Your Summary of Benefits Plan de medicamentos recetados Generic Premium $15/$50/30% $500 deducible NOTA: Esto es solo un resumen de sus beneficios. Consulte su Formulario combinado de Evidencia de Cobertura y Divulgación de Información ("EOC")/Certificado de seguro ("Certificado"), que explica en detalle las exclusiones y limitaciones, así como todos los servicios cubiertos del plan. Abastecimiento de un medicamento recetado en una farmacia participante Para el abastecimiento del medicamento recetado, simplemente debe llevar la receta a una farmacia participante y presentar su tarjeta de identificación. El monto que pague por una receta cubierta (es decir, el copago) se determinará según el nivel al que corresponda el medicamento en la lista de medicamentos (a continuación, se encuentra una descripción de los niveles de medicamentos). Un medicamento genérico está compuesto por ingredientes que tienen la misma eficacia que su equivalente de marca y cumple con los mismos estándares de pureza, pero suele ser más económico. La lista premium de medicamentos genéricos recetados incluye la mayoría de los medicamentos genéricos, pero, en general, no más de una o dos marcas en la misma clase terapéutica. Estos medicamentos pasaron por revisiones exhaustivas con el objetivo de evaluar su valor terapéutico para una afección médica determinada, su seguridad y su costo. Los medicamentos del formulario están agrupados en niveles. Se tienen en cuenta diversos factores para clasificar los medicamentos en niveles, por ejemplo, los siguientes: el costo total del medicamento, el costo del medicamento con respecto a otros medicamentos que se encuentran en la misma clase terapéutica, la disponibilidad de las alternativas de venta libre y otros factores clínicos y de rentabilidad. Nivel 1 (copago más bajo): los medicamentos con el mejor precio dentro de una clase terapéutica. Algunos son equivalentes genéricos de medicamentos de marca. Nivel 2 (copago medio): generalmente los medicamentos de este nivel son los medicamentos de marca más accesibles. Otros medicamentos pertenecen a este nivel debido a que son "preferidos" dentro de su clase terapéutica por su efectividad clínica y precio. Nivel 3: muchos de los medicamentos de este nivel son medicamentos "especiales" que se utilizan para tratar afecciones complejas y crónicas, y pueden requerir un manejo o una administración especiales. En el caso de los medicamentos que no están cubiertos según el formulario de medicamentos genéricos premium, estos estarán cubiertos con la suma de copago de nivel 2 si se ha determinado que el medicamento de marca es médicamente necesario para el miembro. Sus proveedores cuentan con copias de las listas de medicamentos. Están disponibles mediante Internet en www.anthem.com/ca; haga clic en "Customer Care" (Atención al cliente), "Download Forms" (Descargar formularios) y luego elija "Generic Premium Drug List" (Lista de medicamentos genéricos premium). Usted o su proveedor también pueden comunicarse con nuestro Servicio de Atención al Cliente de Farmacia al 800-700-2541. Además puede registrarse en línea para recibir actualizaciones importantes mediante correo electrónico. Para que le enviemos actualizaciones por correo electrónico, siga estos pasos: - Ingrese a anthem.com/ca - Seleccione "Profile Link" (Perfil) en la sección "Welcome" (Bienvenido) en la parte derecha de la página - Ingrese su dirección de correo electrónico en la información de su perfil - Marque la casilla que está debajo de su dirección de correo electrónico para recibir información. Encontrar una farmacia participante Dado que nuestra enorme red de farmacias incluye las cadenas farmacéuticas más importantes, además de una amplia variedad de farmacias independientes, le resultará muy fácil encontrar una farmacia participante. También puede encontrar una farmacia participante si llama al Servicio de Atención al Cliente de Farmacia al 800-700-2541 o visita nuestro sitio web en: anthem.com/ca. Utilización de una farmacia participante Puede controlar el costo de los medicamentos recetados utilizando nuestra red de farmacias participantes. Las farmacias participantes han acordado no cobrarle un monto superior a la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados. Utilización de una farmacia no participante Si opta por abastecerse del medicamento recetado en una farmacia no participante, los costos serán mayores. Probablemente tendrá que pagar el monto total de la receta y luego enviar un formulario de reclamaciones de medicamentos recetados para obtener el reembolso. Los miembros que envían reclamaciones de farmacias no participantes reciben el reembolso según el monto que sea menor entre el cargo facturado y la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados. La cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados puede ser considerablemente inferior a la que pagó por su medicamento. Usted debe pagar la diferencia del costo entre la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados y el monto que pagó por el medicamento. Para obtener un formulario de reclamaciones de medicamentos recetados puede comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente de Farmacia llamando al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación, o bien visitar nuestro sitio web en anthem.com/ca. Programa de entrega a domicilio Si utiliza un medicamento recetado con regularidad, puede aprovechar nuestro programa de venta por correo. Para abastecer una receta por correo, solo debe completar el formulario de entrega a domicilio. Puede obtener el formulario llamando al Servicio de atención al cliente a través del número gratuito que figura en su tarjeta de identificación, o bien puede visitar nuestro sitio web: anthem.com/ca. Tenga en cuenta que no todos los medicamentos están disponibles a través del Programa de entrega a domicilio. Ciertos medicamentos especializados no se pueden obtener a través de este programa. Consulte el Programa de especialidades farmacéuticas que se detalla a continuación. Programa de especialidades farmacéuticas Los medicamentos especializados suelen expenderse como medicamentos inyectables, pero también pueden tener otras presentaciones, como píldoras e
inhalantes. Se utilizan para el tratamiento de afecciones complejas. Las recetas para los medicamentos especializados indicados están cubiertas únicamente cuando el pedido se realiza a través del programa de especialidades farmacéuticas, a menos que se otorgue una excepción en el marco de dicho programa (consulte su Evidencia de cobertura (EOC)/Certificado para conocer los detalles). El programa de especialidades farmacéuticas le entregará el medicamento por correo o a través de una empresa de transporte (no podrá retirarlo usted mismo). Es posible que usted deba pagar el costo total de un medicamento especializado si no lo obtiene a través del programa de especialidades farmacéuticas. Los medicamentos especializados que deben obtenerse mediante el programa de especialidades farmacéuticas se limitan a un suministro de 30 días por cada reabastecimiento.
Servicios cubiertos (únicamente para recetas de pacientes ambulatorios) Deducible por año calendario Farmacia minorista participante (únicamente del formulario de medicamentos genéricos recetados premium) Costo compartido por miembro para cada receta o reabastecimiento $500/miembro Máximo de tres deducibles separados/familia Vacunas preventivas administradas por una farmacia minorista Sin copago (se cancela el deducible) Anticonceptivos orales para mujeres Sin copago (se cancela el deducible) Medicamentos del nivel 1 (incluye suministros para diabetes) $15 (sin deducible) Medicamentos del nivel 2 $50 Medicamentos del nivel 3 30% de la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados (copago máximo de $150 cada vez que se reabastezca la receta) Entrega a domicilio (únicamente del formulario de medicamentos genéricos recetados premium) Anticonceptivos orales para mujeres Sin copago (se cancela el deducible) Medicamentos del nivel 1 (incluye suministros para diabetes) $15 (sin deducible) Medicamentos del nivel 2 $100 Medicamentos del nivel 3 30% de la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados (copago máximo de $300 por abastecimiento) Medicamentos especializados (únicamente del formulario de medicamentos genéricos recetados premium) Ciertos medicamentos especializados deben obtenerse exclusivamente mediante el programa de especialidades farmacéuticas y están limitados a un suministro para 30 días. Comuníquese con el Servicio de atención al cliente al número que figura en su tarjeta de identificación para consultar si su medicamento forma parte del programa de especialidades farmacéuticas, o bien puede obtener una lista de los medicamentos que deben ser suministrados a través de dicho programa en anthem.com/ca. Desde nuestra página de inicio: Haga clic en "Customer Care" (Atención al cliente) y, a continuación, seleccione "I need to: Choose: Download Forms" (Necesito: elegir: descargar formularios). En la sección de la lista de farmacias, haga clic en "Specialty Drug List" (Lista de medicamentos especializados). Farmacias no participantes (no se cubren los medicamentos compuestos ni ciertos medicamentos especializados; únicamente del formulario de medicamentos genéricos recetados premium) Límites de suministros El miembro paga el copago de farmacia minorista indicado anteriormente más el 50% de la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados restantes y los costos que excedan la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados. Farmacia minorista (participante y no participante) Suministro para 30 días; suministro para 60 días en caso de fármacos para trastornos por déficit de atención clasificados como Programa II en el nivel federal, que requieren un formulario de receta por triplicado, pero exigen un doble copago; 6 comprimidos o unidades/periodo de 30 días de medicamentos para impotencia o disfunción sexual (solo disponibles en farmacias minoristas) Entrega a domicilio Suministro para 90 días Farmacia especializada Suministro para 30 días
El beneficio de medicamentos recetados cubre lo siguiente: Vacunas contra la gripe, el herpes y la neumonía administradas por una farmacia minorista participante. Fármacos y medicamentos recetados (exigido por ley) para pacientes ambulatorios. Leches en polvo recetadas por un médico para el tratamiento de la fenilcetonuria. Suplementos de ácido fólico recetados por un médico para mujeres que planifican un embarazo (un suplemento de ácido fólico o un suplemento multivitamínico recetado por un médico). Aspirina recetada por un médico para la reducción del riesgo de sufrir un ataque cardíaco o cerebral indicado por un médico. Productos para dejar de fumar y productos de reemplazo de nicotina de venta libre (limitados a goma de mascar y parches de nicotina) recetados por un médico. Medicamentos de venta con receta indicados por un médico para eliminar o disminuir la dependencia o adicción al tabaco y a los productos de tabaco. Insulina. Jeringas, cuando se dispensan para utilizarse con insulina y otros medicamentos o fármacos autoinyectables. Todos los anticonceptivos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para mujeres, incluidos los anticonceptivos orales; los diafragmas anticonceptivos y los anticonceptivos de venta libre recetados por un médico. Medicamentos inyectables que sean autoadministrados por vía subcutánea (debajo de la piel) por el paciente o un miembro de su familia. Medicamentos con la etiqueta de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para autoadministración. Todos los medicamentos recetados compuestos que contengan por lo menos un ingrediente de la receta cubierto. Suministros para diabéticos (es decir, tiras reactivas y lancetas). Los medicamentos recetados para tratar la impotencia y/o disfunciones sexuales están limitados a causas orgánicas (no psicológicas). Espaciadores de inhalación y medidores de flujo máximo para el tratamiento del asma pediátrica. Estos elementos están sujetos al copago correspondiente al nivel 2 o 3. Determinados medicamentos de venta libre aprobados por el Proceso de Terapéutica y Farmacia que se incluirán en la lista de medicamentos recetados. Los costos compartidos de los medicamentos recetados están incluidos en el máximo de gastos de bolsillo para atención médica. Consulte el resumen de beneficios del plan médico para conocer más detalles. Los límites de suministro para determinados medicamentos pueden ser diferentes. Consulte la Evidencia de Cobertura/el Certificado para obtener información más detallada.
Exclusiones y limitaciones de los medicamentos de venta bajo receta Agentes inmunizantes, sueros biológicos, sangre, productos sanguíneos o plasma sanguíneo. Jeringas hipodérmicas o agujas, excepto si se las entrega para utilizarlas con insulina y otros fármacos o medicamentos inyectables autoadministrados. Fármacos y medicamentos utilizados para inducir abortos espontáneos y no espontáneos. Fármacos y medicamentos entregados o administrados dentro de un ámbito de atención de pacientes ambulatorios, como centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y consultorios médicos. Cargos profesionales relacionados con la administración, la inyección o la entrega de medicamentos. Fármacos y medicamentos que pueden obtenerse sin receta médica escrita, excepto la insulina y la niacina para reducir el colesterol y ciertos fármacos de venta libre sin receta aprobados por el Proceso de Terapéutica y Farmacia que se incluirán en la lista de medicamentos recetados. Fármacos y medicamentos entregados en un hospital o durante una internación en un hospital, centro de enfermería especializada, hogar de descanso, sanatorio, hospital para convalecientes o algún centro similar. Dispositivos, aparatos, suministros y equipos médicos duraderos, aunque estén indicados por un médico, excepto diafragmas anticonceptivos, excepto en la medida en que se especifiquen como cubiertos en el Certificado o en la EOC. Servicios o suministros que no se le cobran al miembro. Oxígeno. Cosméticos y artículos de belleza y salud. Sin embargo, se incluyen los artículos que sean médicamente necesarios y cumplan con los requisitos, en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en su Evidencia de cobertura (EOC)/Certificado. Medicamentos con la etiqueta "Precaución: limitado por ley federal para uso de investigación" o medicamentos experimentales. Fármacos o medicamentos recetados para indicaciones experimentales. Todo gasto correspondiente a un fármaco o medicamento que exceda la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados. Fármacos que no fueron aprobados para uso general por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos. Esta exclusión no se aplica a los medicamentos médicamente necesarios para una afección cubierta. Fármacos para eliminar o reducir la dependencia o la adicción al tabaco o a productos que contengan tabaco. Esto no se aplica a medicamentos médicamente necesarios que el miembro puede obtener solamente con una receta según la ley federal. Medicamentos que se utilizan mayormente con objetivos cosméticos (por ejemplo, Retin-A para las arrugas). Sin embargo, esto no se aplicará al uso de este tipo de fármaco para el tratamiento médicamente necesario de una afección médica que no sea de naturaleza cosmética. Fármacos que se utilizan mayormente para el tratamiento de la infertilidad (incluso, entre otras, Clomid, Pergonal y Metrodin), excepto que sean médicamente necesarios para otras afecciones. Anorexígenos o fármacos utilizados para bajar de peso, excepto en los casos en que se utilicen para tratar la obesidad mórbida (p. ej., píldoras adelgazantes y supresores del apetito). Fármacos obtenidos fuera de los Estados Unidos, a menos que dichos fármacos se brinden en relación con una emergencia o atención urgente. Productos de desensibilización a las alergias o sueros para alergias. Fármacos administrados mediante infusión, excepto los fármacos que se autoadministran por vía subcutánea. Suplementos herbarios, suplementos dietéticos o nutricionales excepto los suplementos formulados para el tratamiento de la fenilcetonuria. Medicamentos recetados que tengan equivalentes de venta sin receta (venta libre) con la misma dosis y sustancia química excepto insulina. Esto no se aplica si se ha probado un medicamento de venta con receta que no ha resultado eficaz. Medicamentos compuestos a menos que: a. al menos uno de sus componentes sea un medicamento de venta con receta; y b. se obtenga en una farmacia participante. El miembro deberá pagar el costo total de los medicamentos compuestos si los obtiene en una farmacia no participante. Los medicamentos especializados que se deben obtener a través del programa de especialidades farmacéuticas, pero que se obtienen en una farmacia minorista, no están cubiertos por este plan. El miembro deberá pagar el costo total de los medicamentos especializados obtenidos en una farmacia minorista pero que debió haber obtenido a través del programa de especialidades farmacéuticas. Fármacos recetados para uso no contemplado. Responsabilidad de terceros. Anthem Blue Cross tiene derecho al reembolso de los beneficios pagados si el miembro obtiene compensación por daños de un tercero responsable legalmente. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. anthem.com/ca Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (EC) Vigente desde 2015-01 Modified 12/2014 LR2074 2015-01
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