TÍTULO DEL INFORME: INFECCIONES QUE CAUSAN MENINGITIS COMUNIDAD DE MADRID, AÑO 2011 Dirección General de Atención Primaria SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA C/ Julián Camarillo 4 - Edificio B 28037 Madrid Tf. 91 205 22 20 Fax 91 204 01 73 E-mail: isp.epidemiologia@salud.madrid.org Madrid, marzo 2012
INDICE Resumen... 3 Introducción... 4 Objetivos... 5 Material y métodos... 5 Resultados 6 Enfermedad meningocócica... 8 Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae 12 Otras meningitis bacterianas... 13 Meningitis vírica...... 15 Comparación con el año 2010...16 Discusión...18 Conclusiones y recomendaciones... 21 Bibliografía... 22 Servicio de Epidemiología 2
RESUMEN Antecedentes: Las meningitis infecciosas son procesos de gran relevancia sanitaria y social debido a que afectan fundamentalmente a niños previamente sanos, y presentan una importante gravedad y letalidad. Algunas de estas enfermedades están incluidas en el calendario vacunal. Objetivos: Determinar la incidencia y letalidad de las infecciones que causan meningitis, notificadas en la Comunidad de Madrid en el año 2011. Comparar dicha incidencia con la observada en el año anterior. Material y métodos: Se calculan tasas de incidencia por 100.000 habitantes brutas, específicas por sexo y grupo de edad. Se compara la incidencia del año 2011 con la del año anterior mediante el riesgo relativo (RR). Resultados: En el año 2011 la incidencia de enfermedad meningocócica ha sido de 0,74 casos por 100.000, la de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae de 0,17, la del grupo de otras meningitis bacterianas de 0,94 y la de la meningitis vírica de 4,40. El grupo de edad más afectado por estos procesos es el de los menores de 5 años y sobre todo los menores de un año. La letalidad ha sido de 4,2% para la enfermedad meningocócica y de 9,8% para el grupo de otras meningitis bacterianas, no habiéndose registrado este año ningún fallecimiento por meningitis víricas ni por enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae. En el año 2011 se ha producido un fracaso vacunal de vacuna antimeningocócica C conjugada. Al comparar con el año anterior se ha observado un ligero incremento de la incidencia de todas las patologías, especialmente de la meningitis vírica, así como de la letalidad del grupo de otras meningitis bacterianas. Conclusiones: Este grupo de patologías son endémicas en nuestro medio, mostrando ciertas oscilaciones en su incidencia y letalidad. La patología más frecuente ha sido la meningitis vírica y la que ha presentado la mayor letalidad el grupo de otras meningitis bacterianas. La notificación urgente de las enfermedades que cuentan con medidas de intervención sobre los contactos cercanos permite realizar una actuación oportuna y evitar los casos secundarios. Es importante cumplir las recomendaciones de vacunación frente a estas enfermedades, tanto en población general como en los grupos de riesgo, para prevenir las enfermedades y reducir su gravedad. Servicio de Epidemiología 3
INTRODUCCIÓN En la Comunidad de Madrid se incluyen entre las enfermedades de declaración obligatoria (EDO) un grupo de enfermedades infecciosas transmisibles que se analizan de forma conjunta porque todas ellas producen meningitis. Estas enfermedades son: la enfermedad meningocócica, la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae, la enfermedad neumocócica invasora, el grupo de otras meningitis bacterianas y la meningitis vírica. En la actualidad para la mayoría de estas enfermedades se dispone de vacunación. Además en las dos primeras se dispone de otra medida de salud pública, como es la administración de quimioprofilaxis para evitar la aparición de casos secundarios. La meningitis es la inflamación de las meninges que se identifica por la elevación del número de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo (LCR). La meningitis aguda se define clínicamente por un síndrome que se caracteriza por la instauración brusca de síntomas meníngeos. La cefalea acompañada de signos de irritación meníngea (signos de Kerning y/o Brudzinski), es un síntoma temprano, que puede ser seguido por confusión y coma. El síndrome de meningitis aguda puede ser producido por diferentes agentes infecciosos, o constituir una manifestación de enfermedades no infecciosas. Los virus constituyen la principal causa del síndrome de meningitis aséptica aguda, que comprende aquellas meningitis, especialmente con pleocitosis linfocítica, cuya causa no es evidente después de la evaluación inicial y las tinciones y cultivos de rutina del LCR. En la actualidad los enterovirus son la principal causa reconocible del síndrome de meningitis aséptica, siendo responsable del 85-95% de los casos en los que se identifica un agente patógeno. Los enterovirus presentan una distribución mundial. En los climas templados muestran un claro patrón estacional en verano y otoño, mientras que en las zonas tropicales y subtropicales presentan una elevada incidencia durante todo el año. En nuestro medio los principales patógenos causantes de meningitis bacterianas son Neisseria meningitidis (meningococo) y Streptococcus pneumoniae (neumococo). La información sobre meningitis neumocócica se presenta en el informe de enfermedad neumocócica invasora. Tras la introducción de la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b la importancia de este patógeno en producir enfermedad invasiva y especialmente meningitis se ha visto muy reducida. La enfermedad meningocócica invasora se puede presentar también en forma de sepsis, bacteriemia (meningococemia), neumonía, artritis séptica, pericarditis e infección pélvica; algunas de ellas muy raras. La enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae además de meningitis se puede presentar en forma de sepsis, epiglotitis, neumonía, artritis séptica, celulitis, pericarditis, empiema y osteomielitis; si bien estas formas son menos frecuentes. Como se ha comentado la mayoría de estas enfermedades cuenta con vacunación. Frente a la enfermedad meningocócica por serogrupo C en la última década se han realizado tres campañas de vacunación masiva. La primera en otoño del año 1997 con vacuna Servicio de Epidemiología 4
antimeningocócica A+C de polisacárido capsular, dirigida a los niños y jóvenes de la Comunidad de Madrid, desde los 18 meses hasta los 19 años de edad. La segunda campaña se efectuó en otoño del año 2000, con vacuna conjugada frente a meningococo C, dirigida a niños menores de 6 años. Además en noviembre del año 2000 esta última vacuna se incluyó en el calendario vacunal, con una pauta de vacunación basada en tres dosis administradas a los 2, 4 y 6 meses de edad. La tercera campaña de vacunación se efectuó en septiembre de 2004 en el grupo de edad de 10 a 19 años, con vacuna conjugada. En noviembre de 2006 se modificó la pauta de la vacuna antimeningocócica C conjugada recomendándose tres dosis a los 2, 4 y 15 meses de edad. La vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b se incluyó en el calendario vacunal en octubre del año 1998, con una pauta de vacunación primaria basada en cuatro dosis, administradas a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad. Las recomendaciones de salud pública ante la detección de un caso de enfermedad meningocócica tienen por objeto evitar los casos secundarios y se basan en la actuación sobre los contactos íntimos, mediante la administración de quimioprofilaxis antibiótica. En los casos producidos por meningococos de serogrupos vacunables (C, A, Y, W135) se recomienda también la vacunación a los contactos íntimos de los casos. En la actualidad en nuestro medio el serogrupo vacunable más frecuente es el serogrupo C. La definición de contacto íntimo es independiente de la edad, así como las recomendaciones de quimioprofilaxis antibiótica y vacunación (en caso de que el serogrupo causante de la enfermedad sea vacunable). Si bien, como los niños pequeños presentan un mayor riesgo de enfermar, las medidas de prevención son más importantes en ellos. En cuanto a la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, desde salud pública se recomienda la quimioprofilaxis antibiótica y la vacunación a los contactos íntimos menores de 5 años no vacunados o vacunados de forma incompleta. Los contactos íntimos mayores de 5 años y los adultos recibirán sólo quimioprofilaxis. En los colectivos donde no haya menores de 5 años no vacunados, no es necesario realizar ninguna medida de intervención. OBJETIVOS Determinar la incidencia y letalidad en el año 2011 de las siguientes enfermedades de declaración obligatoria (EDO) que cursan fundamentalmente como meningitis: enfermedad meningocócica, enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae, otras meningitis bacterianas y meningitis vírica. Comparar dichos parámetros con los presentados en el año 2010. MATERIAL Y MÉTODOS Tasas de incidencia: Se calculan tasas brutas y específicas por grupos de edad, para las distintas enfermedades. Las tasas se calculan por 100.000 habitantes. La población se obtiene del Padrón continuo de habitantes. Servicio de Epidemiología 5
Riesgo relativo (RR): Se comparan las tasas de incidencia del año 2011 con las del año anterior, mediante el riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza (IC) al 95%. Letalidad: Se compara la letalidad de las diferentes enfermedades, en los años 2010 y 2011, mediante el test de Chi cuadrado de Mantel y Haenszel. Estado vacunal: Se determina la situación de vacunación para aquellas enfermedades sujetas a calendario vacunal infantil y/o que han presentado intervenciones con campañas masivas de vacunación. RESULTADOS A continuación se presentan los datos generales para todos los procesos incluidos en este informe y después se comenta cada enfermedad por separado. La patología más frecuente es la meningitis vírica y la que presenta la mayor letalidad es el grupo de otras meningitis bacterianas (tabla 1). Se afectan especialmente los varones (tabla 2) y los menores de 5 años (tabla 3). Tabla 1.- Infecciones que causan meningitis Comunidad de Madrid, año 2011 Incidencia y letalidad Enfermedad Casos Tasas Fallecidos Letalidad (%) Meningitis vírica 284 4,40 0 - Enfermedad meningocócica 48 0,74 2 4,2 Otras meningitis bacterianas 61 0,94 6 9,8 Enfermedad invasiva por H. influenzae 11 0,17 0 - Tabla 2.- Infecciones que causan meningitis Comunidad de Madrid, año 2011 Distribución por sexo Diagnóstico Hombre Mujer Casos Tasas Casos Tasas Meningitis vírica 160 5,12 124 3,72 Enfermedad meningocócica 31 0,99 17 0,51 Otras meningitis bacterianas 31 0,99 30 0,90 Enfermedad invasiva por H. influenzae 6 0,19 5 0,15 Servicio de Epidemiología 6
Tabla 3.- Infecciones que causan meningitis por grupos de edad Comunidad de Madrid, año 2011 Grupos de edad Meningitis vírica Enfermedad meningocócica Casos % Tasas Casos % Tasas <1 33 11,6 44,81 8 16,7 10,86 1-4 54 19,0 18,50 12 25,0 4,11 5-9 50 17,6 15,21 2 4,2 0,61 10-14 11 3,9 3,81 6 12,5 2,08 15-19 3 1,1 1,00 3 6,3 1,00 20-24 15 5,3 4,06 1 2,1 0,27 25-44 85 29,9 3,72 8 16,7 0,35 45-64 18 6,3 1,14 3 6,3 0,19 >64 15 5,3 1,58 5 10,4 0,53 Total 284 100,0 4,40 48 100,0 0,74 Grupos de edad Otras meningitis bacterianas Enfermedad invasiva por H. influenzae Casos % Tasas Casos % Tasas <1 12 19,7 16,30 1 9,1 1,36 1-4 3 4,9 1,03 1 9,1 0,34 5-9 1 1,6 0,30 2 18,2 0,61 10-14 2 3,3 0,69 0 0,0 0,00 15-19 1 1,6 0,33 0 0,0 0,00 20-24 1 1,6 0,27 0 0,0 0,00 25-44 13 21,3 0,57 0 0,0 0,00 45-64 15 24,6 0,95 1 9,1 0,06 >64 13 21,3 1,37 6 54,5 0,63 Total 61 100,0 0,94 11 100,0 0,17 Servicio de Epidemiología 7
Fig. 1.- Infecciones que causan meningitis por grupos de edad Comunidad de Madrid, año 2011 Tasas por 100.000 hab. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Enf. meningocócica M. vírica Otras M. bacterianas <1 a 1-4 a 5-9 a 10-14 a 15-19 a 20-24 a 25-44 a 45-64 a >64 a Grupos de edad ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA Incidencia y letalidad En el año 2011 se han registrado en Comunidad de Madrid 48 casos de enfermedad meningocócica, lo que supone una incidencia de 0,74 casos por 100.000 habitantes. Se ha notificado el fallecimiento de 2 pacientes, por lo que la letalidad ha sido del 4,2% y la mortalidad de un 0,03 por 100.000 habitantes (tabla 1). De los 48 casos de enfermedad meningocócica registrados, 41 (85,4%) se han confirmado (0,64 por 100.000) y el resto han sido sospechas clínicas (0,11 por 100.000). El serogrupo B ha producido el 73,2% de los casos confirmados, suponiendo una incidencia de 0,47 y el serogrupo C el 9,6%, con una incidencia de 0,06. También se han notificado dos casos por serogrupo Y y en 5 casos no se ha determinado el serogrupo (tabla 4). La letalidad para el total de casos confirmados ha sido de un 4,9%, siendo la debida al serogrupo B del 3,3%. Este año no se ha registrado ningún fallecimiento entre los casos por serogrupo C ni entre las sospechas clínicas (tabla 4). Clasificación del caso El 85,4% de los casos de enfermedad meningocócica se han confirmado mediante un diagnóstico microbiológico, siendo sospechas clínicas el 14,6% restante. Servicio de Epidemiología 8
Tabla 4.- Enfermedad meningocócica Comunidad de Madrid, año 2011 Incidencia y letalidad Casos Tasas Fallecidos Letalidad (%) Serogrupo B 30 0,47 1 3,3 Serogrupo C 4 0,06 0 - Serogrupo Y 2 0,03 0 - Sin serogrupar 5 0,08 1 20,0 Total confirmados 41 0,64 2 4,9 Sospechas clínicas 7 0,11 0 - Total 48 0,74 2 4,2 Distribución por sexo La enfermedad meningocócica ha sido más frecuente en varones tanto a nivel global (64,6%), como en los casos confirmados (61,0%) y especialmente en las sospechas clínicas (85,7%) (tablas 2 y 5). Tabla 5.- Enfermedad meningocócica Comunidad de Madrid, año 2011 Distribución por sexo Hombre Mujer Casos Tasas Casos Tasas Serogrupo B 17 0,55 13 0,39 Serogrupo C 3 0,10 1 0,03 Serogrupo Y 2 0,06 0 - Sin serogrupar 3 0,10 2 0,06 Total confirmados 25 0,81 16 0,49 Sospechas clínicas 6 0,19 1 0,03 Servicio de Epidemiología 9
Distribución por edad La media de edad de los casos de enfermedad meningocócica ha sido de 21 años, siendo de 18 años en varones y de 26 años en mujeres (diferencias no significativas). No se observan diferencias significativas tampoco entre los casos confirmados (21 años) y las sospechas clínicas (19 años), pero sí entre los casos debidos al serogrupo B y al serogrupo C (14 años vs 47 años). La enfermedad meningocócica afecta sobre todo a los menores de 5 años, que representan el 41,7% de los casos. La mayor incidencia se observa en los menores de un año (10,86), seguido por el grupo de 1 a 4 años (4,11) (tabla 3 y fig. 1 y 2). La distribución por edad muestra ciertas diferencias por serogrupo, así entre los casos debidos al serogrupo B los menores de 15 años suponen el 70,0% del total, proporción que es del 25,0% en los casos debidos al serogrupo C. La enfermedad por serogrupo B presenta la mayor incidencia en los menores de un año (8,15 casos por cien mil habitantes), seguido por los de 1 a 4 años (3,92). Sin embargo en la enfermedad por serogrupo C la mayor incidencia se observa en el grupo de 10 a 14 años (0,35), seguido por el de mayores de 64 años (0,11). En cuanto a las sospechas clínicas, el 57,1% de los casos son menores de 15 años y la mayor incidencia se presenta en los menores de 1 año (1,36), seguido por los de 10 a 14 años (0,71) (tabla 6 y fig. 2). Fig. 2.- Enfermedad meningocócica por grupos de edad Comunidad de Madrid, año 2011 Tasa por 100.000 hab. 12 10 8 6 4 2 Total Serog. B Serog. C 0 <1 a 1-4 a 5-9 a 10-14 a 15-19 a 20-24 a 25-44 a 45-64 a >64 a Grupos de edad Servicio de Epidemiología 10
Tabla 6.-Enfermedad meningocócica por grupos de edad Comunidad de Madrid, año 2011 Grupos de edad Serogrupo B Serogrupo C Sin serogrupar Casos % Tasas Casos % Tasas Casos % Tasas <1 6 20,0 8,15 0 0,0 0,00 1 20,0 1,36 1-4 11 36,7 3,92 0 0,0 0,00 0 0,0 0,00 5-9 2 6,7 0,63 0 0,0 0,00 0 0,0 0,00 10-14 2 6,7 0,71 1 25,0 0,35 1 20,0 0,35 15-19 2 6,7 0,66 0 0,0 0,00 0 0,0 0,00 20-24 1 3,3 0,26 0 0,0 0,00 0 0,0 0,00 25-44 3 10,0 0,13 1 25,0 0,04 1 20,0 0,04 45-64 0 0,0 0,00 1 25,0 0,07 2 40,0 0,13 >64 3 10,0 0,33 1 25,0 0,11 0 0,0 0,00 Total 30 100,0 0,47 4 100,0 0,06 5 100,0 0,08 Grupos de edad Total confirmados Sospechas clínicas Casos % Tasas Casos % Tasas <1 7 17,1 9,51 1 14,3 1,36 1-4 11 26,8 3,92 1 14,3 0,36 5-9 2 4,9 0,63 0 0,0 0,00 10-14 4 9,8 1,41 2 28,6 0,71 15-19 3 7,3 0,99 0 0,0 0,00 20-24 1 2,4 0,26 0 0,0 0,00 25-44 5 12,2 0,22 3 42,9 0,13 45-64 3 7,3 0,20 0 0,0 0,00 >64 5 12,2 0,54 0 0,0 0,00 Total 41 100,0 0,64 7 100,0 0,11 Forma clínica de presentación de la enfermedad Las formas clínicas de presentación han sido: meningitis (33,3%), sepsis (29,2%), meningitis y sepsis (25,0%), meningococemia (6,3%), artritis y neumonía. Esta distribución difiere ligeramente para los principales serogrupos, así en los casos debidos al serogrupo B se observó una distribución similar de meningitis y de sepsis (33,3% respectivamente), predominando la meningitis en los casos debidos a serogrupo C (50,0%); al igual que en los casos de sospecha clínica (50,0%). Evolución clínica La evolución de la enfermedad meningocócica se conoce en el 97,9% de los casos, siendo favorable en el 93,6% de los mismos. Además de la letalidad que ya se ha comentado previamente, se ha informado del desarrollo de secuelas en un caso. Se trataba de una mujer de 26 años con sepsis por meningococo B que presentó insuficiencia renal y necrosis acras. Servicio de Epidemiología 11
Forma de presentación epidemiológica En el año 2011 todos los casos de enfermedad meningocócica han sido esporádicos, no habiéndose registrado casos asociados. Vacunación antimeningocócica De los 4 casos de enfermedad meningocócica por serogrupo C registrados en el año 2011, uno (25,0%) se ha producido en el grupo diana de la vacunación con vacuna conjugada (nacidos a partir del 1 de enero de 1985). Se trataba de un varón de 13 años de edad vacunado con una dosis a la edad de 3 años. Por lo que se trata de un caso de fracaso vacunal de vacuna antimeningocócica conjugada C. Intervención de salud pública Se dispone de información sobre la pertenencia a algún colectivo en el 97,9% de los casos de enfermedad meningocócica. De los 18 casos de enfermedad meningocócica que acudían a un colectivo, en 16 (88,9%) se consideró que estaba indicada la intervención de salud pública, efectuándose en todos ellos. La intervención de salud pública que se realizó fue la recomendación de quimioprofilaxis antibiótica. ENFERMEDAD INVASIVA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE Incidencia y letalidad En el año 2011 se han notificado en la Comunidad de Madrid 11 casos de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae, lo que supone una incidencia de 0,17 casos por 100.000 habitantes. Este año no se ha registrado ningún fallecimiento por esta enfermedad (tabla 1). Clasificación del caso Todos los casos han sido confirmados mediante aislamiento microbiológico. En uno se ha identificado Haemophilus influenzae tipo b (incidencia 0,02), en otro Haemophilus influenzae tipo f (incidencia 0,02), en cuatro Haemophilus influenzae no capsulados o no tipificables (0,06) y en los cinco restantes no se ha determinado el serotipo. Distribución por sexo Se han presentado 6 casos en varones (54,5%) y 5 en mujeres (45,5%) (tabla 2). Distribución por edad La media de edad de los casos ha sido de 50 años. El 36,4% de los casos eran menores de 10 años, siendo el resto de los casos de 59 o más años (tabla 3). Servicio de Epidemiología 12
Forma clínica de presentación de la enfermedad La enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae se ha presentado en forma clínica de meningitis en cinco casos (45,5%), sepsis en tres casos (27,3%), meningitis y sepsis en dos casos (18,2%) y artritis en el caso restante (9,1%). Evolución clínica Se conoce la evolución en todos los casos, presentando uno de ellos secuelas (deterioro de la función renal que requiere diálisis). Este año no se ha registrado ningún fallecimiento por esta causa. Forma de presentación epidemiológica Todos los casos notificados han sido esporádicos, presentándose de forma aislada. Vacunación frente a Haemophilus influenzae tipo b Este año se han presentado cuatro casos en el grupo de edad en el que se recomienda la vacunación frente a esta enfermedad (36,4%), dos de los cuales estaban vacunados y en los otros dos no consta la vacunación. Se trataba de un niño de 4 meses de edad correctamente vacunado para su edad con dos dosis de vacuna, en el que se identificó un Haemophilus influenzae f; un niño de 15 meses vacunado con tres dosis, en el que se identificó un Haemophilus influenzae no capsulados; un niño de 9 años en el que no consta la vacunación, en el que se identificó también un Haemophilus influenzae no capsulado, y una niña de 9 años de edad en la que no tampoco consta la vacunación, en la que se identificó un Haemophilus influenzae sp. (serotipo no disponible). Por lo que no se ha detectado ningún fracaso vacunal. Intervención de salud pública Ningún caso de los notificados cumplía los criterios para intervención en el colectivo. OTRAS MENINGITIS BACTERIANAS Incidencia y letalidad En el año 2011 se han notificado 61 casos de otras meningitis bacterianas, lo que supone una incidencia de 0,94 casos por 100.000 habitantes. Se han registrado seis fallecimientos por esta causa, con una letalidad por tanto de un 9,8% y una mortalidad de un 0,09 por 100.000 habitantes para este grupo de enfermedades (tabla 1). El patógeno causante del mayor número de estas meningitis es Listeria monocytogenes, que ha producido el 13,1% de los casos (incidencia 0,12). El 62,5% de estos pacientes presentaban antecedentes patológicos. Servicio de Epidemiología 13
Clasificación del caso De los 61 casos notificados se han confirmado un 50,8%, siendo el resto sospechas clínicas. Agente causal Los patógenos identificados han sido Listeria monocytogenes (8 casos), Staphylococcus aureus (3 casos), Streptococcus agalactiae (3 casos), Staphylococcus epidermidis (3 casos), Staphylococcus coagulasa positivo (2 casos), E. coli (2 casos), Bacilos Gram (-) (2 casos) y un caso de cada uno de los siguientes: Enterococcus faecalis, Kingella kingae, Nocardia, Proteus mirabilis, Serratia, Staphylococcus hominis, Streptococcus mitis y Streptococcus pyogenes. Distribución por sexo Para el total de casos se observa una distribución muy similar por sexo, con una incidencia ligeramente superior en varones (0,99 vs 0,90) (tabla 2). Para las meningitis por Listeria monocytogenes la proporción de varones fue del 62,5% y para las sospechas clínicas la proporción de casos fue superior en mujeres (56,7%). Distribución por edad La media de edad de los casos de otras meningitis bacterianas ha sido de 39 años. La mayor incidencia se presenta en los menores de 1 año (16,30 casos por 100.000 habitantes), seguida por los mayores de 64 años (incidencia 1,37) (tabla 3 y fig. 1). Se han presentado 15 casos en menores de 5 años (24,6%), siendo debidos a los siguientes patógenos: Streptococcus agalactiae (2 casos), E. coli, Enterococcus faecalis, Kingella kingae, Proteus mirabilis y Staphylococcus coagulasa positivo (un caso cada uno respectivamente); siendo el resto sospechas clínicas. La media de edad para los casos debidos a Listeria monocytogenes ha sido de 67 años, con la mayor incidencia en los mayores de 64 años (0,42). Evolución clínica Se conoce la evolución en el 96,7% de los casos. Se ha notificado el fallecimiento de seis pacientes (letalidad del 9,8%), de los que tres fueron debidos a Listeria monocytogenes (letalidad del 37,5%), otro a Staphylococcus epidermidis y los dos restantes fueron sospechas clínicas en las que no se identificó el agente causal. Además cuatro enfermos han presentado secuelas (hemiparesia, hipoacusia y epilepsia). Tres de ellos fueron debidos a Staphylococcus aureus y el otro fue una sospecha clínica. Forma de presentación epidemiológica Todos los casos notificados han sido esporádicos, presentándose de forma aislada. Servicio de Epidemiología 14
Intervención de salud pública En el año 2011 desde Salud Pública se ha suministrado información al colectivo al que acudía el paciente en dos ocasiones. También se ha administrado quimioprofilaxis antibiótica a los familiares de cuatro de los casos (6,6%), debido a la sospecha inicial de que se tratara de enfermedad meningocócica. MENINGITIS VÍRICA Incidencia y letalidad En el año 2011 en la Comunidad de Madrid se han registrado 284 casos de meningitis vírica, lo que supone una incidencia de 4,40 casos por 100.000 habitantes. Este año no se ha registrado ningún fallecimiento por esta causa (tabla 1). Clasificación del caso La mayoría de los casos de meningitis vírica han sido sospechas clínicas (73,6%), confirmándose 75 casos (26,4%). Se han identificado los siguientes virus: Enterovirus no polio (65 casos), virus Herpes simple (5 casos), virus Varicela-zoster (3 casos), virus de Epstein-Barr (1 caso) y virus Echo (1 caso). Distribución por sexo La meningitis vírica muestra un predominio masculino (56,3%), con una incidencia en varones de 5,12 casos por 100.000 (tabla 2). Distribución por edad La edad media de presentación de la enfermedad ha sido de 21 años. Esta enfermedad muestra un predominio en los menores de 10 años, con la mayor incidencia en el grupo de edad de los menores de 1 año (44,81 casos por 100.000 habitantes), seguida del grupo de 1 a 4 años (18,50) (tabla 3 y fig. 1). Evolución clínica Se conoce la evolución en el 97,8% de los pacientes. No se ha registrado ningún fallecimiento por esta causa. Se han registrado secuelas en cuatro casos, uno de ellos debido a Herpes simple, otro a virus Epstein-Barr y los otros dos eran sospechas clínicas. La mitad de los casos eran varones y todos eran mayores de 21 años. Las secuelas que presentaron fueron: alteraciones neurológicas, deterioro cognitivo, crisis comiciales e inestabilidad de la marcha. Forma de presentación epidemiológica Se han registrado 12 casos relacionados de meningitis vírica (4,2%), la mayoría Servicio de Epidemiología 15
asociados dos a dos. Todos los casos eran sospechas clínicas y se han distribuido de la siguiente forma: una agrupación de casos en un colectivo escolar y el resto asociaciones de dos casos en el entorno familiar/amigos. Evolución temporal La evolución temporal de los casos de meningitis vírica, se muestra en la figura 3. Se observa un patrón temporal con predominio a finales de primavera y comienzos del verano, con la mayor incidencia en las semanas 22 y 23. Este año se ha observado un incremento del número de casos, en relación con el período 2006-2010, en las semanas 10, 18, 22, 25-27, 39, 47, 51 y 52. Fig. 3.- Meningitis vírica. Comunidad de Madrid, año 2011 IC 95% de los casos esperados (2006-2010) 22 20 Año 2011 ICS ICI 18 16 14 Nº de casos 12 10 8 6 4 2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas Intervención de salud pública En el 3,9% de los casos de meningitis vírica notificados en el año 2011 se ha realizado algún tipo de intervención de salud pública en el colectivo al que acudían los pacientes, basándose fundamentalmente en la difusión de información a los centros escolares. COMPARACIÓN CON EL AÑO 2011 Al comparar la incidencia de las infecciones que causan meningitis en 2011 con la del año 2010 se observa que han aumentado todas estas patologías, aunque este incremento sólo ha sido estadísticamente significativo para la meningitis vírica (RR=1,41), que es la enfermedad que más ha aumentado (tabla 7). Servicio de Epidemiología 16
Tabla 7.- Infecciones que causan meningitis Comunidad de Madrid, años 2010 y 2011 2010 2011 Diagnóstico Casos Tasas Casos Tasas RR (IC 95%) Meningitis vírica 201 3,15 284 4,40 1,41 (1,18-1,69)* Enfermedad meningocócica 41 0,64 48 0,74 1,17 (0,77-1,78) Otras meningitis bacterianas 52 0,81 61 0,94 1,17 (0,81-1,70) Enf. invasiva por H. influenzae 8 0,13 11 0,17 1,38 (0,55-3,42) * p<0,05 El incremento de la incidencia de la enfermedad meningocócica se ha debido al meningococo B, que se ha incrementado de forma significativa (RR=1,88). La enfermedad por meningococo C se ha reducido, así como las sospechas clínicas (tabla 8). Tabla 8.- Enfermedad meningocócica Comunidad de Madrid, años 2010 y 2011 Enfermedad meningocócica 2010 2011 Casos Tasas Casos Tasas RR (IC 95%) Serogrupo B 16 0,25 30 0,47 1,88 (1,02-3,44)* Serogrupo C 6 0,09 4 0,06 0,67 (0,19-2,36) Otros serogrupos 3 0,04 2 0,03 0,33 (0,03-3,20) Sin serogrupar 7 0,11 5 0,08 0,71 (0,23-2,25) Total Confirmados 32 0,50 41 0,64 1,28 (0,81-2,03) Sospecha clínica 9 0,14 7 0,11 0,78 (0,29-2,09) * p<0,05 En cuanto a la letalidad, al comparar el año 2011 con el año anterior se observa que la letalidad se ha reducido en la enfermedad meningocócica y ha aumentado en el grupo de otras meningitis bacterianas (que presentó una letalidad muy baja el año 2010); no siendo estas diferencias estadísticamente significativas (tabla 9). Servicio de Epidemiología 17
Tabla 9.- Infecciones que causan meningitis Comunidad de Madrid, años 2010 y 2011 2010 2011 Diagnóstico Fallecidos Letalidad (%) Fallecidos Letalidad (%) Meningitis vírica 0 0,0 0 0,0 Enfermedad meningocócica 4 9,8 2 4,2 Otras meningitis bacterianas 1 1,9 6 9,8 Enf. invasiva por H. influenzae 0 0,0 0 0,0 La letalidad de la enfermedad meningocócica para los diferentes serogrupos, en los años 2010 y 2011, se muestra en la tabla 10. Se ha reducido tanto la letalidad debida al serogrupo B, como la del serotgrupo C y también para el total de casos confirmados (diferencias no significativas). Tabla 10- Enfermedad meningocócica Comunidad de Madrid, años 2010 y 2011 2010 2011 Diagnóstico Fallecidos Letalidad (%) Fallecidos Letalidad (%) Serogrupo B 1 6,3 1 3,3 Serogrupo C 2 33,3 0 0,0 Otros serogrupos 1 33,3 0 0,0 Sin serogrupar 0 0,0 1 20,0 Total confirmados 4 12,5 2 4,9 Sospechas clínicas 0 0,0 0 0,0 DISCUSIÓN Las patologías recogidas en este informe se presentan de forma endémica en nuestro medio, con ciertas oscilaciones anuales debidas a su patrón cíclico y en algunas ocasiones a la presentación de brotes epidémicos. Estos brotes pueden producirse por la introducción de cepas nuevas (como sucedió con el meningococo serogrupo C) o a la difusión de cepas que lleven un tiempo sin circular, lo que da lugar a la acumulación de población susceptible (como sucede con los enterovirus). Servicio de Epidemiología 18
En el año 2011 las principales diferencias en estas patologías al comparar con el año anterior, han sido el incremento de todas las patologías, especialmente de la meningitis vírica (RR=1,41), la enfermedad por meningococo B (RR=1,88) y la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae (RR=1,38); así como el incremento de la letalidad del grupo de otras meningitis bacterianas. El patrón de presentación de este grupo de enfermedades muestra una distribución por edad con predominio de los menores de 5 años. Las tasas más elevadas se presentan en los menores de 1 año, siendo patologías fundamentalmente pediátricas. La incidencia de la enfermedad meningocócica en el año 2011 en la Comunidad de Madrid, ha sido inferior a la registrada a nivel nacional en el año 2010 (1,21 casos por 100.000 habitantes) y en la temporada 2009-2010 (1,22); así como en otros países de nuestro entorno. En Francia en el año 2010, la incidencia de la enfermedad meningocócica fue de 0,89 casos por 100.000 habitantes; incidencia similar a la registrada en Europa en 2009 (0,89 por 100.000 habitantes). La incidencia de enfermedad meningocócica en EEUU en 2009, según los datos del Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) basados en aislamientos de Neisseria meningitidis, fue de 0,28 casos por 100.000; inferior a la registrada en 2011 en la Comunidad de Madrid para los casos confirmados (0,64). La letalidad de la enfermedad meningocócica depende de la forma clínica de presentación (es mayor para la sepsis), de la edad del paciente (la letalidad aumenta con la edad) y del fenotipo del microorganismo. En el año 2011 se ha registrado una letalidad de la enfermedad inferior a la observada a nivel nacional para la temporada 2009-2010 (8,7%) y en Francia en el año 2010 (10%). En la Comunidad de Madrid, en el año 2011 se ha registrado un caso de fracaso vacunal de vacuna antimeningocócica conjugada C. Desde la introducción de la vacuna conjugada C en noviembre de 2000 hasta el año 2011 se han contabilizado un total de 17 casos de fracaso vacunal en los niños nacidos a partir de noviembre de 1994, a los que correspondía recibir la vacuna. Hasta ahora no se ha registrado ningún fracaso vacunal en niños vacunados con la nueva pauta vacunal introducida en noviembre de 2006, para mejorar la protección conferida por esta vacuna. En España, según el último informe elaborado por el Centro Nacional de Epidemiología, desde la introducción de la vacuna conjugada hasta junio de 2011, se han notificado 123 fallos vacunales confirmados. En este período, de los siete casos nacidos en 2006 o en años posteriores cuatro habían recibido la pauta actual de dos dosis en el primer año de vida y una dosis en el segundo año de vida. En Comunidad de Madrid en el año 2011 se efectuó una intervención mediante la administración de quimioprofilaxis en todos los colectivos a los que acudían los pacientes y presentaban contactos de riesgo; y no se ha notificado ningún caso secundario de enfermedad meningocócica. Por lo que podemos considerar que las medidas de salud pública frente a esta enfermedad han sido adecuadas. Servicio de Epidemiología 19
La enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae no es una enfermedad de declaración obligatoria a nivel nacional, por lo que no se dispone de datos homogéneos de comparación a dicho nivel. En el año 2011 se han registrado 11 casos de esta enfermedad, pero sólo uno de ellos debido al serotipo b (serotipo vacunal), siendo Haemophilus influenzae no tipificables el 36,4% de los casos notificados. Aunque este año se han presentado cuatro casos en el grupo de edad en el que se recomienda la vacunación frente a esta enfermedad, ninguno fue debido al serotipo b. Tras la introducción de la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b en el año 1998 se ha observado una incidencia muy baja de esta enfermedad en la Comunidad de Madrid. Según información del Centro Nacional de Epidemiología, basada en datos del Sistema de Información Microbiológica del período 1993-2008, la incidencia de la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae ha presentado una marcada disminución en los menores de 5 años. Sin embargo en dicho período se ha detectado un incremento del número de casos en mayores de 15 años. De todos los casos declarados en este período sólo un 18% fueron debidos a Haemophilus influenzae serotipo b, siendo el resto de los casos Haemophilus influenzae sin especificar. La evolución temporal de los casos debidos al serotipo b según la edad, muestra una disminución desde 1995 para los menores de 5 años y una estabilización en todo el período para los mayores de 15 años. La incidencia de la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae en Europa en 2009 fue de 0,39 casos por 100.000 habitantes. La mayor incidencia se observó en los menores de 5 años (1,3 por 100.000) y los mayores de 64 años (1,0 por 100.000), con un predominio de los casos por Haemophilus influenzae no capsulados y serotipos no-b. En el período 1996-2000 la incidencia de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae en Europa fue de 0,28 por 100.000 habitantes. El 44% de los casos fueron debidos a Haemophilus influenzae no-capsulados (0,28 por 100.000), el 28% a Haemophilus influenzae serotipo b (0,15 por 100.000) y un 7% fueron Haemophilus influenzae serotipo no-b (0,036 por 100.000). Los serotipos no-b más frecuentes fueron el serotipo f (72%) y el serotipo e (21%), con una letalidad global del 9%. Las infecciones por Haemophilus influenzae no-capsulados afectaron principalmente a neonatos y a las personas de mayor edad, presentando una elevada letalidad (12%), especialmente en los niños (17%). La incidencia de la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae en EEUU en el año 2010, según el Active Bacterial Core Surveillance (ABCs), fue de 1,65 casos por 100.000 en población general y la de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae serotipo b en menores de 5 años de 0,16 casos por 100.000. A pesar de la reducida incidencia de la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae serotipo b, la elevada proporción de casos de enfermedad invasiva debidos a Haemophilus influenzae no-capsulados o no tipificables hace necesario mantener la vigilancia de todas las infecciones invasivas por Haemophilus influenzae en todos los grupos de edad, para poder valorar adecuadamente la evolución de la enfermedad. En el grupo de Otras meningitis bacterianas este año se ha observado un ligero Servicio de Epidemiología 20
incremento de la incidencia y más marcado de la letalidad, ya que el año 2010 ésta última fue muy baja. El patógeno más frecuente ha sido Listeria monocytogenes, cuya incidencia se ha reducido respecto al año 2010 (0,12 vs 0,15), aunque la letalidad por dicho patógeno también se ha incrementado (ya que en 2010 no se registraron fallecimientos por esta causa). Como es habitual en esta patología, la mayoría de los pacientes presentaban antecedentes patológicos (62,5%). La meningitis vírica, cuya incidencia se ha incrementado de forma significativa respecto al año 2010, presenta un patrón por edad con afectación preferentemente de los menores de 10 años. La proporción de casos confirmados se ha incrementado en los últimos años, siendo este año del 26,4%. Como está descrito los enterovirus no polio han sido los principales virus causantes de esta enfermedad, identificándose en el 86,7% de los casos en los que se dispone de identificación del agente causal. Las oscilaciones en la incidencia que se observan en esta enfermedad suelen deberse a las cepas de enterovirus circulantes. Cuando se introducen cepas nuevas o hace algún tiempo que no circulan, encuentran una gran proporción de población susceptible que no presenta inmunidad; lo que produce un incremento en la incidencia, especialmente en población pediátrica. Según el último informe anual del Sistema de Información Microbiológica, elaborado por el Centro Nacional de Epidemiología, los Echovirus fueron los principales enterovirus causantes de meningitis en el año 2010. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES En el año 2011 se ha observado un incremento ligero de todas las patologías recogidas en este informe, especialmente de la meningitis vírica. El incremento de la enfermedad meningocócica ha sido debido a meningococo B. En el año 2011 se ha realizado intervención de salud pública en todos los colectivos en los que se han presentado casos de enfermedad meningocócica y no se ha registrado ningún caso secundario de esta enfermedad. La notificación urgente de las enfermedades que cuentan con una intervención de salud pública (especialmente la enfermedad meningocócica) permite prevenir la aparición de casos secundarios. Este año se ha confirmado el 85,4% de los casos de enfermedad meningocócica, el 100% de los casos de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae, el 50,8% de los casos del grupo de otras meningitis bacterianas y el 26,4% de los casos de meningitis víricas. La confirmación diagnóstica de los patógenos incluidos en el calendario vacunal, permite valorar la eficacia de los programas de vacunación; así como determinar las cepas que circulan en nuestro medio. Para mejorar la identificación completa de estos patógenos (serogrupo, serotipo y subtipo) se cuenta con Laboratorios de Referencia a nivel nacional. En el año 2011 se ha presentado un caso de enfermedad meningocócica por serogrupo C en el grupo de edad en el que se recomienda la vacuna conjugada, que estaba correctamente Servicio de Epidemiología 21
vacunado (fracaso vacunal). La revisión del calendario vacunal de los pacientes que solicitan asistencia médica permite completar las recomendaciones de vacunación de las autoridades sanitarias. El cumplimiento de las recomendaciones de vacunación tanto a la población general como a los grupos de riesgo permite evitar la enfermedad y disminuir su gravedad. BIBLIOGRAFÍA 1. Tunkel AR, Scheld WM. Meningitis aguda. En Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Mandell, Douglas y Bennett. Elsevier España SA, 6ª ed. Madrid, 2006. 2. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. David L. Heymann, editor. Decimoctava edición. Washington, D.C.: OPS, 2005. 3. Campaña de refuerzo de la vacunación frente a la Enfermedad meningocócica por serogrupo C en la Comunidad de Madrid. Año 2004. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Dirección General de Salud Pública, Alimentación y Consumo. 4. Orden 1869/2006, de 10 de octubre, del Consejero de Sanidad y Consumo, por la que se actualiza el calendario de vacunaciones sistemáticas infantiles de la Comunidad de Madrid. 5. Guía para la prevención y control de las infecciones que causan meningitis. Documento Técnico de Salud Pública nº 44. Dirección General de Prevención y Promoción de la Salud. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales. Comunidad de Madrid, año 1997. 6. Protocolo de actuación frente a enfermedad meningocócica. Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid. Instituto de Salud Pública. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Mayo de 2005. 7. Estadística de Población de la Comunidad de Madrid. Características demográficas básicas http://infomadrid.icm.es/iestadis/fijas/otros/estructu.htm#demograficos 8. Servicio de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Comentario epidemiológico de las Enfermedades de Declaración Obligatoria y Sistema de Información Microbiológica. España. Año 2010. Bol Epidemiol Semanal 2011; Vol. 19, nº 8. http://www.isciii.es/jsps/centros/epidemiologia/boletinessemanal.jsp 9. Servicio de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Enfermedad meningocócica en España. Análisis de la temporada 2009-2010. Bol Epidemiol Semanal 2011; Vol. 19, nº 17. http://www.isciii.es/jsps/centros/epidemiologia/boletinessemanal.jsp 10. Parent du Châtelet I, Taha M-K, Lepoutre A, Maine C, Deghmane A-E, Lévy-Bruhl D. Les infections invasives à méningocoques en France en 2010. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2011 nº 45-46, p.457-480 http://www.invs.sante.fr 11. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data. 2011. Stockholm: ECDC; 2011. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/pages/publications.aspx 12. Centers for Disease Control and Prevention. 2010. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Netwok, Neisseria meningitidis, 2009. http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/mening09.pdf 13. Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae en España. Sistema de Información Microbiológica. Años 1993-2008. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Servicio de Epidemiología 22
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