Agonistas beta2 de acción n prolongada versus antileucotrienos como tratamiento adicional a los corticosteroides inhalados para el asma crónica Dr José Damian López Sánchez Servicio de Alergología H.U. Virgen de la Arrixaca.. Murcia (España) Medida de resultado primaria No diferencias en cuanto a la gravedad de la obstrucción al inicio, la selección del agonista ß2, el ARL utilizado, la dosis inicial de CI, y la calidad metodológica del ensayo, sobre la magnitud del efecto. No se evaluó la eficacia en niños. El uso de un sólo inhalador se asoció con una reducción de 50% del riesgo de exacerbaciones que requerían esteroides sistémicos, comparado con la reducción de un 10% con dos inhaladores. 1
Preliminares Los ABAP reducen la hiperreactividad de las vías v respiratorias por medio del antagonismo funcional (Lipworth( 2002), mientras que los corticosteroides aumentan la expresión n de los receptores adrenérgicos rgicos ß2 2 (Baraniuk( 1997): una buena combinación n para el efecto sinérgico Los ARLT inhiben la producción n de los cisteinil leucotrienos, fármacos proinflamatorios importantes en el asma, que no son afectados por el tratamiento esteroide; son particularmente efectivos en el asma inducida por alergenos, ejercicio y la aspirina (Krawiec( 2002). Preliminares Dos revisiones Cochrane han concluido que los ARLT son agentes antiinflamatorios leves cuando se usan como monoterapia (Ducharme 2004a) y ofrecen un beneficio moderado como tratamiento adicional a los esteroides inhalados (Ducharme 2004). Los ABAP se recomiendan exclusivamente como tratamiento adicional a los corticosteroides inhalados (CI) en pacientes con asma moderada a grave, que permanecen sintomáticos ticos a pesar del tratamiento antiinflamatorio (BTS 2003; GINA 2002; Boulet 1999). La adición n de un ABAP ha mostrado ser tanto o más m s efectiva que duplicar la dosis del CI (Shrewsbury( 2000, Pauwels 1997). 2
B 2 + CI vs AL + CI En un asma de cierta severidad, los antagonistas de los receptores es de leucotrienos (ARLT) y los fármacos f agonistas ß 2 de acción prolongada (ABAP) pueden considerarse como el tratamiento adicional a los corticosteroides inhalados (CI). Objetivo Se comparó la eficacia y el perfil de seguridad de agregar ABAP o ARLT diario al tratamiento de los pacientes con asma que permanecían sintomáticos ticos con el uso de los CI. Hasta enero de 2004 adultos o niños con asma recurrente, donde un ABAP (salmeterol( o el formoterol) ) o un ARLT (montelukast( montelukast, pranlukast, zafirlukast) ) se agregó al CI durante un mínimo m de 28 días. d tratamiento de rescate, agonistas ß2 2 de acción n corta inhalados, y cursos cortos de esteroides orales. 8 ensayos con 5 895 pacientes ofrecieron datos con suficientes detalles para poder combinarlos. Medida de resultado primaria = Exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales la administración adicional de un agonista ß2 de acción prolongada disminuye el riesgo relativo de las exacerbaciones que requieren esteroides sistémicos en un 18% 11% exacerbaciones en los pacientes tratados con una combinación de ARLT + CI, la tasa observada con el uso del agonista ß2 de acción prolongada es 2% inferior, o sea 9%. Para evitar que un paciente experimente una exacerbación que requiera corticosteroides sistémicos, se necesita tratar 63 pacientes con ABAP + CI en lugar de ARLT + CI. 3
Medidas de resultado secundarias la TFEM matutina y vespertina, el VEF1, los días sin usar fármacos de rescate, el uso de fármacos de rescate, la calidad de vida del asmático, los días libres de síntomas, la puntuación de los síntomas durante el día, el número de interrupciones del sueño, los retiros por cualquier causa y la satisfacción de los pacientes fueron mejores en el caso de ABAP. La administración adicional de un ARLT al CI estuvo asociada con una mayor reducción (4%) del valor inicial de eosinófilos en sangre comparado con ABAP + CI. Además, el uso del antagonista del receptor de leucotrieno mostró menor riesgo de moniliasis oral, (0,5% en comparación con 1% para ABAP). Medidas de resultado secundarias No diferencias en cuanto a retiro debido a eventos adversos, retiros por control deficiente del asma, la hospitalización, los eventos adversos graves, la cefalea, los trastornos cardiovasculares, la osteopenia/osteoporosis y los eventos adversos generales. El ABAP mejoró el VEF1 80 ml más que el ARLT La mejoría promedio del VEF1 observada con ABAP + CI fue 215 ml y con ARLT + CI fue 134 ml. 4
Esta revisión resume las mejores pruebas disponibles hasta Enero de 2004. Los resultados se aplican a adultos asmáticos que permanecen sintomáticos a pesar de la administración de 400 a 500 mcg/día de beclometasona o equivalente, y que presentan obstrucción de las vías respiratorias moderada (valor inicial del VEF1 de 65% a 75%), pero reversible. Los resultados no pueden generalizarse a los niños o los pacientes de más de 65 años. Como la mayoría de los ensayos comparan el salmeterol con el montelukast como tratamiento adicional a la fluticasona,, no hay datos suficientes para sugerir cualquier efecto diferencial asociado con el tipo de ABAP, ARLT o CI. Es importante que el uso de un dispositivo, en lugar de dos, para administrar la combinación del ABAP y el CI parece alentador. Conclusiones En adultos asmáticos con obstrucción de las vías respiratorias moderada y reversible, a pesar de dosis bajas de CI, la administración adicional de ABAP a los CI, en comparación con la administración adicional de ARLT, reduce el riesgo de exacerbación entre las 12 y 48 semanas de 11% a 9%. El tratamiento adicional con agonista ß2 de acción prolongada a los CI está asociado con una mejoría significativa de la función pulmonar y de los días sin síntomas. El tratamiento adicional con ABAP es también superior al de ARLT en el uso de agonistas ß2 de rescate, la puntuación de los síntomas, los días sin síntomas, las interrupciones del sueño y la calidad de vida perfiles de seguridad equivalentes 5
Implicaciones para la investigación Los ensayos futuros deben centrarse en Niños, adolescentes y pacientes ancianos Pacientes con obstrucción grave (o más leve) de las vías respiratorias Pacientes con reversibilidad disminuida de las vías respiratoria a a los broncodilatadores (<12%), pero con prueba de provocación positiva Los pacientes con comorbilidad,, como la rinitis alérgica, los fumadores o la exposición ambiental al humo del cigarrillo, etc. Tratamiento adicional con dosis mayores de los corticosteroides inhalados Vigilancia del cumplimiento de ambos tratamientos combinados Uso de un sólo inhalador versus inhaladores separados para la administración de ABAP + CI El beneficio comparativo del formoterol versus salmeterol El beneficio comparativo del zafirlukast versus montelukast La vigilancia cuidadosa y la notificación de los resultados que son importantes al paciente, a saber las exacerbaciones que requieren esteroides sistémicos o el ingreso al hospital, los síntomas, los s días sin síntomas, las interrupciones del sueño, la calidad de vida y la satisfacción. Bibliografía Agonistas beta2 de acción n prolongada versus antileucotrienos como tratamiento adicional a los corticosteroides inhalados para el asma crónica Ram FSF, Cates CJ, Ducharme FM Traducida de The Cochrane Library 10 de noviembre de 2004 6