FARMACOS Y FLUIDOS EN URGENCIAS/EMERGENCIAS PARA ENFERMERÍA Sedación,Analgesiay BNM Autor: Diego Utrera López. Enfermero U.C.I. Hospital Punta de Europa
Sedación Ansiedad Agitación Descartar hipoxia, estreñimiento y retención urinaria Reducir respuesta hemodinámica Taquicardia e HTA
Adaptación a VM Deprimir centro respiratorio Reduce PIC Aumenta el umbral convulsivo
Sedación es un arte Metabolización hepática Eliminación Renal Amplia variabilidad individual Sedantes previos Niños y Ancianos Tolerancia No estudios en niños de seguridad. Ancianos sensibles
Grados de profundidad sedativa Ansiolisis Sedación Hipnosis Sedación consciente Pérdida de conciencia y mantenimiento de reflejos protectores de vía aérea Pérdida de conciencia y ausencia de reflejos protectores de vía aérea Dosis dependiente Sedación Analgesia
Propofol Dosis: Ansiolisis: 0,3-0,5 mgrs./kg. Sedación: 0,6-1 mgr./kg. 1 cc = 10 20 mgrs. Hipnosis: > 1,5 mgrs./kg.
Alergia a huevo, soja ó cacahuete Tiempos de actuación: T.I.A: 10 seg. T.A.M: 1 min. T.M.A.: 10 min. Asepsia Dolor
Nivel de conciencia V. Tidal Euforia y desinhibición sexual Orina verdosa
Midazolam Benzodiacepinas (BZD) Dosis: Ansiolisis: 0,05-0,1 mgrs./kg. Ej. 0,05 x 70 Kg= 3,5 mgrs. Para tranquilizar en determinadas situaciones Sedación: 0,1-0,3 mgrs./kg. Ej. 0,1 x 70 Kg= 7 mgrs. Para sedar en endoscopias pero manteniendo ref. protectores vía aérea 3 cc = 15 mgrs. Hipnosis: > 0,3 mgrs./kg. Ej. 0,3 x 70 Kg= 21 mgrs. Para adaptación a ventilación mecánica
Intranasal: 0,2 mgrs./kg. (sin diluir) Pacientes psiquiátricos. Repartir dosis en ambas fosas nasales. Cuando se tranquilice, colocar VVP y monitorización al menos con SaTO2 T.I.A: 1 min. T.A.M: 5 min. T.M.A.: 30-120 min.
Nivel de conciencia V. Tidal Para evitar hta, diluir y administrar lentamente para evitar pico máximo (1-2 minutos) Antidoto: Flumazenilo
Ancianos Muy sensibles a las BZD Sinergia con opiáceos Amnesia
Midazolam 2 cc Midazolam + 8 cc Suero Salino 10 cc liquido/10 mgrs. fármaco 0,1 mgrs/kg 70 Kg 1 cc ------------- 1 mgr. 7 cc ------------- 7 mgrs.
Midazolam en Pediatria 1 cc Midazolam + 4 cc Suero Salino 0,1 mgrs/kg 20 Kg 1 cc ------------- 1 mgr. 5 cc liquido/ 5 mgrs. fármaco 2 cc ------------- 2 mgrs.
Sedantes que deprimen a nivel respiratorio/circulatorio Propofol Midazolam
Haloperidol Neurolépticos NO depresión respiratoria NO inestabilidad hemodinámica 2 cc = 10 mgrs. Delirio y agitación psicomotriz
Bolo i.v.d. 10 mgrs. Repetir cada 30 min. y doblar la dosis hasta conseguir efectos QTc Fármaco seguro pero vigilar por si aparecen Tdp Efectividad
Etomidato (Hypnomidate ) T.I.A: 30 seg. T.A.M: 5 min. T.M.A.: 10 min. Dosis: 0,3 mgrs./kg 10 cc = 20 mgrs.
NO inestabilidad hemodinámica S.I.R. Hemodinámicamente Inestables con Aumento de P.I.C. Insuf. Suprarrenal y mioclonias Bolo único Se suele premedicar con BZD para evitar mioclonias
Ketamina (Ketolar ) Simpaticomimético (Taquicardia e HTA) T.I.A: 30 seg. T.A.M: 1 min. T.M.A.: 10 min. 10 cc = 500 mgrs. Dosis: 0,2-1 mgr./kg Sedación Analgesia Amnesia Único sedante analgésico, y junto al Haloperidol único sedante que no deprime respiración
Hemodinámicamente inestables NO Utilizar en HTA con HIC ó SCA Alucinaciones Pueden evitarse premedicando con BZD
Sedantes que NO deprimen a nivel respiratorio/circulatorio Haloperidol Etomidato (puede deprimir respiración) Ketamina
Actuación de Enfermería Hiperextensión del cuello y tracción mandibular
Dispositivos para administración de O2, incluso ventilación con balón de reanimación Atropina 0,5 mgrs. i.v.d. Antagonista de BZD Flumazenilo
Resumen Profundidad Sedativa Midazolam/Propofol Actuación de Enfermería
Analgesia Por qué NO analgesiamos? Dolor infravalorado e infratratado Miedo a efectos secundarios Depresión respiratoria Mitos sobre el dolor NO cuestionar el dolor ni prejuzgar
Para qué Analgesiar? HUMANIDAD
Respuesta neuroendocrina, metabólica y emocional Para evitar HTA, taquicardia, hiperglucemia, ansiedad, sensación de gravedad, empeoramiento, etc. Evitar complicaciones Riesgo de atelectasia y neumonia, de vómitos con broncoaspiración, HTA y VSC coronaria con riesgo de IAM, retención urinaria, insomnio, etc.
Cómo analgesiar? Causa El dolor neuropático es dificil de tratar NO a demanda Analgésicos pautados, en perfusión continua, dosis de rescate. Constantes vitales y comorbilidades No utilizar fármacos que depriman a nivel cardiovascular en hta ó que liberen histamina en asmáticos
Indicación/Contraindicación del fármaco y tiempos de actuación Morfina es útil en SCA por VSD y contraindicada en asma por liberar histamina. Dolor en inconscientes Valorar mecanismo lesional, FC e HTA para sospechar grado de dolor Evaluación del dolor Escala verbal numérica (0-10) Evaluar dolor y respuesta al analgésico
AINEs Menos efectos secundarios Techo terapéutico Opiáceos Más efectos secundarios NO Techo terapéutico
AINEs Dolor levemoderado asociado a inflamación Menos opioides Ins. Renal y Sangrado Intestinal Analgesia sin depresión respiratoria y NO sedación
Metamizol (Nolotil ) T.I.A: 5 min. T.A.M: 2 horas T.M.A.: 6 horas Dosis: 2 grs. c/ 6-8 horas 5 cc = 2 grs.
Colico biliar y renal Relaja la fibra muscular lisa Administración i.v. diluida y lenta Para evitar hta y efectos secundarios
Dexketoprofeno (Enantyum ) T.I.A: 5 min. T.A.M: 45 minutos T.M.A.: 8 horas Dosis: 50 mgrs. i.v c/ 8 horas 2 cc = 50 mgrs.
Postoperatorio, dolor muscular y cólico renal Proteger de la luz
Opiáceos Dolor moderado-intenso Efectos secundarios Pueden provocar sedación, depresión cardiovascular e incluso depresión respiratoria
Parasimpaticomimético (Bradicardia e hta) Morfina Bolos 2-5 mgrs. i.v.d. Emetizante Administrar lentamente y a ser posible junto a metoclopramida i.v. 1 cc = 10 mgrs.
Nivel de conciencia F.R. SCA y EAP Disminuye la precarga y postcarga En IAM de cara inferior que curse con bradicardia es mejor utilizar Petidina (Dolantina)
Cloruro Mórfico 1 cc Cloruro mórfico + 9 cc Suero Salino 1 cc ------------- 1 mgr. 3 cc.------------- 3 mgrs. 10 cc liquido/10 mgrs. fármaco
Fentanilo 1 mgr. 1000 mcgrs. Dosis: 1 mcgr./kg 3 cc = 150 mcgrs. 100 veces más potente que la morfina
T.I.A: < 1 min. T.A.M: 5 minutos T.M.A.: 30-45 minutos No libera histamina No inestabiliza hemodinámicamente Rigidez torácica Administrar diluido y lentamente
Fentanilo 1 mcgr./kg. de peso 3 cc Fentanilo (150 mcgrs.) + 60 Kg. 60 mcgrs. 12 cc Suero Salino 1 cc ------------- 10 mcgrs. 1 cc liquido/ 10 mcgrs. fármaco 6 cc. ------------ 60 mcgrs.
Petidina (Dolantina ) Parasimpaticolitico T.I.A: 5 min. T.A.M: 20 minutos T.M.A.: 2-4 horas 10 veces menos potente que la morfina 2 cc = 100 mgrs. Dosis: 50-100 mgrs. i.v.
Cólico biliar y pancreatitis Epileptógeno Útil en IAM de cara inferior que curse con bradicardia (contraindicada morfina) Emetizante
Actuación de Enfermería
Antagonista Naloxona i.v.
Resumen Analgesia AINEs/Opiáceos Actuación de Enfermería
Bloqueo Neuromuscular (BNM) BNM Relajación muscular Parálisis total con apnea BNM NO produce sedación Importante administrar cuando el paciente está inconsciente Facilitar IOT y adaptación a VM BNM ideal Sobre todo tiempo de recuperación rápido, para recuperar respiración espontánea si IOT dificil
Succinilcolina BNM Despolarizantes T.I.A: 30 seg. T.A.M : 60 seg. T.M.A.: 6 min. Dosis 1-1,5 mgrs./kg 2 cc = 100 mgrs. S.I.R.
Fasciculaciones Hiperpotasemia Aumenta la P.I.C. No recomendable en Grandes quemados y TCE Administrar lentamente o junto con atropina i.v.
BNM No Despolarizantes Vecuronio (Norcuron ) T.I.A: 1-2 minutos T.A.M: 3-5 min. T.M.A.: 20-30 min. 10 mgrs. Dosis: 0, 1 mgrs/kg. NO afectación CV ni libera histamina Útil en personas hemodinámicamente inestables y asmáticos
Rocuronio (Esmeron ) T.I.A: 60 seg. T.A.M: 1-3 min. T.M.A.: 20 min. (dosis dependiente) Dosis: 0, 5-1 mgr/kg. 5 cc = 50 mgrs. NO afectación CV ni libera histamina Útil en personas hemodinámicamente inestables y asmáticos
Sugammadex ( Bridion ) Agentes selectivos unión BNM Revierte efectos vecuronio/ rocuronio en 2 minutos Útil en casos de IOT dificil para recuperar rápidamente respiración espontánea 2 cc = 200 mgrs.
Actuación de Enfermería Ventilación con balón de reanimación y preparación para IOT
Resumen Succinilcolina Vecuronio/Rocuronio Actuación de Enfermería
Escenarios Uso de MP Transcutáneo En bradicardia por I.A.M. Analgesia NO Morfina NO AINEs T.A.: 180/90 mm Hg F.C.: 30 lpm. B. A.V. completo Sedación NO Haloperidol NO Ketamina SatO2: 93% NO BNM
Secuencia de Intubación Rápida (SIR) Sepsis por Neumonia T.A.: 80/40 mm Hg Lidocaina F.C.: 110 lpm Analgesia NO Morfina F.R.: 35 rpm SatO2: 80% Sedación BNM
Traumatismo Craneoencefálico con HIC (SIR) T.A.: 240/120 mm Hg Analgesia NO Morfina FC: 50 lpm GCS: 6 puntos Midriasis derecha Sedación BNM NO Ketamina NO succinilcolina
Paciente con asma y reagudizaciones frecuentes (SIR) T.A.: 180/60 mm Hg FC: 110 lpm Analgesia NO Morfina F.R.: 45 rpm SatO2: 80% GCS: 13 puntos BNM Sedación NO Succinilcolina
Gran quemado (SIR) T.A.: 60/30 mm Hg Analgesia NO Morfina FC: 120 lpm F.R.: 25 rpm SatO2: 90% GCS: 15 puntos Sedación BNM NO Midazolam NO Propofol NO Succinilcolina