Analgésicos Escuela de Parteras Facultad de Medicina - Universidad de la República Dr. Pedro Grosso Departamento de Farmacología y Terapéutica
Dolor Definición según la OMS: EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE ORIGINADA POR UNA LESIÓN O UNA ALTERACIÓN FUNCIONAL DE LOS TEJIDOS.
Dolor - Clasificación Según curso temporal: Agudo Subagudo Crónico } adaptativo } maladaptativo Según patogenia: Nociceptivo Nociceptores Neuropático SN: Periférico o Central
Inflamación Respuesta a un estímulo nocivo, desencadenado por una amplia gama de noxas (infecciones, lesiones físicas, mecánicas, etc.) Manifestaciones clínicas: Rubor, dolor, calor y tumoración. Fases: Aguda: vasodilatación transitoria, aumento de permeabilidad vascular. Subaguda: infiltración celular. Crónica: proliferación, degeneración, fibrosis
Fiebre Respuesta del organismo frente a sustancias endógenas conocidas como pirógenos endógenos o tóxicos que aumentan los niveles de PGE2 en el hipotálamo. Elevación de la temperatura corporal por encima del valor normal de 37ºC +/- 1ºC.
Dolor en el embarazo Qué es el dolor obstétrico? International Association for the Study of Pain, September 2007. www.iasp-pain. org. Puede producirse dolor relacionado el embarazo en diferentes situaciones: - Durante el trabajo de parto, 95% de las mujeres informan dolor; - Durante la cesárea (CS), ocasionalmente si existe un bloqueo de nervios de calidad deficiente o una cirugía prolongada. - Después del parto, más del 70% de las madres informan dolor agudo o crónico.
Dolor en el embarazo Y el dolor no obstétrico durante el embarazo? - Es frecuente. - En general es suficiente con el uso de analgésicos comunes, unos días de reposo y la educación de la paciente. - El problema surge con el dolor crónico. - La implicancia más importante es la posible toxicidad o teratogenicidad de los fármacos o intervenciones. r e v c o l o m b a n e s t e s i o l. 2 0 1 2;4 0(3):213 223
Dolor en el embarazo Causas de dolor no obstétrico: - Migraña (3%. Tiende a mejorar con el propio embarazo) - Musculoesquelético (Muy frecuente) ⅔ Dolor de espalda (sobretodo lumbar bajo). ⅕ Dolor pélvico. - Dolor neuropático (túnel del carpo, la meralgia parestésica, la compresión de nervios intercostales bajos y el dolor en la cicatriz de una cesárea previa). - Dolor crónico previo al embarazo! r e v c o l o m b a n e s t e s i o l. 2 0 1 2;4 0(3):213 223
Dolor en el embarazo Consideraciones a tener en cuenta sobre fármacos y embarazo - A excepción de moléculas grandes como por ejemplo la insulina y la heparina, casi todos los medicamentos cruzan en cierto grado la circulación placentaria. - Clasificación de FDA sobre seguridad (toxicidad y teratogenicidad).
Analgésicos Son fármacos que eliminan o disminuyen el dolor sin provocar alteraciones importantes de la conciencia ni otras sensaciones. AINEs Opioides Otros: Anestésicos Coadyuvantes
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Mecanismo de acción Inhiben la COX de forma no selectiva y reversible, y por tanto la síntesis de Prostaglandinas (PG). Efectos farmacológicos: Analgésico Antipirético Antiinflamatorio Antiagregante plaquetario } La COX1: constitutiva COX 2: inducible eficacia relativa para cada una puede variar entre distintos aines
AINEs Efectos farmacológicos: Analgésico Los AINE son eficaces frente a dolores leves a moderados. Su techo analgésico es inferior al de los opioides. En ciertos tipos de dolor como el inflamatorio, poseen gran eficacia. Mecanismos de acción analgésica: central y periférico Principales indicaciones como analgésicos son: cefalea, dolor cólico, dolor postraumático, artrítico. * Constituyen el primer escalón de la terapéutica según la OMS.
AINEs Efectos farmacológicos: Antiinflamatorio Las PG y TX son importantes mediador inflamatorios, por lo que al inhibir la enzima responsable de su síntesis se obtiene importantes efectos antiinflamatorios como: Reducen actividad sensibilizadora de terminaciones sensitivas. Reducen actividad vasodilatadora y quimiotáctica. Más eficaces para frente a inflamación aguda que crónica. La mayor parte de su efecto se debe a la inhibición de la isoforma COX2.
AINEs Efectos farmacológicos: Antipirético Es secundario a la inhibición de la formación de PG, principalmente E2, que es el mediador local en el termostato hipotalámico cuando se produce fiebre. No interfieren en aumentos de la temperatura corporal mediados por el ejercicio o el incremento de la temperatura ambiente.
AINEs Efectos farmacológicos: Antiagregante plaquetario. El Tromboxano interviene en la agregación plaquetaria. No la comparten todos los AINES aunque sea consecuencia de la inhibición de la COX1. Producido principalmente por el AAS debido a su inhibición irreversible sobre la COX1 AAS Efecto cardioprotector
AINEs
AINEs - Farmacocinética
AINEs - Efectos adversos Gastrointestinales Son los más frecuentes Mecanismos: AINEs con + riesgo GI: - Ketokorolac - Piroxicam - Indometacina - Ketoprofeno - Naproxeno - AAS a dosis mayores a las antiagregantes Efecto sistémico por inhibición de la producción de PG a nivel epitelial gástrico. Efecto local, directo, por irritación de la mucosa gástrica. Menores (15-25%): pirosis, dispepsia, gastritis, etc. Mayores (menor incidencia): Hemorragia digestiva, Úlcera GD, perforación, etc. El riesgo aumenta con la edad, el antecedente UGD y/o HDA y la asociación con GCC o de antiagregantes plaquetarios. El riesgo es diferente según el AINE y es un efecto dosis dependiente.
AINEs - Efectos adversos Cardiovasculares A mayor selectividad para la COX2 mayor riesgo! (Coxibs y diclofenac) Aumento en incidencia de IAM, accidente cerebrovascular y trombosis. El riesgo aumenta en pacientes con antecedentes CV y factores de riesgo CV.
AINEs - Efectos adversos Renales Agudo: reducción de PG renal lo que produce retención de agua y electrolitos. Crónico: Nefropatía crónica por AINES. Ejercen poco efecto sobre la f(x) renal y la PA en individuos normales. En ptes con ICC, IH y alteraciones del SRAA pueden producir retención de agua y sodio.
AINEs - Efectos adversos Otros Fenómenos de hipersensibilidad: Puede ir desde rinitis hasta shock anafiláctico. No son cruzadas para otros AINES. Hematológicas: Poco frecuentes, pero graves. Agranulocitosis y anemia aplasia (sobre todo con Dipirona) Hepáticos: Hepatotoxicidad descrita para dosis altas de paracetamol.
AINEs - Seguridad en el embarazo En las horas previas al parto se observa aumento de la expresión de la COX-2 en el miometrio y aumento de las prostaglandinas E2 y F2alfa. En este sentido se ha demostrado que los AINEs prolongan la gestación. Se han ensayado (sin indicación formal) la utilización de AINEs (indometacina) para prevenir el parto pretérmino; sin embargo esto conlleva un cierre del conducto arterioso y una perturbación de la circulación fetal. Los AINEs, en particular AAS en el final del embarazo puede agravar el riesgo de hemorragia postparto y aumento de mortalidad perinatal. Por tanto el embarazo y cuanto más cercano al término, son contraindicaciones relativas para utilizar todos los AINEs
AINEs - Seguridad en el embarazo - Paracetamol es un fármaco relativamente seguro. Es categoría B y debe utilizarse con cuidado valorando riesgo beneficio. Es el fármaco de elección en dolores leves y moderados por el perfil de seguridad que ha demostrado. La toxicidad hepática sólo se ve a altas dosis. - Ibuprofeno es categoría B, se puede considerar antes de la semana 32 de gestación.
AINEs - Seguridad en el embarazo Se debe evitar el uso de AINE en el primer trimestre por el riesgo de aborto, y en el segundo y tercer trimestres por el riesgo de presentar oligohidramnios o causar un cierre prematuro del ductus y afectar la circulación fetal. r e v c o l o m b a n e s t e s i o l. 2 0 1 2;4 0(3):213 223
Opioides Definiciones y conceptos Opiáceo es aquella sustancia obtenida del opio, como la morfina y la codeína. Opioides son sustancias que actúan en el mismo sitio de acción que los opiáceos. opioides endógenos endorfinas (β endorfina, encefalinas y endomorfinas) opioides exógenos fármacos Tienen elevada afinidad por los receptores (R) opioides. La activación de estos R produce analgesia de elevada intensidad, producida principalmente en el SNC
Opioides
Opioides Clasificación Opioides mayores: morfina, metadona, fentanilo. Opioides débiles o menores: codeína, tramadol. Agonistas puros Agonistasantagonistas mixtos Agonistas parciales Antagonistas
Opioides - Morfina Fármaco prototipo Ampliamente utilizado Mecanismo de Acción: Agonista puro del receptor μ opioide. Efectos Farmacológicos: Sus efectos son dependientes de la dosis. La analgesia se da a diferentes niveles! Incluso lo subjetivo-ansioso (acción a nivel límbico y cortical)
Opioides - Morfina Perfil de efectos
Opioides - Morfina Farmacocinética
Opioides - Morfina Tolerancia y dependencia Tolerancia: Acortamiento en la duración de acción o disminución de la intensidad de la respuesta. Se desarrolla mas fácilmente para las acciones depresoras (analgesia, depresión, etc.) que para miosis y GI. Dependencia: La suspensión brusca del opioide y/o la administración de un antagonista desencadena un sd de abstinencia
Otros opioides Metadona: 10 veces mas potente que la morfina Fentanilo: 50 a 150 veces mas potente que la morfina Codeína: derivado de la morfina con potencia analgésica menor. Tramadol: potencia analgésica menos que la morfina
Dolor en el Embarazo - Fármacos ANALGESICOS OPIACEOS- Las pacientes en tratamiento crónico con opioides deberían reducir la dosis a la mínima efectiva. La suspensión de los opioides nunca debe realizarse de forma abrupta. Están catalogados como categoría B ó C. Son fármacos relativamente seguros, no se observa un aumento de la incidencia de defectos congénitos, deben evitarse los tratamientos prolongados. - Síndrome de abstinencia fetal que se ve de 2 a 6 días después del parto. - Su administración cercana al parto predispone a depresión respiratoria y a disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca frente a episodios de hipoxemia.
Dolor en el Trabajo de Parto - Analgesia peridural
Tratamiento farmacológico del DOLOR?
Manejo del dolor en las mujeres embarazadas - Ante la sospecha de un embarazo, lo primero que hay que hacer es minimizar el uso de fármacos y optimizar las terapias no farmacológicas, siempre y cuando esto sea posible. - La mayoría de los medicamentos y las terapias que se usan en el tratamiento del dolor no han sido probados en estudios controlados durante el embarazo, y los datos actuales sugieren que el uso de cualquiera de ellos, incluso de los catalogados como B, debe sopesarse con el riesgo posible para el feto a corto y a largo plazo. - Su tratamiento debe ser interdisciplinario y humanizado, teniendo en cuenta las implicaciones para la madre y el feto.