Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

Panel de consenso sobre MF primaria. Criterios a considerar en el diagnóstico e informe de biopsia de MO en pacientes con mielofibrosis primaria. Exposición de resultados Maria Rozman MD 1, Agustín Acevedo MD 2, Carlos Besses MD 3, Antonio Ferrández MD 4, Máximo Fraga MD 5, Juan F García MD 6, Mar García MD 7, Empar Mayordomo 8, Javier Menarguez 9, Santiago Montes MD 10, José Maria Raya MD 11 1 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

Metodología Delphi y propuesta de consenso para la MFP Esquema de la presentación: Situación actual de la clasificación y diagnóstico de la MFP Dificultades diagnósticas de la MFP Descripción de metodología Delphi Presentación del grupo de expertos Resultados de la metodología Delphi aplicada al diagnóstico de la MFP Propuesta de protocolo de evaluación e informe 4 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

JAK-2 6 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

NMPc OMS 2008 Leucemia mieloide crónica Ph+, BCR/ABL+ NMPC Ph-negativos JAK-2± Policitemia vera >90% Mielofibrosis primaria 50% Fase celular o prefibrótica Fase fibrótica Trombocitemia esencial 50% Otras NMPC muy infrecuentes Leucemia neutrofílica crónica Leucemia eosinofílica crónica FIP1L1/PDGFR NMPC no clasificable Estadios iniciales de PV, TE o MI Estadios finales Muestra inadecuada 7 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas: OMS 2008 Diagnóstico multidisciplinar: Parámetros clínico-biológicos Citogenética Biología molecular Histología El diagnóstico no descansa en la histología pero REQUIERE de una biopsia de médula ósea. La fibrosis medular: NO es exclusiva de la MFP No es requisito para el diagnóstico de la MFP 8 MF post-pv MF post-te Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

Trombocitemia Esencial: Criterios Diagn. (OMS 2008) (el diagnóstico requiere la presencia de los cuatro criterios) Recuento de plaquetas superior a 450.000/μL, mantenido en el tiempo. Biopsia de médula ósea: proliferación de la serie megacariocítica con megacariocitos aumentados de tamaño, de aspecto maduro. Ausencia de incremento significativo o de desviación izquierda de la serie mieloide y de la eritropoyesis. Ausencia de criterios diagnósticos de PV, MFP, LMC BCR-ABL1+, síndrome mielodisplásico u otra neoplasia mieloide. Demostración de mutación de JAK2 V617F u otro marcador clonal y, en su ausencia, ausencia de datos sugestivos de trombocitosis reactiva. 9 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

10 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

MF Post-Trombocitemia Esencial: Criterios Diagn. Criterios requeridos: Diagnóstico previo de TE, según los criterios de la OMS. Fibrosis medular grado 2-3 (escala de 0 a 3) o grado 3-4 (escala de 0 a 4). Criterios adicionales (se requieren dos): Anemia o disminución de más de 2 g/dl de la cifra basal de Hb. Síndrome leucoeritroblástico. Aumento de la esplenomegalia (aumento de bazo palpable >5 cm) o aparición de esplenomegalia no detectada previamente. Aumento de los niveles séricos de LDH. Desarrollo de más de uno de estos síntomas constitucionales: pérdida de más del 10% de peso en seis meses, sudoración nocturna, fiebre de origen desconocido (>37,5º). 12 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

MFP: Criterios diagnósticos (OMS 2008) Criterios mayores: Proliferación y atipia megacariocítica, con fibrosis reticulínica o colágena Ó cambios megacariocíticos con aumento de la celularidad medular por hiperplasia mieloide y disminución de la eritropoyesis (enfermedad pre-fibrótica o en fase celular). Ausencia de criterios diagnósticos de PV, LMC BCR-ABL1+, síndrome mielodisplásico u otra neoplasia mieloide. Mutación JAK2 V617F u otro marcador clonal (p. Ej. MPL W515K/L) Ó ausencia de datos sugestivos de mielofibrosis secundaria (infección, enfermedad autoinmune, inflamación crónica, tricoleucemia u otro linfoma, metástasis o mielopatías tóxicas). Criterios menores: Síndrome leucoeritroblástico. Aumento de los niveles séricos de LDH. Anemia. Esplenomegalia. 13 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA

Gradación Semicuantitativa de la Fibrosis Medular MF0: reticulina lineal dispersa sin intersecciones ni entrecruzamientos (correspondiente a médula ósea normal). MF1: red dispersa de reticulina con muchas intersecciones, especialmente en las áreas que y vasculares. MF2: aumento de la reticulina denso y difuso con extensas intersecciones, ocasionalmente con bandas de colágeno y/o osteoesclerosis focal. De Vardiman y cols. en Jaffe E, Harris N, Vardiman J y cols, Haematopathology. 2011 Elsevier. MF3: aumento denso y difuso de la reticulina con extensas intersecciones y bandas gruesas de colágeno, a menudo asociadas con osteoesclerosis. Se deben valorar únicamente áreas con hematopoyesis R1IT8GHQPC05 Rev.2

Megacariocitos en las NMPc MO Normal MO SMPc

Megacariocitos de los NMPc: MFP

Megacariocitos de las NMPc: TE

Megacariocitos de las NMP Mielofibrosis primaria Trombocitemia esencial

Megacariocitos en las NMPc LMC PV TE MFP

R1IT8GHQPC05 Rev.2 www.quiron.es

Inhibidores de JAK en MFP

Qué espera el paciente del patólogo? 1. Diagnóstico más precoz 2. Biopsias secuenciales de seguimiento 3. Necesidad de informes homogéneos entre patólogos para evaluación de nuevos tratamientos

MFPc: problemas diagnósticos Necesidad de evaluación global del paciente: Analítica, datos de la sp Parámetros biológicos: JAK-2 Evaluación de la morfología y arquitectura de los megacariocitos Evaluación de la mielofibrosis: gradación Diagnóstico diferencial con otros SMPc: MF post-pv MF post-te Diagnóstico diferencial con otros procesos no SMP: Procesos infecciosos Mielofibrosis autoinmune Mielopatías reactivas (inflamación crónica) Tricoleucemia u otros linfomas Metástasis Mielopatías tóxicas 32 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

MFPc: problemas diagnósticos La evaluación de la biopsia de médula ósea en la MFP: Presenta dificultades específicas Requiere de adecuada información clínica / correlación clínica Deben homogeneizarse los criterios de evaluación Debe informarse de modo sistematizado NECESIDAD DE BÚSQUEDA DE CONSENSO: EVALUACIÓN INFORME Proyecto mejora diagnóstico histológico de la MFP en base a metodología DELPHI 33 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

BCNscience 34

Metodología Delphi: Contexto Análisis y reflexión de un problema complejo Métodos generales de prospectiva Obtener un grado de consenso de los expertos sobre el problema planteado, utilizando los resultados de investigaciones anteriores. BCNscience 35

Metodolgía Delphi: estrategias 36 BCNscience

1- Anonimato Se evitan las influencias, pues ningún miembro conoce a quien corresponden las diferentes respuestas BCNscience 37

2-Interactividad Los expertos emiten su opinión en varias rondas de cuestionarios, lo que permite la reflexión BCNscience 38

3- Feedback Antes de iniciar cada ronda de preguntas, se expone la posición general y las posturas discordantes e información adicional BCNscience 39

Metdología Delphi: sistemática de trabajo Definición del problema 1º Selección expertos 2º Elaboración cuestionario 1 Publicación resultados 5º Análisis información 3º Integración respuestas 4º Generación cuestionario 2 40 BCNscience

ALGUNOS ASPECTOS IMPORTANTES 1. Preguntas precisas que no induzcan respuestas; validación 2. Respuestas cerradas; jerarquía, puntuar en una escala definida (1-4), comparación de pares, estimaciones cuantitativas. 3. Resultados integrados, se calcula la tendencia central de los valores asignados (y rango de desviación) 4. El panel de expertos debe estar bien configurado 5. Se da por terminado el proceso cuando existe estabilidad en las respuestas BCNscience 41

Nuestros aspectos importantes OBJETIVO: Obtener un grado de consenso o acuerdo entre especialistas en hematopatología sobre los criterios a considerar en el diagnóstico e informe de la biopsia de médula ósea en MF primaria CUESTIONARIO: Respuestas estratificadas en 4 niveles; 1 nunca, 2 a veces, 3 con frecuencia, 4 siempre PANEL DE EXPERTOS: Seleccionado de forma que exista un equilibrio de distribución territorial Criterios para formar parte del panel de expertos: - Volumen de 4-6 médulas analizadas por semana (propio centro o como centro de referencia) - Contacto con laboratorio de BM y citogenética - Equipo clínico con experiencia específica en NMPC

Grupo de expertos Maria Rozman, hematólogo, Sección de Hematopatología, Hospital Clinic, Barcelona Agustín Acevedo, patólogo, Hospital Universitario Quirón Madrid Carlos Besses, hematólogo, Hospital del Mar, Barcelona Antonio Ferrández, patólogo, Hospital Clínico de Valencia Máximo Fraga, patólogo, Hospital Clínico de Santiago de Compostela Juan F García, patólogo, Hospital MD Anderson Madrid Mar García, patólogo, Hospital del Mar, Barcelona Empar Mayordomo, patólogo, Hospital Universitario La Fe, Valencia Javier Menarguez, patólogo, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid Santiago Montes, patólogo, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander José Maria Raya, hematólogo, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife 43 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

CUESTIONARIO DE 46 PREGUNTAS (20,16,10) * 1- Informació n previa 2- Informe de resultados 3- Diagnóstico posible MF BCNscience 45

5. Considera que es necesario conocer la cifra de leucocitos y la fórmula leucocitaria? 2% 40% 35% 60% 63% 1ª Vuelta 2ª Vuelta Mediana Imprescindible Mediana Imprescindible 46

8. Considera que es necesario conocer la morfología de la sangre periférica? / Eliminada 4% 52% 44% 1ª Vuelta 2ª Vuelta Mediana Imprescindible 47

8. Considera que es necesario conocer la presencia o no de dacriocitos (eritrocitos en forma de lágrima)? / incluida en la 2 ª encuesta 2% 48% 50% 1ª Vuelta 2ª Vuelta Mediana Recomendable 48

12. Considera que es necesario conocer la determinación de BCR-ABL? / Existen casos de leucemia mieloide crónica con patrón histológico idéntico al de una mielofibrosis y por este motivo la OMS lo recoge entre sus criterios mayores de diagnóstico. 4% 7% 2% 36% 40% 53% 58% 1ª Vuelta 2ª Vuelta Mediana Recomendable Mediana Imprescindible 49

15. Considera adecuado que las muestras de biopsia permitan evaluar al menos 7 áreas inter-trabeculares? / Enmienda se acuerda aumentar las áreas inter-trabeculares de 7 a 10 según las recomendaciones internacionales Thiele.J,et al.haematologica 2005 4% 3% 35% 38% 61% 59% 1ª Vuelta 2ª Vuelta Mediana Recomendable Mediana Recomendable 50

1. Información previa (clínica y de laboratorio) En síntesis 1ª 2ª 1ª vuelta 2º vuelta media media edad del paciente 3,7 3,7 Imprescindible Imprescindible presencia de esplenomegalia 3,7 3,7 Imprescindible Imprescindible sintomatología constitucional 3,2 3,2 Recomendable Recomendable cifra de Hemoglobina 3,6 3,7 Imprescindible Imprescindible leucocitos y la fórmula leucocitaria 3,6 3,6 Imprescindible Imprescindible cifra de plaquetas 3,7 3,7 Imprescindible Imprescindible cuadro leucoeritroblástico 3,6 3,7 Imprescindible Imprescindible morfología de la sangre periférica 3,5 - Imprescindible - presencia dacriocitos 3,4 3,5 Imprescindible Recomendable cifra de LDH 3,2 3,4 Recomendable Imprescindible determinación de JAK 2 3,5 3,6 Imprescindible Imprescindible determinación de MPL W515K/L 2,9 3,2 Recomendable Recomendable determinación de BCR-ABL 3,2 3,6 Recomendable Imprescindible estudio citogenético 2,7 2,7 Recomendable Recomendable tamaño mínimo de la biopsia 1,5 cm 3,3 - Recomendable - 7-10 áreas inter-trabeculares 3,3 3,4 Recomendable Recomendable tinción de fibras de reticulina 3,9 4,0 Imprescindible Imprescindible control interno tinción de fibras de reticulina 3,8 3,8 Imprescindible Imprescindible inmunohistoquímica CD34 3,1 3,2 Recomendable Recomendable tinción tricrómica de Masson 3,1 3,1 Recomendable Recomendable 51

7. Considera que es necesario consignar la localización de los megacariocitos? 4% 2% 6% 50% 40% 54% 44% 1ª Vuelta 2ª Vuelta Mediana Recomendable Mediana Imprescindible 52

14. Considera adecuada la clasificación de MF0 a MF3 (4 grados) de la European Myelofibrosis Network (EUMNET)/WHO para el estadiaje de la severidad de la mielofibrosis? 5% 33% 21% 67% 74% 1ª Vuelta 2ª Vuelta Mediana Imprescindible Mediana Imprescindible 53

15. Considera adecuada las clasificaciones anteriores a la EUMNET (3 grados) para el estadiaje de la severidad de la mielofibrosis? 2% 6% 17% 26% 18% 33% 44% 54% 1ª Vuelta 2ª Vuelta Mediana Opcional Mediana Opcional 54

2. Informe de resultados En síntesis 1ª 2ª 1ª encuesta 2º encuesta media media cantidad de celularidad 3,9 3,9 Imprescindible Imprescindible presencia o ausencia de osteoesclerosis 3,5 3,6 Imprescindible Imprescindible cantidad y morfología de las trabéculas óseas 3,1 3,0 Recomendable Recomendable distorsión de la celularidad por fibrosis 3,4 3,4 Recomendable Recomendable morfología de los megacariocitos 3,9 3,9 Imprescindible Imprescindible agregados densos en los megacariocitos 3,7 3,8 Imprescindible Imprescindible localización de los megacariocitos 3,4 3,5 Imprescindible Imprescindible cantidad de la serie blanca 3,5 3,5 Imprescindible Imprescindible gradiente madurativo serie blanca 3,3 3,4 Recomendable Recomendable distribución de la serie blanca 3,1 3,1 Recomendable Recomendable cantidad de la serie roja 3,3 3,3 Recomendable Recomendable dilatación sinusoidal 3,2 3,1 Recomendable Recomendable hematopoyesis intrasinusoidal 3,2 3,2 Recomendable Recomendable clasificación de MF0 a MF3 (4 grados) EUMNET/WHO 3,7 3,7 Imprescindible Imprescindible clasificaciones anteriores a la EUMNET (3 grados) 2,3 2,1 Opcional Opcional sugerencia diagnóstica en el informe 3,6 3,6 Imprescindible Imprescindible 55

4. Cree Ud. Necesario establecer el diagnóstico diferencial de la PMF en fase celular (PMF prefibrótica) con la TE? 2% 3% 6% 21% 20% 71% 77% 1ª Vuelta 2ª Vuelta Mediana Imprescindible Mediana Imprescindible 56

3. Diagnóstico de una posible MF En síntesis 1ª 2ª 1ª encuesta 2º encuesta media media Diagnóstico diferencial con PV 3,4 3,6 Imprescindible Imprescindible Diagnóstico diferencial con TE 3,6 3,7 Imprescindible Imprescindible Diagnóstico diferencial PMF prefibrótic con la PV 3,4 3,6 Imprescindible Imprescindible Diagnóstico diferencial PMF prefibrótica con la TE 3,6 3,7 Imprescindible Imprescindible Diagnóstico diferencial con LMC 3,1 3,2 Recomendable Recomendable Diagnóstico diferencial con LMC atípica BCR-ABL negativa 3,1 3,2 Recomendable Recomendable Diagnóstico diferencial con LMMC 2,8 2,8 Recomendable Recomendable Diagnóstico diferencial con neoplasias mieloides con eosinofilia 2,6 2,6 Recomendable Recomendable Diagnóstico diferencial con SMD con fibrosis medular 3,3 3,4 Recomendable Recomendable Diagnóstico diferencial con panmielosis aguda 3,3 3,3 Recomendable Recomendable 57

CONSENSO DE EXPERTOS Criterios a considerar en el Diagnóstico e informe de Biopsia de MO para el diagnóstico de MFP / GRADO DE RECOMENDACIÓN IMPRESCINDIBLE INFORMACIÓN PREVIA edad del paciente presencia de esplenomegalia cifra de Hemoglobina leucocitos y la fórmula leucocitaria cifra de plaquetas cuadro leucoeritroblástico cifra de LDH determinación de BCR-ABL determinación de JAK 2 tinción de fibras de reticulina control interno tinción de fibras de reticulina INFORME DE RESULTADOS cantidad de celularidad presencia o ausencia de osteoesclerosis morfología de los megacariocitos agregados densos en los megacariocitos localización de los megacariocitos cantidad de la serie blanca clasificación de MF0 a MF3 (4 grados) EUMNET/WHO sugerencia diagnóstica en el informe DIAGNÓSTICO DE UNA POSIBLE MF Diagnóstico diferencial con PV Diagnóstico diferencial con TE Diagnóstico diferencial PMF prefibrótic con la PV Diagnóstico diferencial PMF prefibrótica con la TE RECOMENDABLE INFORMACIÓN PREVIA sintomatología constitucional presencia dacriocitos determinación de MPL W515K/L estudio citogenético 7-10 áreas inter-trabeculares inmunohistoquímica CD34 tinción tricrómica de Masson INFORME DE RESULTADOS cantidad y morfología de las trabéculas óseas distorsión de la celularidad por fibrosis gradiente madurativo serie blanca distribución de la serie blanca cantidad de la serie roja dilatación sinusoidal hematopoyesis intrasinusoidal DIAGNÓSTICO DE UNA POSIBLE MF Diagnóstico diferencial con LMC Diagnóstico diferencial con LMC atípica BCR-ABL negativa Diagnóstico diferencial con LMMC Diagnóstico diferencial con neoplasias mieloides con eosinofilia Diagnóstico diferencial con SMD con fibrosis medular Diagnóstico diferencial con panmielosis aguda 58

Metodología Delphi para la MFP: resultados Información para evaluación: Edad Esplenomegalia Hemoglobina Leucocitos Fórmula leucocitaria Plaquetas Síndrome leucoeritroblástico LDH BCR-ABL y JAK2 (V617F u otra como Mut en exón 12) Reticulina con control interno Contenido del informe: Celularidad Osteoesclerosis Megacariocitos: Morfología Agregación Localización Celularidad Mieloide Mielofibrosis con gradación: 0 a 3 (4 grados) Esquema EUMNET/OMS Sugerencia diagnóstica Diagnósticos diferenciales 59 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

Metodología Delphi para la MFP: conclusiones El diagnóstico de la mielofibrosis según los criterios de la OMS-2008 se basa en 3 puntos principales: Datos clínicos Datos de laboratorio Biopsia de médula ósea Una propuesta de informe histológico protocolizado puede ayudar a homogeneizar el diagnóstico de la MFP en los hospitales españoles. Es muy importante la colaboración entre patólogos y hematólogos para alcanzar esta meta. 60 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

Agradecimietos Al personal del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Quirón Madrid por su apoyo y su paciencia A los colegas del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Quirón Madrid, por su confianza no fingida A la Dra. María Rozman por su ayuda desinteresada y su apoyo a este proyecto A NOVARTIS sin cuyo apoyo no habría sido posible este trabajo. 61 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP

Mucha gracias por su paciencia! agustin.acevedo@quiron.es 62 Dr. Acevedo: Metodología Delphi para la MFP