Los patrones vasculares pulmonares en la radiografía simple de tórax

Los patrones vasculares pulmonares en la radiografía simple de tórax Poster no.: S-1384 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Rodriguez Carnero, A. Cárdenas del Carre, A. Bustos García de Castro; Madrid/ES Palabras clave: Tórax, Vasos pulmonares, Radiografía simple, Procedimiento diagnóstico DOI: 10.1594/seram2012/S-1384 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 47

Objetivo docente La radiografía simple de tórax proporciona abundante información acerca del paciente y su patología. Una parte muy importante y a menudo olvidada en su lectura reglada es la vasculatura pulmonar. Repasamos la morfología y la distribución normal de los vasos pulmonares, así como los principales patrones patológicos que podemos encontrar. Revisión del tema Repaso anatómico de la vascularización pulmonar: La vasculatura pulmonar normal se compone de vasos pertenecientes a la circulación pulmonar y vasos de la circulación sistémica. La circulación pulmonar es la encargada del aporte de sangre sin oxigenar a los alveolos y el drenaje de la sangre oxigenada tras el intercambio gaseoso. Está constituida por el árbol arterial pulmonar y el drenaje venoso pulmonar. La arteria pulmonar principal nace del ventrículo derecho y se divide en las arterias derecha e izquierda. El árbol arterial pulmonar sigue entonces una distribución centrífuga desde ambos hilios paralela a la división bronquial, y se divide en ramas sucesivas de manera dicotómica. Las venas pulmonares drenan la sangre oxigenada de los alveolos hacia la aurícula izquierda. El árbol venoso pulmonar no sigue una distribución paralela a la de las arterias y bronquios, y acaba conformando generalmente dos venas pulmonares principales por cada pulmón (una superior y otra inferior). Es importante recordar que es difícil y a veces imposible distinguir las arterias y venas pulmonares en la radiografía simple, especialmente en sus divisiones más periféricas. Por regla general las venas pulmonares de los lóbulos superiores se sitúan lateralmente a las arterias, y las venas de las bases circulan mediales a las arterias. Página 2 de 47

Página 3 de 47

Fig. 1: Esquema de vasos pulmonares (pulmón derecho). Habitualmente las venas pulmonares (azul) se sitúan lateralmente a las arterias (rojo) en los lóbulos superiores y mediales en las bases pulmonares. La circulación sistémica la constituyen las arterias bronquiales, que son ramas de la aorta torácica, y las venas bronquiales, que drenan al sistema ácigos-hemiácigos. Las arterias bronquiales irrigan al sistema bronquial y muestran gran variabilidad en cuanto a su origen y distribución. Se dividen siguiendo al árbol bronquial generalmente en proporción de dos arterias por bronquio. El drenaje venoso bronquial es también variable, pero en la mayoría de los casos acaba constituyendo una vena bronquial derecha que drena a la ácigos y otra izquierda que acaba en la hemiácigos. En los individuos normales no es posible distinguir la circulación bronquial en la radiografía simple. Hay que recordar que existen anastomosis distales entre las arterias bronquiales y las pulmonares. Patrones vasculares pulmonares: A continuación repasamos los principales patrones vasculares pulmonares, comenzando por la normalidad, la cual es imprescindible conocer para identificar adecuadamente los hallazgos patológicos. Table 1 on page 33. Página 4 de 47

Table 1 1-Patrón vascular pulmonar normal La vasculatura pulmonar sigue una distribución arboriforme desde los hilios, siendo más grandes los vasos en las regiones centrales y de menor calibre en la periferia. Los vasos pulmonares se deben ver en el pulmón periférico hasta 1-2 cm por dentro de la pleura. Los vasos pulmonares se visualizan como estructuras tubulares y lineales de densidad agua. Se debe visualizar globalmente la vasculatura pulmonar y comprobar que su distribución sigue un patrón normal y que su morfología es adecuada. Es importante tener en mente que el aspecto de la vasculatura pulmonar es variable entre los distintos individuos sanos. Debemos recordar que ambos hilios pulmonares deben ser simétricos, y que generalmente el hilio derecho estará más caudal o al mismo nivel que el hilio izquierdo. Por efecto de la fuerza gravitatoria en la radiografía de tórax en bipedestación de un individuo sano los vasos de las bases pulmonares son de mayor calibre que los apicales. Página 5 de 47

Fig. 2: Vascularización pulmonar normal. A. Radiografía simple de tórax PA normal. B. Esquema de vascularización pulmonar normal. La vascularización pulmonar sigue una distribución centrífuga y simétrica desde los hilios. La arteria pulmonar principal (AP) no se distingue por estar superpuesta al resto de estructuras del mediastino anterior, únicamente se puede visualizar su parte más lateral izquierda(subrayado en naranja). El hilio pulmonar izquierdo se encuentra más craneal que el derecho y los vasos de las bases tienen mayor diámetro que los apicales. Fig. 3: Vascularización pulmonar normal. Reconstrucción coronal en modo MIP de una TC de tórax normal con contraste iv. Se aprecia que los vasos de las bases pulmonares tienen un mayor diámetro que los apicales. Página 6 de 47

Página 7 de 47

Página 8 de 47

Fig. 4: Vascularización pulmonar normal. Radiografía simple de tórax lateral. Se visualiza el segmento inicial de la arteria pulmonar principal (subrayado en línea naranja discontinua), así como los hilios pulmonares izquierdo (HI) y derecho (HD) señalados con línea roja discontinua. Si prestamos atención veremos que cada bronquio va acompañado de un vaso (generalmente corresponde a una arteria pulmonar). Ambos bronquio y arteria deben tener un calibre similar (signo del gemelo). Fig. 5 on page 30. Página 9 de 47

Fig. 5: Signo del gemelo. Radiografía simple de tórax PA normal de la misma paciente que en figura 2. En el cuadro ampliado se aprecia que el bronquio y vaso tienen el mismo calibre (signo del gemelo). 2-Patrón de redistribución vascular Consiste en una inversión de la relación normal entre los vasos apicales y basales, es decir, los vasos de los ápices son mayores o iguales que los de las bases pulmonares. El patrón de redistribución se debe habitualmente a una congestión venosa pulmonar, generalmente acompañada y/o provocada por sobrecarga y fallo de las cavidades cardiacas izquierdas. Ello incrementa las presiones venosas y capilares pulmonares, provocando estasis e ingurgitación vascular pulmonar, especialmente notoria en los vasos de los campos pulmonares superiores. Este fenómeno de redistribución vascular es evidente en la radiografía simple con presiones venosas pulmonares de 15-20 mmhg (presiones medidas en la aurícula izquierda). Fig. 6 on page 31. Fig. 6: Patrón de redistribución vascular. A. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con estenosis mitral. B. Esquema de patrón de redistribución. Los vasos pulmonares de los campos superiores son de mayor calibre que los de las bases. Cardiomegalia global, más patente de cavidades izquierdas. Página 10 de 47

Cuando identifiquemos un patrón de redistribución vascular debemos hacer un diagnóstico diferencial de causas que provoquen hipertensión venosa pulmonar Table 2 on page 33. Table 2 El paciente de la Fig. 7 on page 29, con insuficiencia mitral operada, es otro ejemplo de patrón de redistribución vascular pulmonar. Página 11 de 47

Fig. 7: Patrón de redistribución vascular. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con insuficiencia mitral operada. Los vasos de los campos pulmonares superiores son de mayor o igual calibre a los de las bases. Se aprecian cambios de esternotomía por cirugía de recambio valvular mitral, así como cardiomegalia global secundaria a la valvulopatía con una calcificación lineal en la pared de la aurícula izquierda (punta de flecha). La insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente de redistribución vascular, pero en los casos en que existe edema intersticial grave o edema de pulmón (presiones venosas en aurícula izquierda >25 mm Hg) es difícil identificar claramente el patrón de redistribución vascular. Fig. 8 on page 29 Página 12 de 47

Fig. 8: Radiografía simple de tórax AP de un paciente con insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón. La insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente de patrón de redistribución, pero en los casos de edema de pulmón grave la redistribución no se aprecia con claridad pues el contorno de los vasos está borrado por el edema alveolar e intersticial. 3-Patrón de hipertensión arterial pulmonar Se identifica un crecimiento de ambos hilios pulmonares, generalmente de manera simétrica, a expensas de las arterias pulmonares derecha e izquierda y de la arteria Página 13 de 47

pulmonar principal. Habitualmente acompañado de disminución de calibre de los vasos pulmonares periféricos. Fig. 9 on page 32. Fig. 9: Patrón de hipertensión arterial pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con EPOC e hipertensión pulmonar. B. Esquema de patrón de hipertensión pulmonar. Se visualiza crecimiento de la arteria pulmonar principal (puntas de flecha negras en la radiografía y marca naranja en el esquema) y crecimiento de los hilios pulmonares, más notoriamente el derecho (puntas de flecha blancas). La vasculatura pulmonar periférica está disminuida en número y calibre. Página 14 de 47

Fig. 10: Patrón de hipertensión pulmonar. A. Radiografía simple de tórax lateral del mismo paciente que en la figura 8. Se observa gran crecimiento de los hilios pulmonares a expensas de las estructuras vasculares (hilio izquierdo señalado con puntas blancas e hilio derecho con puntas negras). B. TC con contraste iv del mismo paciente. Se visualiza un aumento de calibre de las arterias pulmonares principal, derecha e izquierda. Se considera que existe aumento de tamaño de la arteria pulmonar principal cuando ésta tiene un diámetro mayor de 3 cm. Una medida a recordar para identificar el crecimiento de las arterias pulmonares en la radiografía simple PA es el diámetro de la arteria interlobar: por encima de 16-17 mm se considera que está dilatada. Fig. 11 on page 33. Página 15 de 47

Fig. 11: Patrón de hipertensión pulmonar. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con EPOC y estenosis aórtica. Existe crecimiento de los hilios pulmonares a expensas de estructuras vasculares, prominencia de la arteria pulmonar principal (remarcada en naranja) y amputación de los vasos periféricos. Se considera que el diámetro normal de la arteria interlobar derecha tiene que ser menor de 16-17 mm. Existe cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas secundaria a la estenosis aórtica. Este patrón vascular pulmonar traduce la presencia de hipertensión pulmonar arterial. La fisiopatología se explica por un incremento de la resistencia al flujo de sangre pulmonar, Página 16 de 47

lo que provoca elevación de la presión arterial pulmonar (>25 mmhg en reposo) y consecuentemente acabará induciendo sobrecarga y fallo del corazón derecho con disminución del gasto cardíaco. Estos fenómenos explican el crecimiento de las arterias pulmonares centrales junto con una disminución del calibre y número de las arterias periféricas por vasoconstricción reactiva y/o disfunción de las mismas (se cree debido a la hipoxemia e hipoxia alveolar). Así mismo podemos encontrar signos que indiquen sobrecarga secundaria de las cavidades cardiacas derechas (cor pulmonale). La Table 3 on page 34 recoge las principales causas de patrón de hipertensión arterial pulmonar. Table 3 4-Patrón de plétora pulmonar Indica un aumento del flujo en la circulación pulmonar lo que provoca dilatación de los vasos pulmonares centrales y periféricos de manera bilateral y simétrica, frecuentemente acompañada de cardiomegalia a expensas del corazón derecho. Fig. 12 on page 35. Página 17 de 47

Fig. 12: Patrón de plétora pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA de una paciente con comunicación interauricular (CIA). B. Esquema de patrón de plétora. Se aprecia aumento de tamaño de los vasos pulmonares, tanto en los hilios como en la periferia, de manera bilateral y simétrica. La arteria pulmonar principal está aumentada de tamaño (remarcada en naranja). Se observa también cardiomegalia global y un lóbulo de la ácigos. Existen diversas patologías que pueden provocar plétora pulmonar, recogidas en la Table 4 on page 35. Table 4 Página 18 de 47

El paciente de la Fig. 12 on page 35 con comunicación interauricular fue intervenido cerrándose la comunicación y reduciéndose el patrón de plétora pulmonar. En la Fig. 13 on page 36 vemos la radiografía antes y después de la intervención. Fig. 13: Patrón de plétora pulmonar. Radiografías simple de tórax PA de la misma paciente que en la figura 12. A. Patrón de plétora previo al cierre de la CIA. B. Disminución de la plétora pulmonar tras el cierre de la CIA con un dispositivo tipo Amplatzer. 5-Patrón de oligohemia pulmonar El pulmón oligohémico se caracteriza por una disminución del flujo a la circulación pulmonar. La trama vascular de ambos campos pulmonares aparece disminuida en calibre y en número tanto en los hilios como en la periferia Fig. 14 on page 36. Página 19 de 47

Fig. 14: Patrón de oligohemia pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con síndrome de Swyer-James-McLeod. B. Esquema de oligohemia pulmonar izquierda con vascularización normal derecha. El pulmón izquierdo está disminuido de volumen y muestra una anormal radiolucencia generalizada, causada por disminución de la vascularización pulmonar central y periférica e hiperinsuflación alveolar. El pulmón derecho tiene un patrón de vascularización normal. Cambios de esternotomía media por cirugía de prótesis de Bentall por aneurisma de aorta ascendente. Marcapasos cardiaco. Las principales causas de oligohemia pumonar están resumidas en la Table 5 on page 37. Table 5 Página 20 de 47

En ocasiones los patrones vasculares anormales están localizados en un único pulmón, e incluso puede ocurrir que solamente un lóbulo, segmento o un área del parénquima pulmonar estén afectados. Es el caso del paciente anteriormente referido en la Fig. 14 on page 36, el cual presenta oligohemia pulmonar izquierda por un síndrome de SwyerJames-McLeod homolateral, secuela de una bronquiolitis obliterante en la infancia. En la Fig. 15 on page 37 podemos ver los principales hallazgos en la TC de dicho paciente. Fig. 15: Patrón de oligohemia unilateral. Paciente con síndrome de Swyer-JamesMcLeod en pulmón izquierdo. A. Radiografía simple de tórax PA del mismo paciente que en figura 15. B. Reconstrucción de TC con contraste iv en modo MIP y con ventana de pulmón del mismo paciente. Se aprecia la oligohemia del pulmón izquierdo así como un aneurisma de aorta ascendente. C. TC con contraste iv del mismo Página 21 de 47

paciente. Arteria pulmonar derecha normal (D). Aneurisma de aorta ascendente. D. TC con contraste iv del mismo paciente. Arteria pulmonar izquierda con calibre disminuido (I). 6-Patrón de vascularización vicariante Consiste en la visualización de la circulación arterial bronquial en la radiografía simple de tórax, que en condiciones normales no se identifica. Cuando las arterias bronquiales se hacen patentes en los campos pulmonares se perciben como una red anárquica de líneas en contraposición a la disposición normal de los vasos pulmonares, que sigue una distribución arboriforme. Fig. 16 on page 38 Página 22 de 47

Página 23 de 47

Fig. 16: Patrón vicariante. A y B. Detalles de una radiografía PA de un paciente con agenesia de la arteria pulmonar. Se aprecia ausencia prácticamente total del hilio pulmonar derecho y una vascularización pulmonar reticular que constituye una red desorganizada, que corresponde a la circulación bronquial. C y D. Detalles de una radiografía PA de otro paciente con vascularización pulmonar normal. Se percibe la distribución arboriforme de los vasos pulmonares y la morfología normal del hilio derecho. Las causas de patrón vicariante son todas aquellas que disminuyan de manera importante el aflujo de sangre a los pulmones a través de las arterias pulmonares provocando quelas arterias bronquiales funcionen como colaterales causando su dilatación. Table 6 on page 40. Table 6 Un caso interesante es el de lapaciente de la Fig. 17 on page 40, que tiene agenesia de la arteria pumonar derecha, que provoca dilatación e hipertrofia de la circulación bronquial homolateral y de otras ramas arteriales sistémicas para perfundir el pulmón. Página 24 de 47

Fig. 17: Figura 17. Patrón vicariante. Paciente con agenesia de la arteria y venas pulmonares derechas y secuestro pulmonar en lóbulo inferior derecho. A. Radiografía simple de tórax PA. El pulmón derecho está disminuido de volumen y en él se aprecia que su vasculatura no sigue una distribución centrífuga y arboriforme como en el pulmón contralateral. B. Detalle de la radiografía anterior. La vascularización pulmonar izquierda conforma una red desorganizada, correspondiente a circulación bronquial. C. Reconstrucción coronal en modo MIP con ventana de pulmón de TC con contraste iv. Se aprecia que la distribución de la vasculatura pulmonar izquierda no sigue un Página 25 de 47

patrón arboriforme como en el pulmón contralateral. D. Reconstrucción coronal en modo MIP con ventana de mediastino de TC con contraste iv. Se visualiza la arteria bronquial derecha y una rama de la aorta toraco-abdominal (puntas de flecha), la última responsable de la irrigación del secuestro pulmonar. Fig. 18: Patrón vicariante. TC con contraste iv de la misma paciente que en la figura 17. Agenesia de la arteria pulmonar derecha (punta de flecha negra). Así mismo se aprecia la arteria bronquial derecha aumentada de calibre (puntas de flecha blancas). No hay que olvidar que al igual que diversas patologías pueden darse de manera concomitante en un mismo paciente, podemos encontrar varios patrones vasculares pulmonares patológicos en una misma radiografía de tórax. Es el caso de los pacientes recogidos en las Fig. 19 on page 42 y Fig. 20 on page 43 mostradas a continuación. Página 26 de 47

Fig. 19: Patrón mixto de redistribución vascular venosa e hipertensión arterial pulmonar. Radiografía simple de tórax PA de una paciente con hipertensión pulmonar e insuficiencia mitral operada con válvula protésica. Se visualiza crecimiento de los vasos pulmonares centrales con prominencia de la arteria pulmonar principal y leve amputación de los vasos más periféricos, compatible con un patrón de hipertensión arterial pulmonar. Así mismo se aprecia que los vasos de los lóbulos superiores tienen mayor calibre que los basales en relación con hipertensión venosa. Cambios de esternotomía media y cardiomegalia global. Página 27 de 47

Fig. 20: Patrón mixto de hipertensión pulmonar y plétora. A y B. Radiografía simple de tórax PA y lateral de una paciente con ductus arterioso permeable, estenosis aórtica e hipertensión pulmonar. Se aprecia aumento de tamaño de los vasos pulmonares de predominio central (puntas de flecha blancas), que sugiere patrón de hipertensión pulmonar. Sin embargo también se visualizan algunos vasos periféricos aumentados de calibre, especialmente en la proyección lateral (punta de flecha negra) lo que indicaría cierto componente de plétora debido al ductus persistente. C y D. Radiografía simple de tórax PA y lateral de la misma paciente que en A y B, tras el cierre del ductus arterioso. El componente de plétora ha disminuido pues los vasos periféricos que anteriormente estaban aumentados de calibre se han normalizado. Se sigue Página 28 de 47

percibiendo cierto aumento de tamaño de los vasos pulmonares centrales, pero en menor grado que en las radiografías previas. Images for this section: Fig. 7: Patrón de redistribución vascular. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con insuficiencia mitral operada. Los vasos de los campos pulmonares superiores son de mayor o igual calibre a los de las bases. Se aprecian cambios de esternotomía por cirugía de recambio valvular mitral, así como cardiomegalia global secundaria a la valvulopatía con una calcificación lineal en la pared de la aurícula izquierda (punta de flecha). Página 29 de 47

Fig. 8: Radiografía simple de tórax AP de un paciente con insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón. La insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente de patrón de redistribución, pero en los casos de edema de pulmón grave la redistribución no se aprecia con claridad pues el contorno de los vasos está borrado por el edema alveolar e intersticial. Página 30 de 47

Fig. 5: Signo del gemelo. Radiografía simple de tórax PA normal de la misma paciente que en figura 2. En el cuadro ampliado se aprecia que el bronquio y vaso tienen el mismo calibre (signo del gemelo). Página 31 de 47

Fig. 6: Patrón de redistribución vascular. A. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con estenosis mitral. B. Esquema de patrón de redistribución. Los vasos pulmonares de los campos superiores son de mayor calibre que los de las bases. Cardiomegalia global, más patente de cavidades izquierdas. Fig. 9: Patrón de hipertensión arterial pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con EPOC e hipertensión pulmonar. B. Esquema de patrón de hipertensión pulmonar. Se visualiza crecimiento de la arteria pulmonar principal (puntas de flecha Página 32 de 47

negras en la radiografía y marca naranja en el esquema) y crecimiento de los hilios pulmonares, más notoriamente el derecho (puntas de flecha blancas). La vasculatura pulmonar periférica está disminuida en número y calibre. Table 2 Table 1 Página 33 de 47

Fig. 11: Patrón de hipertensión pulmonar. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con EPOC y estenosis aórtica. Existe crecimiento de los hilios pulmonares a expensas de estructuras vasculares, prominencia de la arteria pulmonar principal (remarcada en naranja) y amputación de los vasos periféricos. Se considera que el diámetro normal de la arteria interlobar derecha tiene que ser menor de 16-17 mm. Existe cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas secundaria a la estenosis aórtica. Página 34 de 47

Table 3 Fig. 12: Patrón de plétora pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA de una paciente con comunicación interauricular (CIA). B. Esquema de patrón de plétora. Se aprecia aumento de tamaño de los vasos pulmonares, tanto en los hilios como en la periferia, de manera bilateral y simétrica. La arteria pulmonar principal está aumentada de tamaño (remarcada en naranja). Se observa también cardiomegalia global y un lóbulo de la ácigos. Página 35 de 47

Table 4 Fig. 13: Patrón de plétora pulmonar. Radiografías simple de tórax PA de la misma paciente que en la figura 12. A. Patrón de plétora previo al cierre de la CIA. B. Disminución de la plétora pulmonar tras el cierre de la CIA con un dispositivo tipo Amplatzer. Página 36 de 47

Fig. 14: Patrón de oligohemia pulmonar. A. Radiografía simple de tórax PA de un paciente con síndrome de Swyer-James-McLeod. B. Esquema de oligohemia pulmonar izquierda con vascularización normal derecha. El pulmón izquierdo está disminuido de volumen y muestra una anormal radiolucencia generalizada, causada por disminución de la vascularización pulmonar central y periférica e hiperinsuflación alveolar. El pulmón derecho tiene un patrón de vascularización normal. Cambios de esternotomía media por cirugía de prótesis de Bentall por aneurisma de aorta ascendente. Marcapasos cardiaco. Table 5 Página 37 de 47

Fig. 15: Patrón de oligohemia unilateral. Paciente con síndrome de Swyer-JamesMcLeod en pulmón izquierdo. A. Radiografía simple de tórax PA del mismo paciente que en figura 15. B. Reconstrucción de TC con contraste iv en modo MIP y con ventana de pulmón del mismo paciente. Se aprecia la oligohemia del pulmón izquierdo así como un aneurisma de aorta ascendente. C. TC con contraste iv del mismo paciente. Arteria pulmonar derecha normal (D). Aneurisma de aorta ascendente. D. TC con contraste iv del mismo paciente. Arteria pulmonar izquierda con calibre disminuido (I). Página 38 de 47

Página 39 de 47

Fig. 16: Patrón vicariante. A y B. Detalles de una radiografía PA de un paciente con agenesia de la arteria pulmonar. Se aprecia ausencia prácticamente total del hilio pulmonar derecho y una vascularización pulmonar reticular que constituye una red desorganizada, que corresponde a la circulación bronquial. C y D. Detalles de una radiografía PA de otro paciente con vascularización pulmonar normal. Se percibe la distribución arboriforme de los vasos pulmonares y la morfología normal del hilio derecho. Table 6 Página 40 de 47

Fig. 17: Figura 17. Patrón vicariante. Paciente con agenesia de la arteria y venas pulmonares derechas y secuestro pulmonar en lóbulo inferior derecho. A. Radiografía simple de tórax PA. El pulmón derecho está disminuido de volumen y en él se aprecia que su vasculatura no sigue una distribución centrífuga y arboriforme como en el pulmón contralateral. B. Detalle de la radiografía anterior. La vascularización pulmonar izquierda conforma una red desorganizada, correspondiente a circulación bronquial. C. Reconstrucción coronal en modo MIP con ventana de pulmón de TC con contraste iv. Se aprecia que la distribución de la vasculatura pulmonar izquierda no sigue un Página 41 de 47

patrón arboriforme como en el pulmón contralateral. D. Reconstrucción coronal en modo MIP con ventana de mediastino de TC con contraste iv. Se visualiza la arteria bronquial derecha y una rama de la aorta toraco-abdominal (puntas de flecha), la última responsable de la irrigación del secuestro pulmonar. Fig. 18: Patrón vicariante. TC con contraste iv de la misma paciente que en la figura 17. Agenesia de la arteria pulmonar derecha (punta de flecha negra). Así mismo se aprecia la arteria bronquial derecha aumentada de calibre (puntas de flecha blancas). Página 42 de 47

Fig. 19: Patrón mixto de redistribución vascular venosa e hipertensión arterial pulmonar. Radiografía simple de tórax PA de una paciente con hipertensión pulmonar e insuficiencia mitral operada con válvula protésica. Se visualiza crecimiento de los vasos pulmonares centrales con prominencia de la arteria pulmonar principal y leve amputación de los vasos más periféricos, compatible con un patrón de hipertensión arterial pulmonar. Así mismo se aprecia que los vasos de los lóbulos superiores tienen mayor calibre que los basales en relación con hipertensión venosa. Cambios de esternotomía media y cardiomegalia global. Página 43 de 47

Fig. 20: Patrón mixto de hipertensión pulmonar y plétora. A y B. Radiografía simple de tórax PA y lateral de una paciente con ductus arterioso permeable, estenosis aórtica e hipertensión pulmonar. Se aprecia aumento de tamaño de los vasos pulmonares de predominio central (puntas de flecha blancas), que sugiere patrón de hipertensión pulmonar. Sin embargo también se visualizan algunos vasos periféricos aumentados de calibre, especialmente en la proyección lateral (punta de flecha negra) lo que indicaría cierto componente de plétora debido al ductus persistente. C y D. Radiografía simple de tórax PA y lateral de la misma paciente que en A y B, tras el cierre del ductus arterioso. El componente de plétora ha disminuido pues los vasos periféricos que anteriormente estaban aumentados de calibre se han normalizado. Se sigue percibiendo Página 44 de 47

cierto aumento de tamaño de los vasos pulmonares centrales, pero en menor grado que en las radiografías previas. Página 45 de 47

Conclusiones Es importante estar familiarizado con la distribución normal de la vasculatura pulmonar en la radiografía simple de tórax, y así mismo conocer e identificar los principales patrones patológicos. BIBLIOGRAFÍA: Braunwald E. Insuficiencia cardiaca. En: Braunwald E, Fauci AS, Kasper D, Hauser S, Longo DL, Jameson JL. Harrison Principios de Medicina Interna. 17ª Ed. Madrid: Mc Graw Hill; 2009. p. 1552-63. Braunwald E. Cardiopatías valvulares. En: Braunwald E, Fauci AS, Kasper D, Hauser S, Longo DL, Jameson JL. Harrison Principios de Medicina Interna. 17ª Ed. Madrid: Mc Graw Hill; 2009. p. 1579-93. Braunwald E. Cor pulmonale. En: Braunwald E, Fauci AS, Kasper D, Hauser S, Longo DL, Jameson JL. Harrison Principios de Medicina Interna. 17ª Ed. Madrid: Mc Graw Hill; 2009. p. 1594-98. Burgener FA, Kormano M, Pudas T. Differential diagnosis in conventional radiology. 3 Ed. New York.Thieme. 2008. Dänhert W. Radiology Review Manual.5 Wilkins.2003. th rd Ed. Philadelphia.Lippincott Williams & Felson B. Principios de Radiología Torácica. 3ª Ed. Madrid.McGraw Hill. 2009. Frazier AA, Galvin JR, Franks TJ, Rosado-De-Christenson ML.From the archives of the AFIP: pulmonary vasculature: hypertension and infarction. Radiographics. 2000; 20:491-524. Pedrosa CS, Crespo A. Semiología general de las cardiopatías. Insuficiencia cardiaca. Distrés respiratorio del adulto. En: Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa. Diagnóstico por Imagen. 2ª Ed. 2ª Reimp. Madrid. McGraw Hill Interamericana. 2002. Página 46 de 47

Sharma S, Bhargava A, Krishnakumar R, Rajani M. Can pulmonary venous hypertension be graded by the chest radiograph?. ClinRadiol. 1998; 53:899-902. Simonneau G, Galiè N, Rubin LJ, Langleben D, Seeger W, Domenighetti G, Gibbs S, Lebrec D, Speich R, Beghetti M, Rich S, Fishman A. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004; 43:5S-12S. Página 47 de 47