LA ECOGRAFIA DIAGNOSTICA (ECO FAST) HISTORIA La Medicina de Urgencias y Emergencias no debería ser la excepción que confirmase la regla al resto de especialidades. De hecho, la idea de realizar una ecografía por profesionales de emergencias es casi tan antigua como los propios profesionales de emergencias. En 1988, Mayron et al recomiendan la implantación de programas de entrenamiento en ecocardiografía para los Departamentos de Emergencias en EE.UU. Rozycki et al. (1995) acuñan el término FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), popularizan su uso y recomiendan su inclusión en el currículo de formación de los residentes en Cirugía y Emergencias. Con sus ventajas e inconvenientes, el éxito del protocolo fast es atribuible, por una parte, a haber validado una forma rápida, reproducible, barata y concomitante a la reanimación en la valoración de pacientes traumáticos; la ecografía en los servicios de urgencias se justifica porque el médico de urgencias pueda encontrar rápidamente la respuesta a cuestiones clave que le permitan orientar lo mejor posible a su paciente. En el contexto hospitalario: observación versus cirugía urgente u hospitalización versus seguimiento ambulatorio; además de las ventajas en los SU, en la disminución de los tiempos globales de atención. Para los servicios de radiología, a menudo también saturados por peticiones urgentes y que padecen también la falta de profesionales, esta selección previa debería limitar el número de exámenes y permitir orientarlos mejor. Debería considerarse a la ecografía como la prolongación de la mano del Médico de Urgencias. Por tanto, será necesario en un futuro integrar completamente la ecografía al acto médico de orientación de las patologías urgentes, de la misma forma que se conecta
un monitor, se programa un respirador o se utiliza una tira urinaria. Todo acto médico genera responsabilidad en el médico que lo practica. Además, habida cuenta de las consecuencias potencialmente dramáticas de un error en el contexto urgente, es indispensable establecer sus límites de competencia en el marco de la Medicina de Urgencias y Emergencias, debate que se desarrollará a medida que aumente la necesidad, el número de las exploraciones realizadas y se defina su utilidad real en nuestro entorno. GENERALIDADES La ecografía ha tenido un desarrollo explosivo durante los últimos veinte años debido a una disminución de los costos y a una progresiva mejoría en su resolución. Esta mayor disponibilidad de equipos de buena calidad, con un aparato portátil y no invasivo ha tenido como consecuencia que muchos médicos, de distintas especialidades, se hayan ido familiarizando con este método diagnóstico. La gran utilidad de la ecografía en el manejo de pacientes traumatizados y su uso en el intraoperatorio ha incentivado a cirujanos a capacitarse en su uso. Actualmente un gran número de programas de formación quirúrgica de Estados Unidos y Europa incluyen entrenamiento ecográfico, no sólo para su uso en trauma sino también para la detección de patologías habituales y complicaciones post operatorias. En nuestro medio son pocos los centros que cuentan con un ecógrafo accesible para los cirujanos de urgencia. Algunos centros cuentan con radiólogo permanente o de llamada pero en muchos casos el tiempo de espera y la necesidad de llevar al paciente a rayos hace que pierda parte importante de su utilidad en trauma. El tener un ecógrafo disponible y de rápido acceso permite realizar el procedimiento para descartar la presencia de líquido libre peritoneal, pleural y pericárdico en pacientes con trauma lo que demora sólo dos a tres minutos y puede realizarse simultáneamente con el resto de la evaluación, entregando en forma inmediata valiosa información para definir conductas.
Indicaciones propuestas para la utilización de la ecografía de forma urgente En un estudio reciente, se encontró, que los residentes de emergencias medicas, llegaban a tener una aceptable pericia en valoración de imágenes por ecografía cerca a un 93% luego de un periodo de entrenamiento de 18 meses. El estudio de Pintado et al. sobre la utilización de la ecografía en la sospecha de apendicitis aguda reafirma el rendimiento global aceptable de esta técnica, pero, como afirman los autores, la exploración es operador dependiente, hecho que justifica en parte los falsos negativos y positivos de la prueba, y apoya su realización por radiólogos con el criterio clínico previo de los médicos de urgencias. CONCLUSIONES Los grandes progresos que se han logrado en las últimas décadas en el manejo de los pacientes politraumatizados se debe en parte a conceptos inculcados en los cursos ATLS que insisten en que los pacientes deben ser manejados en forma rápida y ordenada, solucionando sus problemas de acuerdo a su gravedad. La evaluación clínica de estos pacientes puede ser muy compleja. A pesar que en muchos pacientes politraumatizados el examen abdominal y torácico son confiables, existen muchas situaciones en que, ya sea por compromiso de conciencia, lesiones medulares u otras, deben realizarse procedimientos diagnósticos invasivos como el lavado peritoneal diagnóstico. La gran utilidad de la ecografía demostrada por varias series de radiólogos de centros de urgencia en el mundo se basa en que es un método rápido, relativamente
barato y no invasivo, que puede ser realizado al momento mismo de ingreso del paciente a la sala de reanimación o unidad de trauma, con un resultado inmediato. Esto ha llevado a que muchos cirujanos y médicos de urgencia se capaciten en el uso de esta herramienta diagnóstica. La ecografía de urgencia permite descartar con altísima sensibilidad la presencia de hemoperitoneo, hemotórax y hemopericardio. Es importante destacar que prácticamente todos los trabajos relacionados con ecografía en trauma se refieren a lesiones cerradas, pero es también muy útil en el manejo del trauma penetrante por arma blanca, ayudando en la toma de decisiones sobre todo en los pacientes en estado de ebriedad. Si bien la ecografía es excelente para descartar líquido libre, no permite descartar lesiones de víscera hueca en su etapa inicial. Es importante destacar que aunque la ecografía es un examen extremadamente útil en urgencia su realización en trauma, especialmente aquella focalizada conocida como FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma), requiere de un adecuado entrenamiento, tiempo para superar la curva de aprendizaje y revisiones periódicas de sus resultados para asegurar una adecuada calidad de los exámenes.
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