Hemorragia alveolar difusa Introducción La hemorragia alveolar difusa (HAD) es una condición amenazante de la vida que puede ser causada por un grupo diverso de enfermedades; generalmente se comporta como una emergencia médica que frecuentemente ocasiona falla respiratoria aguda, por lo cual requiere de un rápido diagnóstico y un tratamiento intensivo 1. Esta entidad puede ser la expresión clínica de una capilaritis pulmonar. Dentro de las posibles causas de HAD se encuentran: las vasculitis asociadas a ANCAs, varias enfermedades autoinmunes, trastornos de la coagulación, medicamentos y condiciones diversas; algunos casos permanecen sin causa definida. Dentro de este grupo de entidades sobresalen el síndrome de Behà et, el síndrome de Goodpasture, la poliangiitis microscópica, el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome antifosfolipídico y la granulomatosis de Wegener 2. "La lesión de las arteriolas, vénulas y capilares septales alveolares (pared alveolar o intersticial) origina una hemoptisis secundaria a la rotura de la membrana basal alveolocapilar. El resultado es una hemorragia dentro de los espacios alveolares característica de esta enfermedad (DAH). La capilaritis pulmonar, caracterizada por infiltración neutrófila de los tabiques alveolares, provoca necrosis de estas estructuras, pérdida de la integridad estructural del capilar y salida de eritrocitos al espacio alveolar. A veces se observan necrosis fibrinoide del intersticio y eritrocitos dentro del espacio intersticial. También puede haber hemorragia pulmonar blanda (es decir, DAH sin inflamación de estructuras alveolares).en la mayoría de los pacientes con esta enfermedad existe una hemorragia pulmonar y glomerulonefritis. Se acompaña de autoanticuerpos contra la membrana basal glomerular renal y alveolar pulmonar. Este síndrome puede presentarse y recurrir como la DAH sin glomerulonefritis concomitante. Definición La hemorragia alveolar difusa es un proceso agudo que puede ocurrir en una variedad de trastornos, como los del sistema autoinmunitario y los relacionados con los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, la membrana basal glomerular y alveolar, estenosis mitral, inhalación de toxinas, infecciones y reacciones alérgicas a medicamentos. Estas causas no tienen un denominador común, pero el resultado de la hemorragia e inflamación capilar es el mismo. La HAD Se define como un sangrado originado en la microcirculación pulmonar (capilares alveolares, arteriolas y vénulas). Es una entidad poco común difícil de diferenciar radiográficamente de neumonía difusa o edema pulmonar. La HAD debe distinguirse de otras causas de hemorragia pulmonar, causadas por anormalidades del pulmón (bronquiectasias, malignidad). La HAD puede ser causada por múltiples condiciones patológicas, llevando todas ellas a un mismo resultado fisiopatológico: daño de la microcirculación alveolar. La causa puede ser específica del pulmón por un proceso infeccioso o daño alveolar difuso o procesos más generalizados tipo vasculitis. la principal causa de HAD es la granulomatosis de wegener (32%), seguida por el síndrome de Goodpature (13%), hemosiderosis pulmonar idiopática
(13%), enfermedades vasculares del colágeno (13%) y polyangiitis microscópica (9%). los desórdenes mediados por el sistema inmune, como las enfermedades del colágeno y granulomatosis de wegener, fueron reconocidos como potenciales disparadores del proceso hemorrágico pulmonar. Presentación clínica La tríada clásica de presentación de la HAD incluye hemoptisis, infiltrados alveolares sobre la radiografía de tórax y anemia, muchos casos no tienen todos los hallazgos presentes5. La HAD se caracteriza clínicamente por disnea y hemoptisis, infiltrados alveolares difusos bilaterales en la radiografía del tórax y anemia; debe ser distinguida de otras causas de acumulación de eritrocitos en el espacio alveolar. En la HAD verdadera, el lavado broncoalveolar a menudo permite observar fibrina intraalveolar y hemosiderina en las paredes alveolares así como hemosiderófagos 1. Síntomas Los tres síntomas más frecuentes son tos, disnea y hemoptisis, generalmente de inicio agudo pero ocasionalmente es subagudo y recurrente. La hemoptisis no está presente en el 100% de casos en el momento de la evaluación. La disnea es generalmente el resultado del daño de la ventilación perfusión secundario al llenado alveolar por sangre. Dependiendo de la causa de HAD, los síntomas de vasculitis sistémica o enfermedad del colágeno vascular pueden estar presentes. Fisiopatología: La patogénesis de la hemorragia alveolar difusa no es un proceso completamente entendido ni uniforme para todas la entidades agrupadas bajo esta nomenclatura,en el caso del sindrome de Good-pasture parace ser que el evento más importante involucra la producción de anticuerpos en contra de la menbrana basal alvéolo capilar y glomerular dirigidos en contra de un antígeno común presente en ambas menbranas y al parecer desencadenado por un evento inflamatorio infeccioso (virus) o no infeccioso (fumar) que favorece la expresión de este antigeno y la reaccion inmunológica secundaria, en esta entidad se encuentran anticuerpos circulantes en contra de las menbranas basales correspondientes al riñón y al pulmón. En el caso de las entidades en las que se encuentra histopatológicamente capilaritis parece que el depósito de complejos inmunes juegan un papel muy importante en el desarrollo de estas patologías con la activación posterior del complemento, liberación de aminas vasoactivas y de factores quimiotácticos. La presencia de complejos inmunes circulantes o asociados a las menbranas basales favorece el desarrollo de inflamación vascular. Sin embargo, la ausencia de complejos inmunes circulantes o en la histopatología no necesariamente implica la no participación en la patogénesis de las enfermedades ya que pueden ser removidos por los granulocitos pocas horas después de su generación siendo imposible encontrarlos en los cortes histopatológicos. Los ANCAS (Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrófilos), se han postulado como elementos que participan en la generación de vasculitis sistémicas como es el caso de la granulomatosis de wegener o la polangitis microscópica, en esta hipótesis se involucra a los ANCAS en la activación de neutrófilos y monocitos circulantes y la reacción cruzada de los ANCAS con antígenos presentes en la superficie endotelial. En general la activación neutrofílica desencadena la liberación de especies reactivas de oxígeno, enzimás lisosomales lo que causará lesión endotelial.
CUADROS ASOCIADOS A HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA: El cuadro clínico de la hemorragia alveolar es un conjunto sindrómico que no tiene una entidad como tal y que merece ser tratado de forma detallada. Si observamos una hemorragia alveolar difusa en un paciente con el diagnóstico previo de vasculitis o colagenosis el diagnóstico es fácil. Sin embargo, es frecuente que una hemorragia alveolar con capilaritis necrotizante sea la forma de inicio de una enfermedad sistémica o que el síndrome se encuentre limitado a los pulmones. A) Síndromes asociados con ANCAs: Incluyen la Granulomatosis de Wegener, la Poliangeítis microscópica, el Síndrome de Churg- Strauss, la glomerulonefritis necrotizante con semilunas con/sin hemorragia pulmonar y las formas mixtas. Morfológicamente se caracterizan por mostrar capilaritis o vasculitis de pequeño vaso. Sin embargo, el hecho de encontrar una capilaritis en una biopsia pulmonar no es del todo específico y puede ser visto en pacientes con síndromes vasculíticos sin hemorragia alveolar. La característica más peculiar es el acúmulo de PMN en el intersticio más allá de la proporción que le correspondería por la presencia de las mismas células en el espacio alveolar. La capilaritis es un reflejo de daño vascular y generalmente los ANCAs están implicados en su patogénesis. Sin embargo, no todos los casos de las patologías aquí descritas muestran positividad frente a ANCA, como Por otro lado, existen casos asociados a infecciones hematógenas, particularmente en inmunodeprimidos que en ocasiones muestran ANCAs en sangre periférica. a) Granulomatosis de Wegener Se define como una inflamación granulomatosa que afecta el tracto respiratorio y una vasculitis que afecta vasos sanguíneos de tamaño mediano y pequeño. La forma de presentación clásica es bien conocida. Sin embargo, la hemorragia alveolar difusa secundaria a vasculitis de pequeño vaso puede ser la manifestación inicial y única de un Wegener. Se han comunicado aproximadamente unos 40 casos con estas características. Es importante el hecho que estos casos suelen presentarse con Afectación renal. b) Poliangeítis Microscópica (PM) se trata de una vasculitis necrotizante con pocos o ningún depósito inmune que afecta pequeños vasos. Esta definición incluye casos que previamente habían sido clasificados como vasculitis por hipersensibilidad o poliarteritis nodosa en clasificaciones anteriores. La lesión pulmonar más común es la capilaritis con hemorragia alveolar con o sin arteritis necrotizante.
En cuanto a las diferencias con la PAN clásica, además del calibre del vaso afecto, la PM casi nunca se asocia con una infección previa por hepatitis B ó C, la afectación pulmonar es rara en la PAN, mientras que existe en un 10-30% de los pacientes con PM y la glomerulonefritis rápidamente progresiva que ocurre en un 80-100% de la PM no ocurre en la PAN. La afectación pulmonar incrementa la mortalidad temprana de la PM. Hasta un 25% de los pacientes fallecen durante el primer episodio de hemorragia alveolar. Entre los que sobreviven al primer episodio, ante los episodios recidivantes de hemorragia, se desarrolla enfermedad obstructiva (se piensa que enfisema, aunque no está bien demostrado) y fibrosis pulmonar. Por otro lado en los lugares donde ha existido inflamación vascular necrotizante se desarrolla una esclerosis vascular con disrupción de las fibras elásticas. c) Síndrome de Churg-Strauss: Se define como una inflamación granulomatosa rica en eosinófilos que afecta tracto respiratorio y una vasculitis necrotizante que afecta vasos de mediano y pequeño calibre asociada con asma y eosinofilia. La situación habitual en el diagnóstico es que la biopsia sea compatible o no con un diagnóstico establecido basado en criterios clínicos. Por tanto, el patólogo no confirma o excluye un diagnóstico de CSS, si no que orienta basado en criterios morfológicos. Otras causas de Hemorragia pulmonar Existen sin embargo, otras causas de hemorragia alveolar difusa como son: el Daño alveolar difuso (DAD).
Por otro lado, existen causas mucho más infrecuentes de Hemorragia alveolar difusa: Las enfermedades del colágeno son otra causa relativamente frecuente de hemorragias pulmonares, y de hecho se describe que la hemorragia alveolar difusa es una complicación de los enfermos de Lupus eritematoso sistémico en un 4%. Las lesiones morfológicas que acompañan a las hemorragias pulmonares en los enfermos de LES pueden afectar todo tipo de vasos. Varían entre una vasculopatía trombogénica pauci-inflamatoria, una vasculitis linfocitaria, reacciones vasculares neutrofílicas o una vasculitis sistémica semejante a la poliangeitis microscópica. El mecanismo de la trombosis incluye la presencia de anticuerpos dirigidos frente a antígenos de células endoteliales, inmunocomplejos circulantes depositados en el endotelio y otros factores que afectan la coagulación como el anticoagulante lúpico. La Artritis Reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica con manifestaciones en tejidos extraarticulares que incluyen el pulmón. Estos pacientes con afectación extraarticular suelen tener un factor reumatoideo positivo. Las vasculitis afecta a todo tipo de vasos sanguíneos con fenómenos trombóticos frecuentes. El infiltrado inflamatorio es de densidad variable y puede ser linfoide, granulomatoso o neutrofilico y acompañarse de hemorragias pulmonares. También se han descrito cuadros de hemorragia alveolar en pacientes con Polimiositis, Enfermedad mixta del tejido conectivo, Esclerodermia, y sme. Antifosfolípido. Hemorragia Pulmonar Idiopática La hemorragia pulmonar idiopática se conoce también como Hemosiderosis pulmonar idiopática y carece por definición de afectación renal, depósito de inmunocomplejos, ANCAs y anticuerpos antimbg. Suele afectar pacientes en edad pediátrica y se ha descrito una rara asociación con enfermedad celiaca. Morfológicamente presentan hemorragia alveolar sin capilaritis. La respuesta a esteroides es variable. El 25% de los pacientes fallecen de hemorragia masiva, otro 25% muestran enfermedad persistente con el desarrollo de fibrosis intersticial y cor pulmonale y otro 25% se mantiene con un curso más o menos larvado. El 25% restante se recupera de forma completa sin recidiva de la enfermedad. Con capilaritis pulmonar Granulomatosis de Wegener Poliangeitis microscópica Capilaritis pulmonar aislada
Sme antifosfolípido Alteraciones de la coagulación Glomerulonefritis con inmunocomplejos Inducida por drogas. Rechazo agudo en trasplante. Sin capilaritis pulmonar Hemosiderosis pulmonar idiopática LES* Goodpasture* Daño alveolar difuso Estenosis mitral Hemangiomatosis -El LES y el Goodpasture pueden mostrar lesiones focales de capilaritis