar determinadas lesiones. Endoscopio de magnificación: Aumenta la imagen permitiendo ver con mayor detalle la mucosa. Se utilizan para la detección de lesiones planas, que por su tamaño pueden pasar desapercibidas en una colonoscopia convencional y permiten hacer biopsias dirigidas para detectar neoplasias.
Métodos Radiológicos Son útiles para el diagnóstico, pero sobre todo para la valoración de la extensión y la detección de complicaciones como abscesos y fístulas. Radiología simple de abdomen -Brotes agudos: gravedad y extensión. -Complicaciones: Megacolon tóxico Neumoperitoneo Abscesos retroperitoneales Obstrucción intestinal Oclusión intestinal por E. de Crohn
Radiología convencional con bario Enema opaco: Indicaciones: -Estenosis insalvables en la endoscopia. -Valoración de la extensión de la enfermedad. -Detección de complicaciones: fístulas. Hallazgos: - CU: Punteado fino del contorno del colon (ulceras). Afectación continua desde el recto. Presencia de seudopólipos y pérdida de haustras. - EC: Similares, de distribución discontinua, asimétrica. Presencia de fístulas y estenosis. Tránsito intestinal Permite valorar la existencia de alteraciones de la mucosa en el intestino delgado: úlceras, patrón en empedrado. Da información sobre la extensión de la enfermedad: desde el esófago hasta el íleon. Demostrar la presencia de estenosis y dilataciones. Poner de manifiesto Fístulas: ciegas, entre asas intestinales o a órganos de vecindad. ENTEROCLISIS: introducción de Bario seguido de metilcelulosa a través de una sonda nasoenteral. Es más sensible, pero es muy incomoda para el paciente. Enfermedad de Crohn del Ileon
Tomografía Axial Computarizada Aporta información sobre - presencia de engrosamiento de la pared intestinal. - permite determinar y valorar zonas de estenosis. - plastrones inflamatorios, abscesos y fístulas. Especialmente útil en la EC para - valorar la extensión anatómica de la lesiones. - en el seguimiento y detección de complicaciones. - el método de elección para el drenaje de abscesos. - valoración de la pelvis Precisa la administración de contraste oral e i.v. Para obtener buenas imágenes. Radiación del paciente. Colonoscopia virtual Procedimiento no invasivo que permite visualizar y valorar la luz del colon en todo su recorrido con imágenes en 2D, y de forma tridimensional mediante un programa de tratamiento de imágenes. Previa preparación del colon, y distensión adecuada tras insuflación de aire ambiente por sonda rectal, se realizan dos barridos con tomografía helicoidal de doble hélice. Las imágenes son enviadas a una estación de trabajo donde se interpretan en 2D, o bien se reconstruyen tridemensionalmente. Técnica alternativa para la valoración del colon cuando no ha sido posible una Colonoscopia completa. Útil en la valoración de estenosis en la EC, en el seguimiento de la recurrencia posquirúrgica y estenosis infranqueables de las anastomosis. Colonoscopia virtual
Resonancia Magnética Nuclear Da información sobre la presencia de engrosamiento y estenosis de la pared intestinal y de lesiones extraparietales: fístulas y abscesos. Aunque tiene menor resolución que el TAC, permite una mejor localización de las lesiones al conseguir cortes en distintos sentidos del espacio y la posterior reconstrucción de las imágenes. Tiene la ventaja de que no radiamos al paciente. RMN Enteroclisis Enteroclisis: A través de sonda nasoyeyunal se realiza una infusión primero de metilcelulasa para obtener una buena distensión de las asas intestinales, y después de un medio de contraste positivo (realce de la luz del ID) o negativo (realce de la pared intestinal). Se realiza la RNM obteniendo imágenes axiales y transversales. Gracias al uso de contrastes es más sensible que la RNM convencional, permite valorar el espesor de la pared, abscesos intramurales y zonas de estenosis. RMN Enteroclisis
ECOGRAFIA Ecografía Abdominal El patrón ecográfico del colon normal en 5 capas de diferente ecogenicidad se corresponden con la estructura anatómica de la pared cólica. El principal hallazgo ecográfico en la EII es el engrosamiento de la pared: imagen en pseudorriñón o diana. En la CU activa observaremos un engrosamiento e irregularidad de la capa mucosa y en la EC de pared en todas sus capas. Útil para valorar la extensión y ausencia de peristaltismo. Limitaciones: - Anatomía confusa. Cambios inespecíficos. - Zonas no visibles del ID, ocultas por meteorismo. - No permite visualizar en continuidad las lesiones. - Depende de la experiencia del explorador. Ventaja: - Fácil aplicación, repetible con comodidad. No radia. Ecografía hidrocolónica: Previa preparación del colon, y tras enema de 1.5 l de agua. Permite una mejor visualización de zonas de difícil acceso, y la valoración en continuidad de las lesiones. Útil en la detección de complicaciones en EC: Plastrón inflamatorio. Absceso del psoas y estructuras intrabdominales. Presencia de asas dilatadas. Demostrar la presencia de fístulas. En el diagnóstico y valoración del Megacolon. Colelitiasis. Nefropatía obstructiva y litiasis renal. Endoanal: -Diagnóstico y valoración de las fístulas perineales y rectovaginales. -Permite valorar y clasificar abscesos y trayectos fistulosos. -Valoración de la integridad esfinteriana
Transperianal: Las mismas indicaciones. No precisa sedar al paciente. Mas sensible en la valoración de las fístulas superficiales. Gammagrafía con Leucocitos Marcados Extracción de 50 ml de sangre. Marcaje de leucocitos con un trazador (Tc99). Reinfusión al paciente. Obtención de imágenes a las 3 h. Mide la acumulación de leucocitos en los segmentos de intestino afectados y permite detectar: -Presencia de inflamación y actividad de la enfermedad. -La extensión y distribución (continua o discontinua) de la enfermedad. Puede ser ayuda cuando hay discrepancia entre los datos de laboratorio y clínica. Especialmente útil en la EC para diferenciar entre estenosis fibróticas establecidas (no captación) y estenosis inflamatorias. Inconveniente: Poca sensibilidad en EC del ID proximal. Disponibilidad limitada según el centro.