DOSIS DE LIDOCAÍNA 2% AJUSTADA A PESO EN PERIDURAL CONTINUA EN EMBARAZADAS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARÍA PINEDA". BARQUISIMETO. EDO. LARA. SEPTIEMBRE - DICIEMBRE. 1999 SORAIDA RODRÍGUEZ DAZA RESUMEN Con el objetivo de determinar que administrando dosis de Lidocaína al 2% ajustada a peso es suficiente para obtener una adecuada anestesia, se realizó un estudio descriptivo, la muestra estuvo constituida por 30 pacientes ASA I y ASA II electivas que fueron sometidas a cesárea segmentaria bajo anestésia peridural continua con Lidocaína al 2% a una dosis de 5 mg/kg de peso hasta una dosis máxima de 400 mg. La edad promedio fue de 22,7 ± 5,36 años, la edad gestacional promedio fue de 38,4 ± 1,64 semanas, porcentaje ASA I el 83,33% y ASA II 16,67%. El peso promedio de las pacientes fue 65,6 ± 6,56 Kg. La dosis promedio de Lidocaína al 2% fue de 328,07 ± 32,82 mg. Sólo el 3,33% de las pacientes requirió dosis adicional de Lidocaína al 2%. El tiempo promedio de intervención fue de 45,83 ± 16,68 minutos. El 20% de las pacientes presentaron hipotensión, requiriendo el uso de Efedrina. En conclusión el uso de Lidocaína al 2% a una dosis 5 mg/kg de peso en mujeres sometidas a cesárea segmentaria es suficiente para producir una excelente anestesia por lo que se recomienda ajustar la dosis del anestésico local y de esta manera minimizar gastos y posibles efectos adversos.
10 ÍNDICE Capítulo Pag. AGRADECIMIENTO... v RESUMEN... vii I. INTRODUCCIÓN... 9 II. MARCO METODOLÓGICO... 12 III. RESULTADOS... 14 IV. DISCUSIÓN... 17 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 19 ANEXOS... 20 I. INTRODUCCION La anestesia requiere la administración de determinadas dosis de fármacos para obtener efectos beneficiosos y evitar los efectos indeseables o la toxicidad. El objetivo terapéutico consiste en mantener unas concentraciones adecuadas del fármaco en el lugar de acción deseado con el fin de producir un efecto especifico.
11 El anestesiólogo debe administrar los fármacos a la dosis que aseguren unas concentraciones dentro del margen terapéutico. La farmacocinética describe los factores determinantes de la disponibilidad del fármaco, la cual evidentemente, esta determinada por la dosis y la velocidad de administración. El uso de una dosis estándar de Lidocaína al 2% de 400 mg en el espacio peridural en embarazadas que van a ser sometidas a cesárea, sin tomar en cuenta el peso de la paciente, puede influir de una manera directa en una de las complicaciones que la anestesia epidural puede tener. Las complicaciones de la anestesia epidural incluyen hipotensión, analgesia insuficiente, inyección intravenosa de anestésico local, punción accidental de la duramadre, bloqueo alto o prolongado inesperado, bloqueo motor extenso, 9 retención urinaria. Duke y Rosenberg (1997) La hipotensión (presión sistólica <100 mmhg o disminución del 20 a 30% con respecto a la basal) puede acompañar a la aplicación de un anestésico local con catéter epidural. Los anestésicos de administración epidural producen bloqueo simpático, dilatación venosa periférica y disminución en el retorno venoso hacia el corazón, lo cual origina un descenso en el gasto cardiaco y la presión sanguínea materna. La
12 hipotensión no corregida disminuye la perfusión útero placentaria y conduce a sufrimiento fetal. Gunther (1991) Por lo que consideramos que al usar la Lidocaína sobre la base del peso de la paciente, podemos evitar una de las complicaciones ya descritas por dosis excesivas y dar una anestesia adecuada. La Lidocaína es un anestésico local del grupo de las amino amidas. Fue el primer derivado amino amida introducido en la practica clínica. Es un producto sintético, obtenido por Lofgrem en 1943. Es de acción intermedia, su nombre químico es dietilamino 2,6 acetoxilidina, posee alta solubilidad en agua. Goodman (1996) La Lidocaína es termoestable y su unión a proteínas plasmáticas es de un 64%. Tiene un periodo de latencia de 7 a 15 minutos, al ser administrado en el espacio peridural. Se metaboliza en el hígado por desalquilación, por acción de enzimas oxidasas, es llevada a monoetilglicinaxilidina que pueden metabolizarse a monoetilglicina y xilidina, las cuales tienen actividad anestésica. Se excreta por la orina, en un 75% como el metabolito hidroxi-2,6 dimetilamina. Almella (1990). Disponible en soluciones al 0,5-1 - 1,5 y 2% aptas para la infiltración, para el bloqueo de nervios periféricos y para la anestesia peridural. Tiene una duración de acción de 1 a 1,5 horas. Miller (1998) La Lidocaína bloquea la conducción de los impulsos a nivel de las membranas nerviosas y musculares, aumenta el umbral de
13 excitación eléctrica del nervio, disminuye o previene el incremento transitorio en la permeabilidad de las membranas excitables al Na+; estos factores reducen la probabilidad de propagación del potencial de acción y falla de la conducción nerviosa. Goodman. (1996) Por todo lo antes descrito se propone demostrar que administrando dosis de Lidocaína al 2% ajustada a peso es suficiente para obtener una adecuada anestesia; y de esta forma poder minimizar las posibles complicaciones en la anestesia peridural así como también disminuir los gastos por sobredosificación del fármaco.
II. MARCO METODOLÓGICO Se realizó un estudio descriptivo. La población a estudiar estuvo constituida por pacientes embarazadas que fueron sometidas a cesárea segmentaria mediante la técnica anestésica peridural continua, atendidas en sala de partos del Hospital Central Universitario "Antonio Maria Pineda" en el periodo Septiembre - Diciembre 1999. La muestra estuvo constituida por 30 pacientes ASA I y ASA II electivas que cumplían con un ayuno de 8 horas en la sala de partos. Tecnica: Se practicó la técnica anestésica peridural continua, la dosis de Lidocaína al 2% que se administró fue de 5 miligramos por kilogramo de peso de la paciente, hasta una dosis máxima de 400 mg. A todas las pacientes se les colocó un catéter peridural, previendo que la dosis de lidocaína al 2% fuera insuficiente. Procedimiento: La muestra fue tomada al azar del universo de pacientes que ingresaron a sala de parto que cumplían con los criterios de inclusión (Anexo 3). 12
13 Se le explicó la técnica anestésica, se solicitó autorización por escrito (Anexo 5), se procedió a pesarla y a colocarle el monitoreo no invasivo y luego se administró anestesia peridural continua según técnica descrita en Anexo 2. Se administró dosis de Lidocaína al 2% calculada a 5 mg/kg peso. Una vez logrado el bloqueo, se comenzó el acto quirúrgico, se realizó control de signos vitales cada 3 minutos. Análisis Estadístico: estándar. Se realizó mediante promedios, porcentajes y desviación Se usó el programa Microsoft Excel 2000 para los cálculos. Aceptándose como significancia estadística valores de p<0,05.
III. RESULTADOS Se realizó un estudio descriptivo con el fin de demostrar que dosis de Lidocaína al 2% ajustada al peso era suficiente para obtener anestesia en un grupo de 30 pacientes ASA I y ASA II que fueron sometidas a cesárea segmentaria mediante anestesia peridural continua en el Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda. La edad promedio del grupo en estudio fue de 22,7 ± 5,36 años, el promedio de edad gestacional fue de 38,4 ± 1,64 semanas, el 83,33% de las pacientes fue ASA I y el 16,67% ASA II. El promedio de peso del grupo fue 65,6 ± 6,56 Kg. La dosis promedio de Lidocaína al 2% fue de 328,07 ± 32,82 mg. El tiempo promedio de las cesáreas segmentarias con anestesia peridural continua con Lidocaína al 2% fue de 45,83 ± 16,68 minutos. Las pacientes estuvieron bajo observación considerando posibles complicaciones. La única complicación fue hipotensión presente en el 20% de las pacientes (6 pacientes), la cual se corrigió inmediatamente con Efedrina. Ver Gráficos 2 y 3. Sólo 1 paciente (3,33%) requirió una dosis adicional de Lidocaína al 2%. Ver Gráfico 1. 14
15 GRÁFICO 1. PORCENTAJE DE PACIENTES ESTUDIADAS QUE REQUIRIERON USO ADICIONAL DE LIDOCAÍNA AL 2%. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. EDO. LARA. SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 1999 3,33% 96,67% Si No GRÁFICO 2. PORCENTAJE DE PACIENTES ESTUDIADAS QUE PRESENTARON HIPOTENSIÓN. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA.BARQUISIMETO. EDO. LARA. SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 1999 20,00% SI NO 80,00%
16 GRÁFICO 3. PORCENTAJE DE PACIENTES ESTUDIADAS QUE REQUIRIERON EFEDRINA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. EDO. LARA. SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 1999 20,00% SI NO 80,00%
IV. DISCUSIÓN Existe una relación entre la respuesta farmacológica a un medicamento y la concentración del mismo en su sitio acción, las manifestaciones farmacológicas que se producen o efecto clínico deseado guardará relación con la concentración del fármaco en su sitio de acción. El cálculo de la dosis apropiada para cada individuo depende de diversas variables fisiológicas y fisiopatológicas, que a menudo están determinadas por diferencias de los parámetros farmacocinéticos de la droga. Los anestésicos locales son drogas que previenen o alivian el dolor al interrumpir la conducción nerviosa, su acción va a depender de su uso a concentraciones adecuadas y la ventaja práctica es que su acción es reversible en concentraciones de importancia clínica. En el presente estudio descriptivo se demostró que administrando dosis de Lidocaína al 2% ajustada a peso es suficiente para obtener una adecuada anestesia. La edad promedio de las pacientes fue de 22,7 ± 5,36 años, y su peso promedio fue de 65,6 ± 6,56 Kg. En las pacientes estudiadas se determinó que el tiempo promedio de intervención fue de 45,83 ± 16,68 17
18 minutos, lo que permitió una excelente anestesia quirúrgica; resultados semejantes a los reportados por Cousins en 1988, donde demostró que el tiempo promedio de anestesia con 5 mg/kg de peso de lidocaína al 2% era de 48 minutos cuando no se administraba adrenalina. El 20% de las pacientes estudiadas presentó hipotensión, efecto secundario que fue revertido con Efedrina. Este porcentaje de efectos secundarios es semejante al reportado por Dalens que en mujeres cesareadas reportó un 24% de hipotensión. La Lidocaína al 2% tiene un costo de Bs. 2.800,00 en envases de 100 cc. Tomando en cuenta que usualmente se utiliza dosis de 400 mg (20 cc) de Lidocaína al 2% en pacientes sometidas a cesárea segmentaria y debido a que el presente estudio arroja una dosis promedio de 328,07 ± 32,82 mg (16 ± 1 cc), se puede afirmar que se está incurriendo en un gasto superior al necesario. En conclusión la lidocaína al 2% utilizada a una dosis 5 mg/kg de peso en mujeres que van a ser sometidas a cesárea segmentaria permite suficiente tiempo quirúrgico y una excelente anestesia con un bajo porcentaje de efectos secundarios, por lo que se recomienda ajustar la dosis del anestésico local y de esta manera minimizar gastos y posibles efectos adversos que pudiera producir cuando sus concentraciones son superiores a las del rango terapéutico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICSA 1. ALMELLA, M. 1990. Combinación de Clonidina y Lidocaína en Anestesia Peridural Simple. 2. COUSINS, M., Brindenbaugh P. 1988. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. J.B. Lippincott Company. Filadelfia. 112. 3. DALENS B. 1983. Complications of Regional Anestesia for Obstetrics. Reg. Anesth. 8:17 30. 4. DUKE, J., Rosenberg S. 1997. Secretos de la anestesia. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. 5. GOODMAN, L., GILMAN A. 1996. Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Novena edición. Editorial Interamericana. 6. LENZ G. 1991. Manual de Anestesia. Editorial Manual Moderno. 7. MILLER, R. 1998. Anestesiología. IV Edición. Editorial. Harcourt Brace. pp. 253, 310-1945. 19
ANEXOS
v ANEXO 1 Clasificación del estado físico, según Commltee of the American Society of Anesthesiologist (A.S.A.). A.S.A. I: A.S.A. II: A.S.A. III: Paciente normal y sana. Paciente con enfermedad sistémica ligera. Paciente con enfermedad sistémica grave, que limita sus actividades, pero que no la incapacita. A.S.A. IV: Paciente con enfermedad sistémica incapacitante, que constituye una amenaza para la vida. A.S.A. V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva más de 24 horas con cirugía o sin ella. URGENCIAS (U): Paciente pertenecientes a las clases anteriores y que será sometida a cirugía de urgencia. FUENTE : Ronald Miller, 4ª Edición Texto de Anestesiología. Editorial Doyma, 1998. v
vi ANEXO 2 TÉCNICA DE ANESTESIA PERIDURAL CONTINUA Se colocó a la paciente en decúbito lateral izquierdo (rodillas flexionadas sobre el abdomen) o sentada. Línea de orientación: la que une las crestas iliacas cruza L4 o el espacio entre L4 y L5. Previa asepsia y antisepsia se colocaron campos estériles. Se realizó Habón cutáneo: anestesia por infiltración; la introducción de la aguja peridural en el ligamento amarillo con el bisel craneal (4 a 5 cm) origina resistencia completa a la inyección. El espacio peridural se identificó por pérdida de la resistencia a la inyección al introducir más la aguja (con aguja de Tuohy No: 16) se utilizó Lidocaína al 2% para la prueba de Nessi. La entrada al espacio peridural se manifestó por pérdida de la resistencia al impulsar el émbolo, si éste no retrocedía al dejar de empujarlo, el líquido podría ser inyectado fácil y rápidamente, la burbuja dejó de concentrarse al presionar sobre el émbolo (no se deformó). Se administró por la aguja de Tuohy No. 16 en espacio peridural Lidocaína al 2% a una dosis de 5 mg por kilogramo de peso. Posteriormente se introdujo un catéter peridural marca Portex N 16 previa prueba de permeabilidad, el mismo se introdujo 2 a 3 cm dentro del espacio peridural. vi
vii ANEXO 3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes embarazadas ASA I y ASA II programadas para cesárea segmentaria. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Pacientes sin ayuno dentro de la sala de partos. Pacientes en las cuales este contraindicada la anestesia peridural hernias discales, coagulopatías, cefalea crónica, piodermitis en el área de infiltración, trastorno de conducta, retardo mental, no colaboradora y las que se nieguen a recibir la técnica. vii
viii ANEXO 4 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO NARIA PINEDA" POST-GRADO DE ANESTESIOLOGIA BARQUISIMETO - EDO. LARA FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Identificación: Nº de Historia: Diagnóstico: Peso: Dosis de Lidocaína: Hora de Colocación de la anestesia: Hora de Inicio de la cirugía: Hora de Finalización de la cirugía: Hora de Finalización de la anestesia: Dosis sucesivas de Lidocaína: Tipo de analgesia: Complemento de la anestesia: Uso de Efedrina: viii
ix ANEXO 5 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO NARIA PINEDA" POST-GRADO DE ANESTESIOLOGIA BARQUISIMETO - EDO. LARA AUTORIZACIÓN Yo, portador de la Cédula de Identidad No., mayor de edad, autorizo a la Dra. Soraida Rodríguez Daza, para ser tomado como voluntario en la muestra del trabajo de investigación Dosis de Lidocaína 2% ajustada a peso en peridural continua en embarazadas. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Barquisimeto. Edo. Lara. Septiembre - Diciembre de 1999. Firma ix