Revisión de los hallazgos radiológicos de la diverticulitis aguda y sus complicaciones

Transcripción

1 Revisión de los hallazgos radiológicos de la diverticulitis aguda y sus complicaciones Poster no.: S-0476 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. García Carriazo, E. Carmona González, P. Mármol Vázquez, E. Hernandez Ollero ; Sevilla/ES, Osuna, Sevilla/ES, Osuna 4 (Sevilla)/ES, ES Palabras clave: Colon, TC, Ultrasonidos DOI: /seram2012/S-0476 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

2 Objetivo docente Describir los hallazgos radiológicos (en ecografía, enema opaco y fundamentalmente en la TC) de la diverticulitis aguda así como los de sus complicaciones, basados en la clasificación radiológica por TC y en la clasificación de Hinchey. Revisión del tema La enfermedad diverticular es frecuente en la sociedad occidental, y se ha relacionado con la dieta pobre en fibras. Afecta al 5-10% de la población mayor de 45 años y aproximadamente al 80% de personas mayores de 85 años. Los divertículos pueden aparecer en cualquier parte del colon pero son más frecuentes en el sigma. Representan pequeñas herniaciones saculares de la mucosa y submucosa a través de las capas musculares de la pared. Estas saculaciones ocurren principalmente en las zonas en las que los vasos penetran la capa muscular. Esta relación de los divertículos con los vasos sanguíneos penetrantes explica la tendencia al sangrado de los divertículos. Los divertículos presentan un tamaño variable pero frecuentemente miden entre 2-3 mm los de menor tamaño y hasta dos centímetros los mayores. En TC, los divertículos aparecen como pequeñas saculaciones rellenas de aire, más abundantes en sigma. La pared del segmento colónico afectado puede estar engrosada debido a la hipertrofia muscular (Figura 1). Los divertículos pueden ser únicos y aparecer en el colon derecho, donde no se ha establecido la asociación con hipertrofia y disfunción muscular. La diverticulitis aguda ocurre cuando el cuello de un divertículo se ocluye por heces, contenido inflamatorio o alimenticio, dando lugar a la microperforación del divertículo e inflamación pericólica adyacente. La formación de un absceso localizado ocurre con más frecuencia que la peritonitis, y la formación de fístulas con comunicación a vejiga, vagina, piel y otras asas intestinales está descrita en una minoría de los casos. Las piezas quirúrgicas muestran un engrosamiento y acortamiento del segmento colónico implicado, asociado a una hipertrofia muscular. La respuesta inflamatoria peridiverticular puede ser mínima o muy extensa. Página 2 de 20

3 La manifestación clínica más frecuente es el dolor en fosa iliaca izquierda. También es frecuente la presencia de fiebre, leucocitosis y, en menor medida, de una masa abdominal palpable. Hallazgos radiológicos de la diverticulitis: Ecografía: La ecografía puede ser de utilidad en la valoración precoz de pacientes con sospecha de diverticulitis aguda, pudiendo detectarse engrosamiento segmentario del intestino y divertículos inflamados. Es menos sensible cuando se sospechan complicaciones. Pese a que los divertículos y la hipertrofia del músculo liso son frecuentes, no lo es tanto el identificar dichos divertículos en ecografías rutinarias. Presumiblemente el fecalito impactado, con o sin formación de microabsceso, acentúa el divertículo, mientras que el espasmo del músculo liso, la inflamación y el edema acentúan el engrosamiento de la pared intestinal. Por ello la identificación de divertículos en la ecografía es muy sugestiva de diverticulitis. Los hallazgos ecográficos de la diverticulitis son: - Engrosamiento concéntrico segmentario de la pared del colon que suele ser claramente hipoecoico, reflejando el engrosamiento predominante de la capa muscular (Figura 2). - Divertículos inflamados, que se manifiestan como focos ecogénicos con sombra acústica o artefacto en anillo, en el seno o al lado de la pared intestinal engrosada (Figura 3). - Cambios inflamatorios en la grasa pericolónica que aparecen como zonas de mayor ecogenicidad con líquido o gas en su interior. - Formación de abscesos (Figura 4). - Formación de tractos sinusales intramurales: aparecen como ecos lineales en el seno de la pared intestinal. - Fístulas: ecos lineales que se extienden desde el segmento intestinal afecto hacia otras regiones anatómicas (p.ej. Vejiga). - Cambios en la grasa mesentérica. Enema opaco: Página 3 de 20

4 No es recomendable durante los episodios agudos por el riesgo de perforación al incrementar la presión intraluminal. En caso de realizar un estudio debe administrarse contraste hidrosoluble a baja presión con control estricto mediante fluoroscopia. El estudio con doble contraste está contraindicado. Los hallazgos radiológicos que pueden observarse son: - Estenosis segmentaria con distorsión de haustras y numerosos divertículos (Figura 5). - Imagen en doble carril que consiste en un trayecto fistuloso intramural paralelo a la luz del colon. - Extravasación extraluminal del contraste por perforación y/o trayectos fistulosos (a vejiga, vagina o intestino). Tomografía Computarizada (TC): En TC la diverticulitis aparece como un engrosamiento de pared segmentario con hiperemia asociada, con cambios inflamatorios en la grasa pericólica. La clave diagnóstica para distinguir la diverticulitis aguda de otras enfermedades (enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia, ) es la presencia de divertículos en el segmento afecto (Figuras 6 y 7). Además, la diverticulitis ocurre con mayor frecuencia en sigma o en colon descendente. Cuando la diverticulitis ocurre en el colon derecho puede simular una apendicitis. Revisar el estudio o estudios previos en busca de divertículos nos ayudará en el diagnóstico de diverticulitis. Hay numerosas clasificaciones de la diverticulitis aguda. La más usada en la actualidad es la clasificación de Hinchey, que es una clasificación operatoria que en la actualidad se ha extrapolado a los hallazgos radiológicos de TC: Grado I: flemón-absceso pericólico o mesentérico. Grado II: absceso pélvico tabicado. Grado IIa: absceso accesible mediante drenaje percutáneo. Grado IIb: absceso complejo asociado o no a fístula. Página 4 de 20

5 Grado III: peritonitis purulenta. Grado IV: peritonitis fecaloidea. La TC es muy útil para detectar complicaciones de la diverticulitis como abscesos, fístula colovesical y perforación. En ocasiones la diverticulitis aguda solo produce cambios mínimos en la grasa adyacente (Figura 8). En la diverticulitis flemonosa se evidencian cambios significativos pericólicos sin objetivar clara colección (Figura 9). Los abscesos (Figuras 10 y 11) pueden aparecer hasta en el 30% de las ocasiones y aparecen como una colección líquida con cambios inflamatorios adyacentes. La colección puede contener aire, nivel aire -líquido o puede mostrar una baja atenuación que representaría la presencia de partículas necróticas. Además, la TC sirve de guía para drenaje percutáneo de abscesos secundarios a diverticulitis complicadas, no haciendo necesaria la cirugía urgente. Otra de las complicaciones es la fístula colo-vesical. Cuando aparece se sospecha por el engrosamiento de la pared vesical adyacente al segmento de colon afectado, generalmente el sigma. Si existe sospecha de este tipo de fístula, es muy útil la administración de contraste oral sin administrar contraste intravenoso. Si tras la realización del estudio existe contraste en el interior de la vejiga se confirma la existencia de fístula. Al ser las diverticulitis más frecuentes en sigma, la fístula generalmente afecta la pared posterior y lateral izquierda de le vejiga a diferencia de las fístulas de la enfermedad de Crohn, que afectan a la pared anterior de la vejiga (Figura 12). La perforación focal contenida es otra de las complicaciones de la diverticulitis que puede ser diagnosticada mediante TC. Se manifiestan como pequeñas burbujas aéreas extraluminales (Figura 13) o por extravasación del contraste oral. La presencia de neumoperitoneo (Figuras 14 y 15) y retroneumoperitoneo (Figura 16) es más rara aunque también puede objetivarse en ocasiones. La pileflebitis es una complicación que puede aparecer tras un episodio de diverticulitis aguda y consiste en la tromboflebitis infecciosa de la vena mesentérica inferior. Dicha trombosis puede extenderse al eje esplenoportal. Radiológicamente se manifiesta por engrosamiento de la vena mesentérica inferior, con realce de su pared y un área hipodensa central que corresponde al trombo (Figura 17), pudiendo acompañarse de Página 5 de 20

6 gas en el interior de dicho vaso (Figura 18). Dicho gas puede llegar hasta los vasos portales a través del eje esplenoportal. Principales diagnósticos diferenciales: - Cáncer de colon. En ocasiones puede ser difícil dicho diagnóstico diferencial. La afectación de un segmento largo del colon con divertículos en dicho segmento favorece el diagnóstico de diverticulitis, mientras que le afectación de un segmento corto de intestino con o sin estenosis de la luz va a favor de proceso neoplásico. Cuando en TC visualizamos líquido en la raíz del mesenterio sigmoideo e ingurgitación de los vasos mesentéricos adyacentes, el diagnóstico va a favor de diverticulitis aguda. En cambio, la presencia de adenopatías pericólicas es sugestiva de proceso neoplásico. Hay ocasiones en las que no es posible distinguir una diverticulitis de una neoplasia de colon sólo mediante pruebas de imagen, habiendo de recurrir al diagnóstico histológico. - Apendicitis epiploica: ecográficamente puede ser en ocasiones muy difícil de diferenciar de una diverticulitis. La torsión de un apéndice epiploico puede dar lugar a que la grasa infartada del apéndice se comporte en ecografía como un área sombreada de aumento de la ecogenicidad al lado del margen colónico, simulando un divertículo inflamado. Sin embargo los cambios inflamatorios perientéricos y la clínica sistémica son mínimos en comparación con la diverticulitis. En TC es más fácil sin embargo distinguir estas dos entidades, visualizando en el caso de la diverticulitis los divertículos colónicos y la frecuente afectación pericolónica. - Procesos inflamatorios o isquémicos del colon: suelen ser fáciles de distinguir de la diverticulitis mediante TC viendo la ausencia de divertículos en los segmentos colónicos afectos. Images for this section: Página 6 de 20

7 Fig. 1: En la figura se observa el importante engrosamiento de la pared del sigma. Fig. 2: Engrosamiento de la capa muscular que aparece hipoecogénica (flechas) Página 7 de 20

8 Fig. 3: Corte axial en flanco izquierdo donde observamos el colon descendente con engrosamiento de la pared muscular y con una imagen ecogénica (flecha) con sombra posterior, de localización excéntrica en la luz, que corresponde a un divertículo. Página 8 de 20

9 Fig. 4: Marcado engrosamiento de la pared del colon descendente con una colección hipoecoica con una burbuja aérea en su interior (flecha) en relación con gas. Los hallazgos corresponden a una diverticulitis aguda complicada con absceso. Página 9 de 20

10 Fig. 5 Fig. 6: Marcado engrosamiento de la pared del colon sigmoide con numerosos divertículos. Página 10 de 20

11 Fig. 7: Paciente con diverticulitis aguda en sigma en el que se objetiva engrosamiento de la pared del colon junto con un divertículo inflamado con cambios en la grasa adyacente. Fig. 8: Diverticulitis aguda con cambios mínimos. Se objetiva un divertículo inflamado (flecha) en la pared del sigma a nive proximal con cambios mínimos en la grasa adyacente. Página 11 de 20

12 Fig. 9: En esta figura representamos tres pacientes distintos con diverticulitis aguda con cambios flemonosos en la grasa pericólica. Tanto en los cortes axiales como en la figura en coronal se objetiva líquido y aumento de la atenuación de la grasa pericólica sin evidencia de colecciones. Página 12 de 20

13 Fig. 10: Paciente con diverticulitis aguda de sigma con numerosos abscesos en pelvis (flechas) con contenido líquido y gas en su interior. Fig. 11: Paciente con diverticulitis aguda de sigma con abscesos pélvicos. En el corte axial de la derecha se observa un marcado engrosamiento de la pared del sigma (flecha grande blanca) con divertículos, mientras que en corte axial de la izquierda y en la imagen en coronal se objetivan abscesos pélvicos (flechas finas). Página 13 de 20

14 Fig. 12: Paciente con marcado engrosamiento de la pared posterior y lateral izquierda de la vejiga (flecha) con cambios en la grasa adyacente y con una burbuja aérea en el interior de la vejiga, todo ello en relación con fístula colo-vesical secundaria a diverticulitis aguda. Página 14 de 20

15 Fig. 13: Paciente con diverticulitis aguda que afecta al segmento proximal del sigma, con cambios en la grasa adyacente y pequeñas burbujas aéreas extraluminales. Página 15 de 20

16 Fig. 14: Radiografía simple de tórax y cortes axiales de TC de hemiabdomen superior en paciente con diverticulitis aguda, donde se objetiva neumoperitoneo, así como retroneumoperitoneo (flechas). Página 16 de 20

17 Fig. 15: Las imágenes corresponden al mismo paciente de la figura 14. Se objetiva engrosamiento de la pared del colon sigmoide con divertículos en relación con diverticulitis, con abscesos pélvicos con aire en su interior. Fig. 16: Paciente con diverticulitis aguda perforada que afecta al colon descendente con presencia de abundante retroneumoperitoneo. Página 17 de 20

18 Fig. 17: Paciente con engrosamiento de la pared del sigma con divertículos en relación con diverticulitis (imagen axial de la izquierda). En la otra imagen axial y en la imagen en coronal se observa el engrosamiento de la vena mesentérica inferior (flechas) con realce de la pared, con una zona hipodensa central que corresponde al trombo. Nótese el riñón en herradura en la imagen axial de la derecha. Página 18 de 20

19 Fig. 18: Imágenes axiales, sagitales y coronales en paciente con diverticulitis aguda de sigma con presencia de gas en el interior de la vena mesentérica inferior (flechas), en relación con pileflebitis. Página 19 de 20

20 Conclusiones La diverticulitis aguda es una enfermedad frecuente que afecta a adultos de mediana y avanzada edad y que afecta con mayor frecuencia al sigma y colon descendente, siendo diagnosticada en la mayoría de los casos con la combinación de datos clínicos y de pruebas de imagen, fundamentalmente la TC. Podemos diagnosticar una diverticulitis por ecografía ante un engrosamiento segmentario de la pared del colon con divertículos asociados. El enema opaco está desaconsejado en la fase aguda por el riesgo de perforación. Con la TC seremos capaces de diagnosticar con fiabilidad y precisión la diverticulitis aguda y el espectro de sus complicaciones. Podemos hacer el diagnóstico de diverticulitis aguda mediante TC casi con total certeza al visualizar un engrosamiento de pared de colon segmentario con divertículos, junto con líquido e hiperemia de los vasos en el meso adyacente. También seremos capaces de diagnosticar las complicaciones como abscesos, perforación o fístulas. El diagnóstico diferencial fundamental de la diverticulitis es con la neoplasia maligna primaria de colon. En la mayoría de los casos seremos capaces de diferenciar estas dos entidades por pruebas de imagen (fundamentalmente TC), y solo en un pequeño porcentaje de casos será necesario el diagnóstico histológico para diferenciar estas dos entidades. Página 20 de 20