RESEÑA CLUB DE REVISTA POSGRADO DE MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE - FUCS TÍTULO DEL ARTÍCULO TRATAMIENTO DE LA LESION AGUDA DE LIGAMNETOS DE TOBILLO : UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA AUTOR Lobo petersen - Ingo volker -Andreas gosele -Andre Ellerman Cristiana Liebau BIBLIOGRAFÍA Arch Orthop Trauma Surg 08 2013,133(8): 1129-1141. INTRODUCCIÓN El esguince de tobillo es una de las lesiones musculoesqueléticas más comunes. En todas las lesiones deportivas, la tasa de esguinces de tobillo oscila entre 15 y 20% El mecanismo de lesión más común es una combinación de inversión y aducción del pie en flexión plantar (supinación). Este mecanismo de lesión puede causar daño a los ligamentos laterales del tobillo. La lesión del ligamento talofibular anterior con ligamentos medial intacto conduce a la inestabilidad de rotación anterolateral los esguinces de ligamentos del tobillo se clasifican en función de la gravedad. Grado I : es un leve estiramiento de los ligamentos sin ruptura macroscópica o inestabilidad de la articulación Grado II (moderado) es una ruptura parcial del ligamento con dolor e inflamación moderada.hay limitacion funcional y una ligera inestabilidad Grado III (grave) es una ruptura completa del ligamento con dolor marcado,edema, hematoma y deterioro de la función asociado a inestabilidad. Curación del ligamento Biológica se dividen en tres fases : (1) fase inflamatoria (hasta 10 días después de un trauma), (2) fase de proliferación (semanas cuarta a octava) y (3) la remodelación o fase de maduración (hasta 1 año después del traumatismo). La duración de las diferentes fases puede variar individualmente.
opciones de tratamiento : cirugía la inmovilización tratamiento funcional con vendas cinta adhesiva o diferentes apoyos entrenamiento del equilibrio Hoy en día, la mayoría de los autores recomiendan un tratamiento no quirúrgico para el esguince de tobillo lateral. Sin embargo, muchos estudios han demostrado que los esguinces de tobillo son más graves de lo que comúnmente se cree, ya que muchos pacientes desarrollan problemas crónicos después de la lesión, Los síntomas incluyen dolor crónico, edema recurrente e inestabilidad crónica. Además, existe una fuerte evidencia que en el plazo de 1 año después de la lesión, los atletas tienen el doble de riesgo de un esguince de tobillo recurrente, Malliaropoulos encontró que esguinces laterales de tobillo grado I dan lugar a un mayor riesgo de una nueva lesión de alto grado. La alta tasa de fracaso después del tratamiento esguince de tobillo se podría explicar por las lesiones asociadas como la sindesmosis o lesiones de cartílago les. Otra causa puede ser un tratamiento inadecuado con respecto de los diferentes grados de daño y las fases de curación. Para saber qué opción de tratamiento es el más apropiado se realizo una revisión sistemática de la literatura publicada en los últimos 10 años. Esta revisión debe responder las siguientes preguntas : 1. Hay pruebas del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de esguince agudo de tobillo? 2. Hay evidencia para el tratamiento funcional o inmovilización? 3. Cuál es el tipo más eficaz de estabilización externa para el tratamiento del esguince agudo de tobillo? 4. Hay alguna evidencia para el entrenamiento neuromuscular para la rehabilitación del esguince agudo de tobillo? 5. Hay alguna evidencia para el entrenamiento neuromuscular para la prevención de los esguinces de tobillo? METODOS Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura utilizando la base de datos MEDLINE y Google scholar para identificar artículos revisados
Para la revisión sistemática, se utilizaron diferentes combinaciones de palabras clave: (1) el esguince de tobillo, (2) la lesión del ligamento del tobillo, (3) el esguince de tobillo y la rehabilitación, (4) el esguince de tobillo y el tratamiento quirúrgico, (5) el esguince de tobillo y el tratamiento funcional, (6) el esguince de tobillo y el apoyo externo, (7) entrenamiento neuromuscular en el esguince de tobillo. La selección de los pacientes se limita a adultos o mayores de 16 años de edad.sólo se consideraron los artículos de evidencia de nivel I : meta-análisis y ensayo controlado aleatorio (ECA). RESULTADOS 3 metaanálisis y 17 ECA se incluyeron en el análisis. Metaanálisis 1. Kerkhoff et analizaron los ensayos que compararon el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.este meta-análisis mostró diferencias estadísticamente significativas a favor del tratamiento quirúrgico para el nivel de retorno a la anterior al deporte;recurrencia de esguince de tobillo;dolor a largo plazo;inestabilidad subjetiva o funcional identificaron con tratamiento no quirurgico Las consecuencias funcionales de la estadística y mayor incidencia de inestabilidad objetiva en los participantes del ensayo que recibieron tratamiento conservador son inciertos.hubo algunas consecuencias negativas como tiempos de recuperación más largos y una mayor incidencia de rigidez del tobillo, disminución de la estabilidad y movilidad del tobillo y el deterioro de las complicaciones en los pacientes tratados quirúrgicamente. 2. En otro meta-análisis, Kerkhoffs et al. Comparo tratamiento funcional y la inmovilización.este estudio mostró diferencias estadísticamente significativas a favor del tratamiento funcional en comparación con la inmovilización según los siguientes parámetros de resultados: retorno a los deportes, volver al ritmo de trabajo, edema y la satisfacción con el tratamiento. 3. En un tercer metaanálisis, Kerkhoffs et al.compararon el efecto de diferentes tipos de apoyo externo para el tratamiento no quirúrgico de los esguinces de tobillo.este estudio mostró que el apoyo de tobillo con cordones tuvo resultados significativamente mejores para el edema persistente en el corto plazo de seguimiento en comparación con el apoyo de tobillo semirrígido;venda elástica y cinta.el uso de un apoyo de tobillo semirrígido resultó en una tasa significativamente menor de inestabilidad, menor tiempo de volver al trabajo y volver a hacer deportes cuando se compara con una venda elástica.tratamiento
con cinta causó significativamente más complicaciones, la mayoría son irritaciones de la piel, en comparación con el tratamiento con una venda elástica. Ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico Se encontraron dos ensayos controlados aleatorios para evaluar el efecto de tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico para el esguince agudo de tobillo. Pihlajamäki et al. examinó la reparación con sutura seguido de 6 semanas de tratamiento vs tratamiento funcional en los pacientes con una lesión grado III.El tratamiento funcional consistía en el uso de una tobillera Aircast durante 3 semanas.en este estudio, la prevalencia de repetición de la lesión fue de 1 de 15 en el grupo quirúrgico y 7 de 18 en el grupo de tratamiento funcional.no hubo diferencias en cajón anterior y la inclinación del astrágalo, medida por radiografía estrés la tasa de artrosis detectada en la RM fue superior en los pacientes tratados con cirugía, en comparación con el tratamiento funcional. Takao et al. examinó los casos después de la sutura de los ligamentos laterales del tobillo seguida de un tratamiento funcional y tratamiento funcional solo.en este estudio no se encontró ninguna diferencia,sin embargo, en el grupo con tratamiento funcional solo 8 de 132 pacientes tuvieron inestabilidad después de 2 años de seguimiento frente a ninguno en el grupo quirúrgico.los pacientes después de la reparación quirúrgica volvieron significativamente más rápido al deporte que los pacientes después del tratamiento funcional solo. Ensayos controlados aleatorios sobre el apoyo externo 5 ensayos controlados aleatorios que analizan el efecto de diferentes tipos de apoyo externo para el tratamiento del esguince agudo de tobillo Boyce et al. mostró que la puntuación Karlsson fue significativamente mayor en el grupo de vendaje de tobillo que en el grupo de venda elástica a los 10 días y 1 mes. Los resultados del ensayo REPARTO mostraron que un corto período de inmovilización en un yeso por debajo de la rodilla o el tratamiento con un ortesis semi-rígidos resulta en una recuperación más rápida que si el paciente sólo se da venda de compresión tubular.no hubo diferencia entre yeso por debajo de la rodilla, ortesis semirígida y vendaje de compresión tubular en 9 meses de seguimiento. Lardenoye et al. Comparado cinta frente a una ortesis semirrígida. El resultado funcional y el dolor fue similar entre los dos grupos de tratamiento.la comodidad y la satisfacción del paciente, durante el tratamiento se incrementó
significativamente y la tasa de complicaciones de la piel fue significativamente menor en el grupo con ortesis. Bennyon et al examinó los pacientes de lesion grados I, II, y III. Para los grados I y II l (Aire-Estribo ) en combinación con una venda elástica los pacientes regresaron mas rápido a caminar y subir escaleras frente a un corsé semirrígido solo. Sultan et al. medias elásticas en comparación con un vendaje Tubigrip. Estos autores encontraron que la compresión elástica mejora la recuperación tras el esguince de tobillo. Ensayos controlados aleatorios sobre el efecto de entrenamiento para el tratamiento del esguince agudo de tobillo tres ensayos controlados aleatorios que analizan el efecto del entrenamiento neuromuscular para el tratamiento de los esguinces agudos de tobillo En el estudio 2BFit hubo una reducción significativa en segundas lesiones en el grupo de entrenamiento Dos estudios encontraron que el tratamiento convencional de los esguinces de tobillo, combinados con ejercicios supervisados no da lugar a diferencias en la ocurrencia de relesiones. Ensayos controlados aleatorios sobre el efecto de entreanmiento para la prevención del esguince de tobillo Tres estudios prospectivos aleatorizados sobre el efecto del entrenamiento para la prevención de los esguinces de tobillo Ambos ensayos mostraron que un programa de entrenamiento del equilibrio reduce significativamente el riesgo de esguinces de tobillo sólo en el subgrupo de atletas con un esguince anterior.un análisis posterior demostró que el entrenamiento del equilibrio podría ser rentable si sólo se realiza a los jugadores con esguinces de tobillo anterior Ensayos controlados aleatorios sobre el efecto preventivo de los apoyos Se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorios sobre el efecto preventivo de tobillos En todos estos estudios, se usaron apoyo para prevenir los esguinces de tobillo en los deportes de riesgo (baloncesto, fútbol, voleibol). Tres de estos estudios encontraron que el uso de apoyo reduce la incidencia de esguince de tobillo en deportistas asintomáticos en el baloncesto y el fútbol DISCUSIÓN
Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico de esguince agudo de tobillo Hoy en día, el tratamiento quirúrgico juega un papel menor para el tratamiento del esguince agudo de tobillo.en la mayoría de los artículos de revisión se recomienda el tratamiento no quirúrgico Sin embargo, una revisión Cochrane ha demostrado que la reconstrucción del ligamento quirúrgico es ventajoso con respecto a la tasa de recurrencia de lesiones de tobillo, la incidencia de problemas de tobillo crónico y funcional (subjetiva) y mecánica (objetivo) y la inestabilidad del tobillo.por otro lado, existe evidencia limitada de tiempo de recuperación, una mayor incidencia de rigidez del tobillo, la movilidad del tobillo deteriorada y más complicaciones en el grupo de tratamiento quirúrgico.debido a la baja calidad de los ensayos analizados, los autores concluyeron que no hay pruebas suficientes para determinar la efectividad relativa del tratamiento quirúrgico y conservador para esguince agudo de tobillo.basándose en resultados encontrados, se concluye que la principal ventaja de la reparación de los ligamentos del tobillo quirúrgico es que la inestabilidad objetiva y tasa de recurrencia fue menos común en comparación con el tratamiento no quirúrgico.se concluye que la mayoría de los grados I, II y III esguinces laterales del tobillo se puede manejar sin cirugía.sin embargo, en cuanto a sus ventajas, la cirugía no debe ser totalmente abandonado.la indicación para la reparación quirúrgica debe hacerse sobre una base individual. una reconstrucción aguda podría estar indicada en los atletas, debido a una mayor inestabilidad objetiva que es un predictor de futuros esguinces de tobillo.otra indicación para la cirugía podría ser una extensa lesión grado III de los tres ligamentos laterales del tobillo con hematoma masivo Hay evidencia para el tratamiento funcional o inmovilización? Esta pregunta puedese responde por el meta-análisis publicado por Kerkhoffs et al. estos autores concluyeron que el tratamiento funcional parece ser la estrategia favorable para el tratamiento de esguince agudo de tobillo en comparación con inmovilización a largo plazo (4-6 semanas). Sin embargo, estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya que la mayoría de las diferencias no son significativas después de la exclusión de los ensayos de baja calidad Probablemente, un breve período de descanso en un yeso por debajo de la rodilla ayuda a reducir el edema y el dolor durante la fase inflamatoria inicial de cicatrización biologica del ligamento.más tarde, durante la fase de proliferación y la fase de la remodelación, la inmovilización con un yeso podría ser perjudicial para el proceso de curación.de acuerdo con el principio de histiogenesis causal se necesita estrés funcional para la remodelación del tejido conectivo.también es
bien conocido que la inmovilización prolongada tiene un efecto perjudicial en los músculos, ligamentos y superficies de la articulación. Por lo tanto, varios autores recomiendan que el tratamiento inicial durante la fase inflamatoria debe dirigirse a evitar o disminuir el exceso de inflamación y lesión permanente, optimizando así el proceso de curación Terapia RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) se considera el tratamiento de elección para los primeros 4-5 días para reducir el dolor y la inflamacióny prefieren un corto período inicial de 5-7 días (máximo 10 días) de inmovilización en un yeso por debajo de la rodilla o bota removible. Cuál es el tipo más eficaz de estabilización externa para el tratamiento del esguince agudo de tobillo? Durante la fase de proliferación, el tejido responde con crecimiento vascular, la proliferación de fibroblastos y la formación de nuevo colágeno. La protección de la inversión es importante durante esta fase de curación para evitar el exceso de formación de colageno tipo III que es más débil y puede contribuir a la elongación crónica del ligamento. El estrés controlado en el ligamento promoverá la orientación adecuada de fibras de colágeno se concluye que durante la fase de proliferación del tobillo debe está protegido con mayor eficacia contra la inversión por un tobillo semirrígido. En esguince grado III, la ortesis semirígida se adapta después de la fase inicial de inmovilización corta. Todos los estudios sobre el tratamiento no quirúrgico de los esguinces de tobillo tienen un defecto metodológico, ya que sólo informan los datos de seguimiento a corto plazo y no muestran rsegundas lesiones. Hay alguna evidencia para el entrenamiento neuromuscular para el tratamiento del esguince agudo de tobillo? De acuerdo con esta revisión sistemática anterior un entrenamiento de equilibrio se puede utilizar en un esfuerzo por reducir futuros esguinces de tobillo en deportistas con una lesión previa. Hay alguna evidencia de uso de ortesis para la prevención de los esguinces de tobillo? Hay excelentes pruebas de los ensayos aleatorios de alto nivel en la literatura que el uso de un corsé es eficaz para la prevención de los esguinces de tobillo. limitaciones de esta revisión sistemática
El problema de los meta-análisis fue que muchos estudios que se incluyeron tenían defectos metodológicos. Por lo tanto, en ninguno de los meta-análisis incluidos en esta revisión, los autores encontraron una fuerte evidencia de una de las opciones de tratamiento examinadas. Los ECA sobre el tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico tienen un seguimiento adecuado (2-14 años), pero un bajo número de pacientes.por lo tanto, el poder de estos estudios podría no ser lo suficientemente grande como para averiguar las diferencias en las puntuaciones clínicas.por otro lado, el ECA sobre el tratamiento no quirúrgico de esguince agudo de tobillo tienen grandes números de casos, pero el seguimiento varía entre 9 y 12 meses.este período es demasiado corto para examinar las tasas nuevas lesiones. Conclusiones Se concluye que la mayoría de esguinces grados I, II y III se puede manejar sin cirugía.la indicación para la reparación quirúrgica debe siempre hacerse sobre una base individual.esta revisión sistemática es compatible con una fase de adaptación del tratamiento no quirúrgico de esguince agudo de tobillo con una inmovilización a corto plazo para las lesiones de grado III, seguido de un corsé semirrígido. Esguinces I y II pueden tratarse mejor con un corsé semirrígido.entrenamiento neuromuscular debe apoyar la rehabilitación funcional después de esguince de tobillo. Los ejercicios de propiocepción son efectivos para la prevención de nuevos esguinces de atletas con esguinces anteriores.los apoyos también son eficaces para la prevención de los esguinces de tobillo en deportistas Elaborado por IVONNE CANO M NOMBRE DEL RESIDENTE QUE LA ELABORA RESIDENTE II AÑO MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE FUCS FECHA Bogotá - Colombia