X JORNADAS SOBRE E.I.I. EN SEVILLA (Enf. de Crohn y Colitis Ulcerosa) Sevilla 12 de diciembre del 2008 DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA EII

Transcripción

1 DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA EII Dr. Juan Manuel Martín Guerrero Unidad de Aparato Digestivo del Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla) COLITIS ULCEROSA. PRESENTATION CLÍNICA Los síntomas principales en CU: Sangre visible en heces ( >90%) Diarrea crónica de > 6 semanas ( DD C infecciosas ) - Tenesmo - Moco en heces o pus - Defecaciones nocturnas - Dolor cólico abdominal Inicio insidioso usualmente Ataque agudo 15% Manifestaciones extraintestinales al inicio 15% ENFERMEDAD DE CROHN. PRESENTACIÓN CLÍNICA Diarrea crónica ( > 6 semanas ) Dolor abdominal ( 70%) Pérdida de peso (60%) Sangre (50%- colitis EC) o moco ( 40%) en las heces Manifestaciones extraintestinales musculoesqueliticas Fístulas perianales (10% al Dco)

2 SOSPECHA CLÍNICA (valorar antecedentes familiares) SÍNTOMAS INTESTINO DELGADO (dolor, pérdida peso, oclusión/suboclusión...) - Analítica general con reactantes de fase aguda - Coprocultivo, serologia de germenes enteroinvasicos SÍNTOMAS COLON (productos patológicos en heces, enf. perianal, diarrea) TRÁNSITO INTESTINA siempre si EC COLONOSCOPIA + ILEOSCOPIA Enf. Crohn Afectación colon indeterminada Enf. Crohn Colitis ulcerosa Si síntomas digestivos altos GASTRODUODENOSCOPIA - ILEOSCOPIA O GASTROSCOPIA CON BIOPSIA Imposibilidad colonoscopia completa o actividad grave GAMMAGRAFÍA DIFERENCIAS EN CUANTO A DISTRIBUCIÓN Y PATRÓN DE AFECTACIÓN ENTRE EC Y CU E de Crohn Todo el tracto GI Ileon e ileocólica. Discontinua Asimétrica Transmural Frecuente estenosis Frecuente fístulas Colitis Ulcerosa Solo al colon Siempre al Recto Continua Simétrica Mucosa Raras estenosis No fístulas

3 EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL SE BASA EN: Criterios clínicos: Datos recogidos de la Historia Clínica del paciente, que permiten establecer un diagnóstico de sospecha. Criterios biológicos: Datos y resultados analíticos y de laboratorio. Métodos Diagnósticos de Imagen. Criterios Histopatológicos de las biopsias obtenidas durante la endoscopia y en la cirugía. CRITERIOS DE LENNARD-JONES Distribución Clínica o Rx AP Pieza CIA Endoscopia L Digestiva alta Lesión anal D Segmenteria L transmural Fisura + + Absceso Fístula Estenosis Hallazgos AP Úlcera + + Agreg + + linfoides Retenc + mucina Granulomas + + EC Definida: Granulomas + un criterio EC Probable: dos criterios en ausencia de granulomas

4 OTROS CRITERIOS (JAPON) Ulceras longitudinales o deformidad de la luz o patrón de empedrado Ulceras aftosas pequeñas en ID de disposición lineal, > 3 meses y con Granulomas Múltiples ulceras aftosas pequeñas en TD superior e inferior, no necesariamente longitudinales y con granulomas Exclusión de CU, C isquemica e infecciosas CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CU Criterios de Langholz: Clínica: rectorragia y/o diarrea durante más de dos semanas o como mínimo en dos episodios. Endoscopia. Histología. Criterios de Lennard-Jones: Demostración de inflamación continua de la mucosa con afectación del recto. Criterios de exclusión: colitis infecciosa, isquémica o por irradiación, úlcera solitaria de recto o enf. de Crohn. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE IMAGEN Endoscopia: Colonoscopia y Endoscopia oral. Radiología convencional del tracto GI: Simple de Abdomen. E. O. y T. I. Tomografía Axial Computarizada y Resonancia Magnética Nuclear Ecografía Abdominal Gammagrafía Endoscopia Pone de manifiesto la existencia de alteraciones características de la mucosa: -Pérdida del patrón normal -Eritema y edema -Friabilidad -Ulceras -Estenosis y seudopolipos Nos da información sobre: - la gravedad de la afectación: leve-moderada-severa - la extensión: recto, colon izquierdo, pancolitis, ileon Permite la toma de biopsias.

5 Colonoscopia Posibilita la realización de una Ileoscopia para establecer si existe afectación endoscópica del ileon (presencia de aftas, ulceras, estenosis) y la toma de biopsias, permitiendo: - el diagnóstico de la Enf. Ileal Incipiente (sin alteraciones radiológicas) - el diagnóstico diferencial con el Linfoma y la TB. Permite determinadas actuaciones terapéuticas: dilataciones, polipectomía. Diagnóstico diferencial endoscópico A veces las lesiones endoscópicas de la CU y la E C del colon son similares, aunque hay aspectos característicos que las diferencian. Colitis Ulcerosa en fase activa encontramos: continua. - Formas leves: hiperemia y edema, sangrado fácil. - Afectación severa: Ulceras que afectan de manera difusa a toda la circunferencia, y de distribución Normal colon Granular mucosa Severe UC Inflammatory polyps Colitis Ulcerosa Fase de remisión: -pérdida del patrón mucoso -vasos poco visibles -pérdida de haustras -seudopólipos en fases avanzadas.

6 Enfermedad de Crohn del colon Inicialmente: aftas sobre una mucosa de aspecto normal. Afectación grave: ulceraciones irregulares, serpiginosas, confluentes y de distribución asimétrica y discontinua. Pueden aparecer estenosis y seudopolipos.

7 Cuando realizar una Colonoscopia Al inicio de la enfermedad como método diagnóstico. Recomendable para valorar el grado de extensión, en la CU, y en la EC del ileon para valorar si existe afectación del colon y realizar una ileoscopia. Si haya cambios en la evolución de la enfermedad: -Clínica atípica con discordancia entre síntomas y datos biológicos. -Brotes agudos graves: despistaje de CMV, para ayudar a valorar cambios en la actitud terapéutica. Colonoscopia profiláctica en el despistaje del Cáncer de Colon Debido a la mayor incidencia del cáncer de colon en la EEI, se recomienda la realización profiláctica de una colonoscopia de todo el colon, con toma de biopsias aleatorias (dos biopsias de al menos 5 sitios de colon, incluido recto e ileon ), y de cualquier lesión o masa. - CU : A partir de los 8 años desde el diagnóstico de la enfermedad: anual en la pancolitis y cada dos años en la colitis izda. A partir de los 15 años: anual en ambos casos. - EC del colon: Recomendaciones similares. ENDOSCOPIA: CAPSULOENDOSCOPIA - Supone una técnica endoscópica menos invasiva que las convencionales, y se ideó en un principio para el estudio del intestino delgado en pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro. - Actualmente, se acepta su uso en el diagnóstico y estudio de extensión de la enfermedad de Crohn. CU: Anatomía Patológica ECCO 1. Alteraciones en la arquitectura de las criptas: 1. Ramificaciones en las criptas 2. Distorsión en las criptas 3. Atrofia de las criptas y alteración en las densidad de las mismas 4. Irregularidad de la superficie

8 2. Alteración de las células epiteliale 1. Metaplasia de las células de Paneth 2. Deplección de mucina 3. Alteración de las células epiteliales 1. Plasmocitosis basal 2. Aumento de células plasmaticas, histiocitos y eosinofilos en lamina propia 1. Focal 2. Difuso 3. Agregados linfoides basales Diagnostico en el 75% de los casos si están presentes 2 ó 3 de las características: Severa distorsión de las criptas Severo descenso de la densidad de las criptas Irregularidad de la superficie Intenso inflitrado difuso inflamatorio sin granulomas

9 EC: Anatomía Patológica ECCO 1. Infiltrado inflamatorio crónico focal y parcheada 2. Irregularidades en las criptas 3. Granulomas La mayoría de expertos establecen el diagnostico por la presencia de 3. mas 1.ó Otras: Aumento linfocitos intraepieliales, inflamación trasnmucosa, inflamación crónica focal sin atrofia criptas, cryptitis focal, hiperplasia delos nervios etc

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11 MÉTODOS RADIOLÓGICOS Son útiles para el diagnóstico, pero sobre todo para la valoración de la extensión y la detección de complicaciones como abscesos y fístulas. Radiología simple de abdomen -Brotes agudos: gravedad y extensión. -Complicaciones: Megacolon tóxico Neumoperitoneo Abscesos retroperitoneales Obstrucción intestinal

12 RADIOLOGÍA CONVENCIONAL Debe realizarse en todo paciente ingresado por brote y ante cualquier cambio clínico. Información útil sobre la extensión y gravedad. Parámetros a observar: 1) Restos fecales 2) Gas intraluminal 3) Diámetro del colon transverso 4) Margen mucoso del colon 5) Separación de vísceras vecinas Oclusión intestinal por E. de Crohn

13 RADIOLOGÍA CONVENCIONAL CON BARIO Enema opaco: Indicaciones: Hallazgos: Tránsito intestinal -Estenosis insalvables en la endoscopia. -Valoración de la extensión de la enfermedad. -Detección de complicaciones: fístulas. - CU: Punteado fino del contorno del colon (ulceras). Afectación continua desde el recto. Presencia de seudopólipos y pérdida de haustras. - EC: Similares, de distribución discontinua, asimétrica. Presencia de fístulas y estenosis. Permite valorar la existencia de alteraciones de la mucosa en el intestino delgado: úlceras, patrón en empedrado. Da información sobre la extensión de la enfermedad: desde el esófago hasta el íleon. Demostrar la presencia de estenosis y dilataciones. Poner de manifiesto Fístulas: ciegas, entre asas intestinales o a órganos de vecindad. ENTEROCLISIS: introducción de Bario seguido de metilcelulosa a través de una sonda nasoenteral. Es más sensible, pero es muy incomoda para el paciente.

14 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Aporta información sobre: - presencia de engrosamiento de la pared intestinal - permite determinar y valorar zonas de estenosis - plastrones inflamatorios, abscesos y fístulas Especialmente útil en la EC para: - valorar la extensión anatómica de la lesiones - en el seguimiento y detección de complicaciones - el método de elección para el drenaje de abscesos - valoración de la pelvis Precisa la administración de contraste oral e i.v. Para obtener buenas imágenes. Radiación del paciente. COLONOSCOPIA VIRTUAL Técnica alternativa para la valoración del colon cuando no ha sido posible una Colonoscopia completa. Útil en la valoración de estenosis en la EC, en el seguimiento de la recurrencia posquirúrgica y estenosis infranqueables de las anastomosis.

15 RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Da información sobre la presencia de engrosamiento y estenosis de la pared intestinal y de lesiones extraparietales: fístulas y abscesos. Aunque tiene menor resolución que el TAC, permite una mejor localización de las lesiones al conseguir cortes en distintos sentidos del espacio y la posterior reconstrucción de las imágenes. Tiene la ventaja de que no radiamos al paciente. Fístula Estenosis Íleon terminal RMN ENTEROCLISIS Enteroclisis: A través de sonda nasoyeyunal se realiza una infusión primero de metilcelulasa para obtener una buena distensión de las asas intestinales, y después de un medio de contraste positivo (realce de la luz del ID) o negativo (realce de la pared intestinal). Se realiza la RNM obteniendo imágenes axiales y transversales. Gracias al uso de contrastes es más sensible que la RNM convencional, permite valorar el espesor de la pared, abscesos intramurales y zonas de estenosis.

16 ECOGRAFÍA ABDOMINAL El patrón ecográfico del colon normal en 5 capas de diferente ecogenicidad se corresponden con la estructura anatómica de la pared cólica. El principal hallazgo ecográfico en la EII es el engrosamiento de la pared: imagen en pseudorriñón o diana. En la CU activa observaremos un engrosamiento e irregularidad de la capa mucosa y en la EC de pared en todas sus capas. Útil para valorar la extensión y ausencia de peristaltismo. ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA Endoanal: -Diagnóstico y valoración de las fístulas perineales y rectovaginales. -Permite valorar y clasificar abscesos y trayectos fistulosos. -Valoración de la integridad esfinteriana Transperianal: Las mismas indicaciones. No precisa sedar al paciente. Mas sensible en la valoración de las fístulas superficiales. GAMMAGRAFÍA CON LEUCOCITOS MARCADOS Extracción de 50 ml de sangre. Marcaje de leucocitos con un trazador (Tc99). Reinfusión al paciente. Obtención de imágenes a las 3 h. Mide la acumulación de leucocitos en los segmentos de intestino afectados y permite detectar: Presencia de inflamación y actividad de la enfermedad La extensión y distribución (continua o discontinua) de la enfermedad.

17 Puede ser ayuda cuando hay discrepancia entre los datos de laboratorio y clínica. Especialmente útil en la EC para diferenciar entre estenosis fibróticas establecidas (no captación) y estenosis inflamatorias. Inconveniente: Poca sensibilidad en EC del ID proximal. Disponibilidad limitada según el centro. NORMAL EC grave CU grave INSINS - INSTALACION USUARIOS ADSL PARA I+M EN RI Inicio agudo GEA Apendicitis Yersinia Inicio Insidioso Giardiasis Tuberculosis Amebiasis Hongos Actinomyces Histoplasmosis Cryptocococis Enf. Ginecológicas

18 TUBERCULOSIS Afecta a la región íleo-cecal, sobre todo a ciego Clínica similar Se puede agravar con el tratamiento ILEITIS POR MYCOBACTERIUM AVIUM-INTRACELLULARE

19 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA E. DE CROHN NEOPLASIAS Linfoma Ca. de Colon T. Carcinoide Metástasis Linfoma Ca. de Colon T. Carcinoide Metástasis Linitis plástica del colon MISCELÁNEA Púrpura de Shönlein- Henoch Síndrome Hemolítico-Urémico

20 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE COLITIS I. Idiopáticas EII Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa Colitis Indeterminada Colitis por derivación Colitis microscópicas C. colágena C. Linfocítica II. Infecciosas Bacterias Parásitos Virus Hongos C. pseudomembranosa III. Isquemia Isquemia mesentérica Inducida por drogas Proximal a obstrucción IV. Agentes físicos Radiación Ulcera rectal solitaria Glutaraldeido/H2O2 Fármacos V. Inmunológicas Sales de oro Alopurinol Aines Antibióticos Quimioterapia Proctitis alérgicas Colitis Eosinófila Enfermedad Injerto contra Huésped Síndrome de Inmunodeficiencia

21 VI. Asociadas a Enfermedades sistémicas Vasculitis Enfermedad de Behçet Sarcoidosis VII. Miscelánea Diverticulitis Cáncer de Colon Colitis de Crohn Colitis Ulcerosa COLITIS MICROSCÓPICAS Diarrea acuosa Pacientes mayores Más frecuente en mujeres Asociación con enfermedades autoinmunes Macroscópicamente normal o casi Microscopio: Aumento de linfocitos intraepiteliales y de la banda de colágeno subepitelial

22 COLITIS INFECCIOSA EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES Bacterias Hongos Campilobacter Shigella Salmonella Escherichia coli C. difficile Vibrio Yersinia Histoplasmosis Blastomicosis Candidas Parásitos E Histolytica Schistosomiasis B Hominis COLITIS INFECCIOSAS

23 DIFERENCIAS MICROSCÓPICAS - C. ULCEROSA VS C. INFECCIOSA Colitis Ulcerosa Distorsión de Criptas Infiltrado agudo / crónico Plasmocitosis basal Colitis Infecciosa Arquitectura mantenida Infiltrado agudo Predominio en la mitad superior COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA COLITIS POR RADIACIÓN La Proctitis actínica es la zona más afectada (75%-90%) Porción fija intrapélvica Proximidad de los órganos tratados (Útero-Próstata)

24 Clínica: diarrea, tenesmo rectal, rectorragia, estenosis fístula COLITIS POR AINES COLITIS ISQUÉMICA

25 MISCELÁNEA Ulcera Rectal Solitaria Ulcera estercoracea Colitis Inespecífica