REV CHIL OBSTET GINECOL 1997 ; 62 (5): 343-346 343 Trabajos Originales EVALUACIÓN ULTRASONOGRAFICA DEL LIQUIDO AMNIÓTICO. MEDICION UNICA DEL BOLSILLO VERTICAL MAYOR Dr. Rudecindo Lagos S 1,2 Dr. Rodolfo Espinoza G. 1,2, Patricio Echeverría G. 1,2 y * Sr. Juan José Orellana 2, 3 1 Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Ultrasonografía. Hospital regional Temuco. 2 Facultad de medicina Universidad de la Frontera (UFRO), Temuco 3 Unidad de Epidemiología Clínica UFRO Temuco * Estadístico RESUMEN En pacientes embarazadas con feto único, edad gestacional conocida y sin factores de riesgo, se les realiza medición única del bolsillo vertical mayor de líquido amniótico por ultrasonografía. Se establece una curva de distribución por percentiles de los promedios de medición del bolsillo vertical mayor de líquido amniótico (mm), a diferentes edades gestacionales (semanas). Los datos fueron analizados a través del Programa Computacional del Sistema Informático Perinatal (SIP).y el Stata 5.0. SUMMARY We studied women with a singleton pregnancy, known gestational age and no risk factors. They underwent ultrasonographic assesment of the largest amniotic fluid vertical pocker. A percentiles distribution curve of the average measure of the largest amniotic fluid vertical pocket (mm) at different gestational ages (weeks) was established. Data was analyzed througth the Computational Program of the Perinatal Information System (PIS). KEY WORDS: Amniotic fluid volume, amniotic fluid pocket, ultrasonography INTRODUCCIÓN Disminución o aumento en el volumen de líquido amniótico se ha asociado a un mal pronóstico perinatal (1, 2, 3), por esta razón, el determinar su volumen representa un buen parámetro para un adecuado manejo perinatal. Diversas técnicas invasivas y no invasivas han sido propuestas para evaluar el volumen de líquido amniótico (1, 2, 4). La ultrasonografía representa el método no invasivo más ampliamente utilizado en la práctica obstétrica actual para determinar la cantidad de líquido amniótico, ya sea a través de la medición de bolsillo vertical único o por la sumatoria de cuatro cuadrantes (1, 2, 5, 6, 7). Conociendo la dinámica del líquido amniótico y especialmente su variación con respecto a la edad gestacional, es que pensamos que no debe existir un criterio uniforme numérico para definir la normalidad de la cantidad de líquido amniótico independiente de la edad del embarazo.
Objetivo El propósito de este estudio es establecer una curva de distribución semi cuantitativa de la cantidad de líquido amniótico, a través de la medición de un bolsillo único vertical mayor (BVM), a diferentes edades gestacionales MATERIAL Y METODO Pacientes refereidas de diferentes consultorios de la Comuna de Temuco a la Unidad de Ultrasonografía del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Regional, entre mayo 1994 y mayo de 1996. El estudio incluyó a embarazadas con feto único y vivo, con edad gestacional conocida, por amenorrea confiable o ecografía practicada antes de las doce semanas, y que al momento de ser evaluadas cursaban embarazo de evolución fisiológica. Fueron excluidas las pacientes con patologías médicas u obstétrica que reconocidamente alteran la unidad feto-placentaria, las con diagnóstico de rotura prematura de membranas y aquellas en que se detectó una anomalía estructural del feto. También fueron descartados los casos en los que el examen ultrasonográfico, demostró la aprciación subjetiva evidente, de disminución o aumento del líquido amniótico. Los exámenes ecográficos fueron practicados en un equipo Toshiba 310-M, y desde noviembre de 1995 en un ecógrafo Philips P-600 con transductor de 3.5 MHZ. La técnica de medición del volumen de líquido amniótico semicuantitativa consistió en identificar el bolsillo vertical mayor, libre de cordón umbilical y estructuras fetales, con el transductor en sentido longitudinal con respecto al eje longitudinal del abdomen materno. Los resultados se expresan en milímetros y corresponden al promedio obtenido en todas las pacientes a diferentes edades gestacionales. Todas las mediciones fueron efectuadas por un solo examinador. Los datos fueron analizados a través del Programa Computacional del Sistema Informático Perinatal (SIP), construyendo una curva de distribución con percentles 10, 50 y 90. el SIP fue elaborado por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), en Montevideo Uruguay. Se utilizó el sofware estadístico stata 5.0 para zjustar un función cúbica con el objetivo de suavizar los gráficos con los resultados obtenidos RESULTADO Fueron seleccionados 1254 embarazadas que cumplían con los requisitos exigidos en el período estudiado, a las que se le efectuaron 2881 determinaciones ecográficas. Para el objetivo de este trabajo se utilizaron 1430 exámenes ultrasonográficos. Se realizó medición única del bolsillo vertical mayor en todas las edades gestacionales desde las 15 a las 40 semanas de amenorrea. Los resultados con el desvío estándar y la función cúbica 10 50 y 90 son presentados en la Tabla 1
Tabla 1. MEDICION UNICA DE LIQUIDO AMNIÓTICO (BVM) EN MM SEGÚN EDAD GESTACIONAL Semanas Casos BVM DS Cub Func 10 Cub Fu 50 Cub Func 90 15 77 33,8 7,6 25,524 34,0235 40,84025 16 61 35,3 7,8 25,07888 35,6384 44,214728 17 57 35,6 8,3 24,99364 37,2281 47,372534 18 76 38,3 7,7 25,22496 38,7824 50,313176 19 61 40,1 9,2 25,72952 40,2911 53,036162 20 52 42,6 8,6 26,464 41,744 55,541 21 38 43,9 11,5 27,38508 43,1309 57,827198 22 50 45,6 13,8 28,44944 44,4416 59,894264 23 53 48,6 12,4 29,61376 45,6659 61,741706 24 47 45,7 12,6 30,83472 46,7936 63,369032 25 49 47,1 11,3 32,069 47,8145 64,77575 26 55 49,5 9,6 33,27328 48,7184 65,961368 27 68 58,7 11,5 34,40424 49,4951 66,925394 28 82 51,1 11,1 35,41856 50,1344 67,667336 29 71 51,2 12,8 36,27292 50,6261 68,186702 30 73 50,7 11,7 36,924 50,96 68,483 31 65 52,3 9,4 37,32848 51,1259 68,555738 32 71 53,4 12,2 37,44304 51,1136 68,404424 33 65 49,9 14,1 37,22436 50,9129 68,028566 34 60 49,8 11,1 36,62912 50,5136 67,427672 35 44 53,4 13,8 35,614 49,9055 66,60125 36 45 50,5 10,8 34,13568 49,0784 65,548808 37 45 47,6 12,1 32,15084 48,0221 64,269854 38 27 54,2 16,6 29,61616 46,7264 62,763896 39 20 41,2 11,5 26,48832 45,1811 61,030442 40 18 39,8 12,3 22,724 43,376 59,069 El mayor número de casos se registró en la semana 28 y el menor en la semana 40. El promedio mas alto de mediciones del bolsillo vertical mayor se obtuvo a las 27 semanas de amenorrea. El mas alto valor correspondiente al percentil 50 se alcanzó a las 31 y 32 semanas de amenorrea. En la Figura 1 se muestra la curva de distribución por percentiles, de los promedios de mediciones del bolsillo vertical mayor de líquido amniótico (mm), a diferentes edades gestacionales (semanas). Figura 1 Percentiles 90-50 - 10 de Líquido Aniótico medición única de bolsillo vertical mayor B.V.M. (mm) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Edad Gestacional (semanas)
DISCUSIÓN La mantención del volumen de líquido amniótico dentro de los rangos normales es un importante indicador de bienestar fetal. Es asi como se ha demostrado que su alteración en exceso o disminución se asocia con aumento en la incidencia de morbimortalidad fetal y neonatal (1, 2, 3, 8, 9). Han sido descritos diversos métodos para su determinación, ya sea con técnicas invasivas o no invasivas (1, 2, 4, 5, 6, 7, 10, 11). La ultrasonografía constituye una herramienta fundamental para determinar el volumen de líquido amniótico; sin embargo, se reconoce como un método de evaluación indirecta y solo permite estimar cualitativa o semicuantitativamente el volumen (4). Las técnicas ultrasonográficas utilizadas son la apreciación subjetiva de la cantidad de líquido amniótico (8) y la estimación semicuantitativa a través de la medición del bolsillo vertical mayor (1, 2, 5) o del índice de líquido amniótico (ILA) que es el resultado de la suma de los cuatro cuadrantes (6, 7, 12). El ILA se ha consolidado como el estándar para determinar el volumen de líquido amniótico, con superioridad con respecto al bolsillo vertical mayor (4, 11, 12, 13, 14), sin embargo, reconociendo la gran influencia de la Escuela Americana en la práctica obstétrica de nuestro medio se utiliza más frecuentemente la medición única del bolsillo de líquido amniótico. La medición del bolsillo vertical mayor ha sido validada sin embargo, sólo se reporta en población de alto riesgo y no hay curvas de distribución en gestaciones normales a diferentes edades del embarazo (1, 2, 4, 5). Así también, en conocimiento de la variación del volumen del líquido amniótico con respecto a la edad gestacional determinado cuantitativamente (11), es difícil aceptar que un valor estandarizado como normal o anormal aplicarse con igual criterio durante todo el embarazo. Estas zonas nos dieron la base para establecer una curva de medición única de bolsillo vertical mayor de líquido amniótico en gestaciones normales en al II y III trimestre. Como ha sido reportado la variación intraobservador no es importante(15) lo puede significar el mayor valor de nuestros resultados al efectuarse todas las mediciones por un solo examinador. Sin embargo, cabe señalar, que al haber realizado medición única en nuestro estudio nos expone a una mayor variación que cuando se obtiene promedio de dos o mas mediciones (4, 15). Aunque no son comparables por utilizar técnicas de estimación del líquido amniótico, nuestra serie coincide con lo reportado en estudios cuantitativos en demostrar que el mayor volumen con referencia al percentil 50, se alcanza a las 31 y 32 semanas de amenorrea (4, 11). Habiendo confeccionado esta curva de medición de líquido amniótico a diferentes edades gestacionales, estamos conscientes que los datos deberán ser validados, estableciendo su verdadero impacto en los indicadores de morbimortalidad perinatal. BIBLIOGRAFÍA 1. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR: Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume I. The relationship of increased amniotic fluid volume to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 245-49 2. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR: Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume I I. The relationship of increased amniotic fluid volume to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 250-54 3. Myles TD, Strassner HT: Four quadrant assessment of amniotic fluid volume: distribution s role in predicting fetal outcome. Obstet Gynecol 1992;80:769-76 4. Williams K: Amniotic fluid assessment. Obstet Gynecol Surv 1993; 48(12): 795-800 5. Manning FA, Plat LD, Sipos L: Antepartum fetal evaluation: development of fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1980; 136: 787-95 6. Moore TR, Gayle JE: Theamniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1168-72. 7. Phelan JP, Ahn MO, Smith CV, Rutherford SE, Anderson E; Amniotic fluid index measurement during pregnancy. J Reprod Med 1987; 32: 601-04. 8. Phillipson EH, Sokol RJ Williams T: Oligohydroamnios: Clinical association and predictive value for intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:271-76 9. Hill LM, Breckle R, Wolfgram KR et al: Oligohydroamnios: ultrasonically detected incidence and subsequet fetal outcome, Am J Obstet Gynecol 1983;147:407-11.
10. Dildy GA, Lira N, Moise KJ et al: Correspondencia Dr. Rudecindo Lagos Sandoval e-mail: rdlagos@ufro.cl, ciges@ufro.cl, temco@saval.cl