Salem Health Medicare, Formulario de elección de inscripción individual Moda Health Plan, Inc. Atn: Medicare Billing & Eligibility P.O. Box 40384 Portland OR 97240-0384 503-265-4762 1-877-299-9062 TTY: 711 Fax: 503-224-1975 Favor de comunicarse con Salem Health Medicare,, si necesita información en otro formato (Braille). Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Comuníquese con el Departamento de servicios a los miembros al 1-877-299-9062. Usuarios de TTY llamen al 711. Servicios a los miembros está disponible de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana. Esta información está disponible en otros idiomas, sin costo. Por favor comuníquese con el Departamento de servicios a los miembros al 1-877-299-9062. Usuarios de TTY (teléfono de texto), llamen al 711. El departamento de servicios a los miembros está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana. Para inscribirse en Salem Health Medicare,, favor de proporcionar la siguiente información: Marque el casillero si desea añadir el beneficio opcional complementario: Salem Health Medicare, $38.00 al mes Atención Adicional $10.00 al mes además de su prima del plan Salem Health Medicare, Apellido Primer nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) / / Sexo M F Número de teléfono particular ( ) Sr. Sra. Srta. Número de teléfono alternativo ( ) Dirección de residencia permanente (no se permite una casilla de correo) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solo si es diferente de su dirección de residencia permanente) Dirección permanente Ciudad Condado Estado Código postal Correo electrónico Página 1
Favor de proporcionar la información sobre su seguro de Medicare Saque la tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete los espacios en blanco para que coincidan con la tarjeta roja, blanca y azul de Mediare O adjunte una copia de la tarjeta de Medicare o la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro del Ferrocarril. Debe tener la Parte A o B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage. Name Número de reclamación de Medicare Sexo - - MUESTRA Tiene derecho a Fecha de vigencia Hospital (Parte A) / / Médico (Parte B) / / Pago de la prima del plan Cada mes, usted puede pagar la prima mensual del plan (incluso toda multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que pueda adeudar) por correo, factura electrónica o transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés). También, cada mes puede elegir pagar la prima mediante una deducción automática del cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro del Ferrocarril (RRB, por sus siglas en inglés). Si está clasificado como un miembro con un Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos de la Parte D, la Administración del Seguro Social le avisará por correo. Usted deberá pagar este monto extra, además de la prima del plan. Se le retendrá este monto del cheque de beneficios del Seguro Social o Medicare o la RRB se lo facturarán directamente. NOha de pagar a Salem Health Medicare, la Parte D IRMAA. Las personas que tienen ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos recetados. Si tiene derecho a participar, Medicare podría pagar el 75% o más de los costos de los medicamentos, incluso las primas mensuales por medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coseguros. Además, todas las personas que reúnan los requisitos no estarán sujetas a la brecha de cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas tienen derecho a participar para recibir estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar la ayuda extra en línea en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp. Si reúne los requisitos para la ayuda adicional para los costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, este último pagará la totalidad o parte de la prima del plan. Si Medicare solo paga una parte de esta prima, le facturaremos el monto que no cubra Medicare. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes. Seleccione una opción de pago de la prima: Recibir una factura mensual Transferencia electrónica de fondos (EFT) de su cuenta bancaria cada mes. factura electrónica, pago de la prima en línea Favor de adjuntar un cheque NULO o indicar lo siguiente: Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: Corriente Ahorros Deducción automática del cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro del Ferrocarril (RRB). La factura electrónica es una herramienta de pago de la prima en línea. Cuando reciba el número de ID de miembro de Moda Health, visite www.modahealth.com y cree su cuenta mymoda. Una vez que se cree la cuenta mymoda, haga clic en la pestaña de la factura electrónica (ebill) para ver y pagar la prima mensual. (La deducción del Seguro Social/RRB puede demorar dos o más meses para comenzar, después de que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan la solicitud de deducción automática, la primera deducción del cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de la inscripción hasta que comience la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban a solicitud de la deducción automática, le enviaremos una factura en papel por las primas mensuales). Página 2
Lea y responda estas preguntas importantes: 1. Tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? Sí No Si ha tenido un trasplante exitoso de riñón o si ya no necesita diálisis habitualmente, favor de adjuntar una nota o datos del médico, que demuestren que recibió un trasplante exitoso de riñón o que ya no necesita diálisis; de otro modo, es posible que debamos comunicarnos con usted para obtener más información. 2. Es posible que algunas personas tengan otra cobertura de medicamentos, incluso otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios de VA o programas de ayuda farmacéutica del estado. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados, además de los de Salem Health Medicare,? Sí No Si la respuesta fue afirmativa, indique la otra cobertura y el(los) número(s) de identificación (ID) para esta cobertura. Nombre de la otra cobertura: N.º de ID de esta cobertura: N.º de grupo de esta cobertura: 3. Es residente de un centro de atención a largo plazo, como por ejemplo un hogar de ancianos? Sí No Si su respuesta es afirmativa, brinde la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en un programa de Medicaid del estado? Sí No Si su respuesta es afirmativa, indique el número de Medicaid: 5. Su cónyuge trabaja? Sí No Favor de marcar uno de los casilleros inferiores si preferiría que le enviásemos información en otro formato: Letra grande Spanish Favor de comunicarse con Salem Health Medicare, en el 1-877-299-9062 si necesita información en otro formato o idioma que no figure arriba. Nuestro horario de oficina es de 7 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico, siete días a la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) STOP Favor de leer esta información importante: Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato, inscribirse en Salem Health Medicare,, podría afectar los beneficios de salud de su empleador o del sindicato. Usted podría perder la cobertura de salud de su empleador o del sindicato si se inscribe en Salem Health Medicare, administrado por Moda Health (PPO). Lea las comunicaciones que le envía su empleador o el sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio oficial o comuníquese con la oficina que figura en sus comunicaciones. Si no hay información sobre con quién comunicarse, el administrador de beneficios o la oficina que responde las preguntas sobre la cobertura le pueden ayudar. Lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Salem Health Medicare, administrado por Moda Health (PPO), es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Deberé conservar las Partes A y B de Medicare. Solo puedo pertenecer a un plan Medicare Advantage por vez, y comprendo que mi inscripción en este plan finalizará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud de Medicare o plan de medicamentos recetados. Es mi responsabilidad informarles acerca de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o que pueda tener en el futuro. La inscripción en este plan, generalmente, es para todo el año. Una vez que me inscriba, puedo abandonar este plan o hacer cambios solo en ciertos momentos del año, cuando haya disponible un período de inscripción (por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de todos los años) o en ciertas circunstancias especiales. Página 3
Favor de leer y firmar debajo (continuación) Salem Health Medicare, atiende a una zona específica de servicios. Si me mudo fuera del área que atiende Salem Health Medicare,, debo avisar al plan para poder cancelar la inscripción y encontrar un plan nuevo en el área nueva. Una vez que sea miembro de Salem Health Medicare,, tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre el pago o los servicios, si estoy en desacuerdo. Leeré el documento Evidencia de Cobertura de Salem Health Medicare,, cuando lo reciba, para saber qué normas debo seguir para recibir cobertura de este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas que tienen Medicare, generalmente, no tienen cobertura de Medicare cuando están fuera del país, excepto en el caso de cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Comprendo que a partir de la fecha en que comience la cobertura de Salem Health Medicare, administrado por Moda Health (PPO), utilizar servicios dentro de la red puede costar menos que usarlos fuera de ella, excepto para servicios de emergencia o de urgencia o servicios de diálisis fuera de la red. Si es necesario desde el punto de vista médico, Salem Health Medicare,, ofrece reembolsos para todos los beneficios cubiertos, incluso si recibo los servicios fuera de la red. Estarán cubiertos los servicios autorizados por Salem Health Medicare,, y otros servicios que contiene el documento Evidencia de Cobertura (también conocido como contrato del miembro o del suscriptor) del plan de Medicare de Salem Health,. Sin autorización, NI MEDICARE NI SALEM HEALTH MEDICARE, ADMINISTRADO POR MODA HEALTH (PPO), PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Comprendo que si recibo ayuda de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada o contratada por Salem Health Medicare,, es posible que dicha persona reciba un pago de acuerdo con mi inscripción en Salem Health Medicare,. Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, acepto que Salem Health Medicare,, divulgue mi información a Medicare y a otros planes, según sea necesario para las operaciones de tratamiento, pago y atención médica. También acepto que Salem Health Medicare, administrado por Moda Health (PPO), divulgue mi información, incluso los datos de casos de medicamentos recetados, a Medicare, quien podrá divulgarla para fines de investigaciones o de otro tipo, que sigan los estatutos y reglamentaciones federales aplicables. La información de este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para representarme en virtud de las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendo el contenido de esta solicitud. Si la firma una persona autorizada (como se describe arriba), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada por las leyes estatales a completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible si la solicita Medicare. Firma: Fecha de hoy: / / Si es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Domicilio: Número telefónico: ( ) Parentesco con la persona inscrita: Solo para el uso del consultorio: Nombre del empleado/agente/corredor (si recibió ayuda con la inscripción): N.º de ID del plan: Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: / / Periodo de elección de cobertura inicial (ICEP/IEP): Periodo de elección anual (AEP): Periodo de elección especial (SEP) (tipo): No tiene derecho a participar: Si usted es un agente contratado por Moda Health Plan, Inc. debe indicar lo siguiente, Agencia: Fecha en que el formulario de inscripción fue recibido por el agente: / / Página 4
Salem Health Medicare, Manifestación del derecho a participar en un período de inscripción Por lo general, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea las siguientes afirmaciones con cuidado y marque el casillero que le corresponda. Al marcar cualquiera de los siguientes casilleros, usted certifica que, a su leal saber y entender, tiene derecho a participar en el Período de Inscripción. Si luego determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción. Soy nuevo en Medicare. Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el (inserte la fecha) / /. Recientemente regresé a los Estados Unidos, después de haber vivido permanentemente fuera de los EE.UU. Regresé a los Estados Unidos (inserte la fecha) / /. Tengo tanto Medicare como Medicaid o el estado me ayuda a pagar las primas de Medicare. Obtengo ayuda extra para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no reúno los requisitos para la ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir la ayuda extra el (inserte la fecha) / /. Me voy a mudar, vivo o recientemente regresé de un Centro de Atención a Largo Plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos o un centro de atención a largo plazo). Me mudé/me voy a mudar/ voy a regresar/ingresar en el centro el (inserte la fecha) / /. Recientemente abandoné un programa PACE el (inserte la fecha) / /. Recientemente, de forma involuntaria, perdí mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (inserte la fecha) / /. Abandonaré la cobertura del empleador o del sindicato el (inserte la fecha) / /. Pertenezco a un programa de ayuda de farmacia provisto por el estado. Mi plan rescindirá este contrato con Medicare, o Medicare rescindirá este contrato con mi plan. Estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés), pero he dejado de reunir los requisitos de necesidades especiales para poder pertenecer a dicho plan. Se canceló mi inscripción en el SNP el (inserte la fecha) / /. Si ninguno de estos hechos le son aplicables a usted o no está seguro, favor de comunicarse con Salem Health Medicare, en el 1-877-299-9062 (Los usuarios de TTY deben llamar al 711) para ver si tiene derecho a inscribirse. Nuestro horario de atención es de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana. Página 5