Manejo de la hiperglucemia en el hospital. Tratamiento de la HTA en pacientes con diabetes. Saludos desde el primer día del congreso de la ADA en Nueva Orleans. Voy a empezar resumiendo los aspectos más importantes de las sesiones presentadas sobre el manejo de la hiperglucemia en el hospital. Entre las sesiones más interesantes destacaría la sesión de Guillermo Umpierrez titulada Nuevos conocimientos y alternativas eficaces para el tratamiento de la cetoacidosis diabética. Resaltó la importancia de la cetoacidosis como la complicación hiperglucémica aguda más grave en DM tipo 1 (e incluyó también a los DM tipo 2), si bien hizo referencia a la disminución de su mortalidad en las últimas décadas, siendo actualmente del 1-3%. En lo que respecta al tratamiento, destacó que la insulina regular intravenosa y los análogos de insulina rápida subcutáneos cada 1-2 horas son igual de eficaces en la resolución de la acidosis y la corrección de la hiperglucemia. Presentó varios estudios aleatorizados que han comparado ambas pautas de tratamiento, en los que el tiempo medio de resolución de la cetoacidosis fue similar (análogos de insulina rápida: 10-14.8 horas; insulina regular: 11-13.2horas). Tampoco hubo diferencias en el tiempo medio de resolución de la hiperglucemia, dosis total requerida, días de hospitalización o número de hipoglucemias. Además, uno de los estudios demostró una reducción del 39% del coste con el uso de análogos de insulina rápida (lispro) versus insulina regular intravenosa. En cuanto a la transición a insulina subcutánea, recomendó el uso de pautas basal-bolus versus NPH y regular, por un menor número de hipoglucemias. En el caso de usar análogos de insulina basal (glargina o detemir) recomendó ponerlas 2-4 horas antes de suspender la insulina intravenosa, y en el caso de NPH, 1-2 horas antes. Por último, teniendo en cuenta que la omisión de insulina es la causa más frecuente de cetoacidosis (50-75% de casos de cetoacidosis recurrente), han estudiado la relación de la cetoacidosis con el deterioro
cognitivo, demostrando que los pacientes con cetoacidosis recurrente tienen una disfunción cognitiva significativa, que puede ser entre otras causas el motivo que les dificulte el recordar que tienen que ponerse insulina, y desencadenar cetoacidosis recurrentes. En otra de las sesiones del simposium hablaron del sistema GlucoTab, que es un algoritmo para el ajuste de dosis de insulina en pacientes hospitalizados. Han demostrado en varios estudios que es una herramienta eficaz para el control de glucemia, como podemos ver en la siguiente tabla, con poca tasa de hipoglucemias, con buena aceptación por parte de los profesionales, y que además disminuye los errores médicos en el cálculo de dosis de insulina. En las comunicaciones orales también del manejo de la hiperglucemia en el hospital, destacaría: El uso de sitagliptina en pacientes hospitalizados. En un estudio prospectivo incluyeron 280 pacientes con DM tipo 2, y los aleatorizaron a una pauta basal-bolus (con insulina glargina una vez al día, y análogos de rápida antes de las comidas), o insulina glargina + sitagliptina, con el objetivo de ver las diferencias en eficacia (control glucémico) y seguridad (hipoglucemias). Incluyeron a pacientes tratados previamente con dieta, antidiabéticos orales (excluyendo idpp-
4 y análogos de GLP-1) y/o insulina (siempre que la dosis total fuera 0,6 U/kg peso). La mayoría estaban con antidiabéticos orales (42% en el grupo de sitagliptina y 43% en el grupo de basal-bolus). El protocolo de tratamiento fue el siguiente: Ambos grupos recibieron insulina rápida de rescate si lo precisaban. No hubo diferencias entre ambos grupos en la glucemia media, porcentaje de glucemias en objetivo, o fallos del tratamiento (definido como 2 glucemias consecutivas >240 mg/dl o glucemia media diaria >240 mg/dl). Tampoco hubo diferencias en el número de hipoglucemias, duración del ingreso, ni complicaciones. Pero sí que hubo diferencias en la dosis total de insulina, que fue menor en el grupo de sitagliptina.
En otra de las comunicaciones orales compararon el uso de insulina glargina y detemir en pacientes hospitalizados, mediante un estudio retrospectivo incluyendo 8100 pacientes no críticos (7476 con glargina y 624 con detemir). No encontraron diferencias en el control glucémico entre ambos grupos, ni en las complicaciones. Por último, dentro de un simposium para el manejo cardiovascular, asistí a una sesión sobre el manejo de la hipertensión en los pacientes con diabetes, centrándose en el objetivo de presión arterial (PA) en estos pacientes, y en el tratamiento. Para ello, el Dr Cushman hizo una revisión de los principales estudios (ACCORD, ADVANCE y SPRINT). En el ACCORD (que compara un control intensivo de PAS 120 mmhg vs control standard de 130-140 mmhg), no encontraron diferencias significativas en el objetivo primario compuesto (IM no mortal, ictus no mortal y enfermedad cardiovascular). Sin embargo, al separarlos por grupos, se ve cómo el grupo con control standard de glucemia y también control standard de PA tiene más eventos cardiovasculares.
En el ADVANCE, en la rama de tratamiento con perindopril e indapamida, que alcanza una PAS media de 135 mmhg, hay una disminución de mortalidad del 14%. Por último, en el estudio SPRINT, aunque no incluye pacientes con diabetes, ha demostrado una disminución de mortalidad y de eventos cardiovasculares con una PAS de 120 vs una PAS de 140 mmhg. Con estos datos, concluye que un objetivo de PA de <140/85 mmhg es un objetivo razonable en pacientes con DM tipo 2, si bien los resultados del SPRINT y el ACCORD sugieren que se podría considerar un objetivo <120 mmhg. En cuanto al tratamiento, mostró resultados de varios ensayos clínicos, y una revisión de los distintos tratamientos antihipertensivos y los resultados cardiovasculares, encontrando únicamente una disminución de insuficiencia cardiaca con diuréticos, y ARA-2, y de ictus con calcio-antagonistas.
Con todo ello, para el tratamiento de la HTA en pacientes con DM, sugiere una combinación inicial de IECA o ARA-2 con un diurético tiazídico, aunque la combinación con un calcio antagonista puede ser también efectiva.