FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

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1 FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN 2015 Llamada gratuita Usuarios de TTY (Utah), (Idaho), o 711 octrubre 1 a febrero 14 febrero 15 a septiembre 30 Lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m., Sábado y domingo 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m., Sábado 9:00 a.m. a 3:00 p.m., cerrado los domingos. selecthealthadvantage.org

2 Cinco Pasos Sencillos Para Inscribirse Siga estos pasos para solicitar la inscripción en SelectHealth Advantage (HMO-POS). 1. Por favor lea cuidadosamente el formulario de solicitud de inscripción completa para asegurar ue usted entiende la información proporcionada y lo ue se solicita. 2. Tener a mano la siguiente información: > Su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul > Su número de identificación de Medicaid, si tiene uno > Tarjetas de seguros para cualuier otro seguro de salud ue pueda tener, si es aplicable 3. Firme y feche el formulario de solicitud de inscripción. > Este formulario no está completa si no está firmada y fechada. > Si un representante legal autorizado ha completado el formulario en su nombre, él o ella tendrá ue firmar el formulario y completar la información en el cuadro inmediatamente debajo de la firma. 4. Guarde la copia para miembro en color amarillo para sus registros. 5. Envíe por correo o fax páginas 1-4 del formulario de solicitud de inscripción completada a SelectHealth. > Por favor, separe las páginas en las perforaciones. > Mete las páginas blancas originales en el sobre prepagado, adjunta; devuelva sólo un formulario de solicitud de inscripción (todas las 4 páginas) por sobre. > Si es más conveniente enviar por fax el formulario, fax todas las 4 páginas a (cobro revertido). Si usted tiene preguntas, llame Servicios para Miembro cobro revertido al durante las siguientes fechas y horarios: > Octrubre 1 a febrero 14: Lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m., Sábado y domingo 8:00 a.m. a 8:00 p.m. > Febrero 15 a septiembre 30: Lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m., Sábado 9:00 a.m. a 3:00 p.m., cerrado los domingos. Fuera de estas horas de operación, por favor deje un mensaje y su llamada será devuelta dentro de un día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al (Utah), (Idaho), o 711.

3 P.O. Box 30196, Salt Lake City, UT Fax: selecthealthadvantage.org SELECTHEALTH ADVANTAGE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Favor de contactar a SelectHealth Advantage SM (HMO-POS) si usted necesita información en otro idioma o formato. Fecha Efectiva de Cobertura Para inscribirse en SelectHealth Advantage (HMO-POS), por favor proporcione la siguiente información: Por favor, indiue su área principal de residencia, marcando la casilla correspondiente: WASATCH $0/mes (Los condados: Davis, Morgan, Salt Lake, Summit, Utah, Wasatch, y Weber) TREASURE VALLEY $0/mes (Los condados: Ada, Boise, Canyon, Gem, y Elmore) CACHE VALLEY $29/mes (Los condados: Box Elder, Cache, Rich, y Franklin) SOUTHWEST & CENTRAL UTAH $57/mes (Los condados: Iron, Sanpete, Sevier, y Washington) MAGIC VALLEY $34/mes (Cassia, Jerome, Minidoka, and Twin Falls counties) EASTERN & CENTRAL IDAHO $47/mes (Blaine, Bingham, and Bonneville counties) Apelldo PRIMER Nombre INICIAL Sr. Sra. Srta. Fecha de Nacimiento Género: Número de Teléfono de Casa Teléfono Alternativo / / M F ( ) ( ) ( M M / D D / Y Y Y Y ) Dirección de Residencia Permanente (no se permite P.O. Box) Ciudad Estado Codigo Condado Dirección Postal (sólo si es diferente de su dirección de residencia permanente - se premite P.O. Box) Dirección de Casa Ciudad Estado Codigo Dirección de correo electrónico ( ) (Al incluir su auí, usted acepta recibir encuestas y otras comunicaciones del plan electrónicamente. El proporcionar su y completar cualuier futuras encuestas ue recibe a través de esta dirección de correo electrónico es opcional y no afectará su elegibilidad de beneficios o cobertura de ninguna manera. Su no se utilizará para ningún otro propósito fuera de comunicación de SelectHealth directamente a usted.) Por favor, escriba el nombre de su proveedor de cuidado primario (PCP) (selección necesaria y debe ser un PCP dentro de la red) Nombre de PCP ID# de PCP (vea la lista en el kit de inscripción) Nombre de Contacto de Emergencia Número de Teléfono ( ) Relación con Usted Por Favor Proporcione La Información de Su Seguro de Medicare: Use your Medicare card to complete this section. Por favor llene estos espacios en blanco para ue coincidan con su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul - O - Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta de Seguridad Social o la Junta de Retiro de Ferrocarril. Nota: Usted debe tener Medicare parte A y parte B para inscribirse en un plan Medicare Advantage.. Nombre Número de Reclamo de Medicare Tiene Derecho A HOSPITAL (Parte A) MEDICAL (Parte B) Género Fecha Efectiva Revise estos detalles y nos diga cómo le gustaría pagar su prima mensual del plan (si se aplica): Usted puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualuier multa por inscripción tardía ue actualmente tiene o puede deber) por correo o electrónico transferencia de fondos (EFT) cada mes. También puede pagar su prima por deducción automática de su cheue de beneficios de Seguro Social o Junta de retiro de ferrocarril (RRB) cada mes. Si se le impone un parte D-ingresos relacionados con el ajuste mensual, usted será notificado por la administración de la Seguridad Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. Usted tendrá la cantidad retenida de su cheue de beneficios de Seguridad Social o facturados directamente por Medicare o el RRB. NO paga la parte D-IRMAA a SelectHealth. 1 de 4

4 Personas con ingresos limitados pueden calificar para ue ayuda adicional para pagar sus gastos de medicamentos recetados. Si es elegible, el Medicare podría pagar 75% o más de sus costos de medicamentos, incluyendo primas de drogas de prescripción mensuales, deducibles anuales y coaseguro. Además, auellos ue califiuen no estarán sujetos a la brecha de cobertura o una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y no lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, póngase en contacto con su oficina local de Seguro Social, o llame al Seguro Social en Los usuarios de TTY deben llamar al También puede aplicar para recibir ayuda adicional en línea en: Si usted califica para ayuda adicional con sus costos de cobertura de medicamentos recetados Medicare, Medicare pagará todo o parte de su prima del plan. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, nosotros le mandaremos la factura a usted para la cantidad ue Medicare no cubre. Por favor seleccione una opción de pago de la prima: (Si no selecciona una opción de pago, usted recibirá una factura mensual) Fractura Mensual Electrónica transferencia de fondos (EFT) de su cuenta bancaria cada mes (en o cerca del décimo día del mes). Por favor incluya un cheue proyectado o proporcionar lo siguiente: Nombre de titular de la cuenta Número de ruta del banco Nombre del Banco Número de cuenta del banco Tipo de Cuenta: Cheues Ahorros Deducción automática de su mensual Seguro Social o Junta de retiro de ferrocarril (RRB) beneficio de cheue (indicar cual). Nota: La deducción de la Seguridad Social/RRB puede tomar dos o más meses después de la Seguridad Social o RRB aprueba la deducción. Durante este tiempo, por favor continúe a pagar su factura mensual por correo. En algunos casos, si la Seguridad Social o RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheue de beneficios del Seguro Social o RRB incluirá todas las primas debido a partir de su fecha de inscripción hasta el punto de retención empieza. Si no aprueba su solicitud de deducción automática del Seguro Social o RRB, le enviaremos una factura de papel para sus primas mensuales. Por favor lea y responda a estas preguntas importantes: 1. Tiene usted Enfermedad Renal en Etapa Final (en inglés ESRD)? Sí No Si usted ha tenido un trasplante de riñón exitoso y/o ya no necesita diálisis regular, por favor adjunte una nota o registros de su médico ue indica ue ha tenido un trasplante de riñón acertado o ue no necesita diálisis. De lo contrario, puede ser ue necesitaremos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura médica o de recetas (Rx), incluyendo otros seguros privados, TRICARE, programa de beneficios de salud de empleado federal, beneficios de VA o programas de ayuda farmacéutica estatal. Una vez matriculado, tendré otro médico o Rx cobertura además de SelectHealth Advantage (marue uno): Medical Rx Ambos Ninguno de los dos Si usted marcó Medical, Rx o ambos, por favor indiue su cobertura de otro y su número de identificación (ID) para esta cobertura: Nombre de la otra cobertura ID # para esta cobertura Compañía o Grupo ID # 3. Es usted un residente en un centro de cuidado a largo plazo, tales como un hogar de ancianos? Sí No En caso afirmativo, proporcione la siguiente información acerca de la institución: Nombre Dirreción Número de teléfono 4. Usted está inscrito en el programa de Medicaid del estado? Sí No En caso afirmativo, por favor proporcione su número de Medicaid 5. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Si usted prefiere ue le enviemos información en un idioma diferente al inglés (por ejemplo español) o en otro formato (por ejemplo letra grande), comuníuese con Servicios para Miembros al (llamada gratuita). Los usuarios de TTY deberían llamar al (en Utah), (en Idaho), o 711. Nombre del Solicitante 2 de 4

5 PARE Por favor lea esta información importante: Si usted actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato, uniendo SelectHealth Advantage podría afectar sus beneficios de salud del empleador o sindicato. Usted podría perder su cobertura del empleador o sindicato. Lea a las comunicaciones ue su empleador o sindicato le envía. Si usted tiene preguntas, visite su sitio web, o póngase en contacto con la oficina enumerada en las comunicaciones. Si no hay ninguna información de contacto, su administrador de beneficios o la oficina ue responde a las preguntas acerca de su cobertura puede ayudar. Por favor lea y firme abajo: Al completar esta solicitud de inscripción, estoy de acuerdo en lo siguiente: SelectHealth Advantage es un plan de Medicare Advantage y tiene un contrato con el Gobierno Federal. Necesito mantener mi Medicare partes A y B. Puedo estar en un solo plan de Medicare Advantage en un momento, y entiendo ue mi inscripción en este plan terminará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud Medicare o plan de medicamentos recetados. Es mi responsabilidad de informarle de cualuier cobertura de medicamentos recetados ue tengo o puedo conseguir en el futuro. Mi inscripción en este plan generalmente sirve para todo el año. Una vez ue me inscribo, puedo dejar este plan o realizar cambios solo en momentos determinados del año cuando existe un periodo de inscripción (ejemplo: el 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. SelectHealth Advantage sirve un área de servicio específico. Si me mudo fuera del área ue sirve SelectHealth Advantage, necesito notificar el plan para ue pueda darse de baja y encontrar un nuevo plan en mi área nuevo. Una vez ue soy un miembro de la ventaja de SelectHealth, tengo el derecho a apelar las decisiones del plan de pago o servicios si no estoy de acuerdo. Yo leeré la Evidencia de Cobertura de SelectHealth Advantage cuando lo consigo saber ué reglas debo seguir para obtener cobertura con este plan de Medicare Advantage. Entiendo ue las personas con Medicare generalmente no están cubiertas bajo Medicare mientras ue esten fuera del país salvo la cobertura limitada ue se ofrece cuando yo esté cerca de la frontera de Estados Unidos. Entiendo ue desde la fecha ue comienza la cobertura de SelectHealth Advantage, debo obtener toda mi atención de salud de SelectHealth Advantage, excepto los servicios de emergencias o urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Se cubrirán los servicios autorizados por SelectHealth Advantage y otros servicios contenidos en el documento Evidencia de Cobertura de SelectHealth Advantage (también conocido como un miembro contrato o acuerdo de suscriptor). Sin autorización NI MEDICARE NI SELECTHEALTH ADVANTAGE PAGARÁ POR LOS SERVICIOS. Entiendo ue si recibo asistencia de un agente de ventas, corredor, u otra persona empleada por o contratados con SelectHealth Advantage, él o ella puede ser pagados basado en mi inscripción en SelectHealth Advantage. Divulgación de información: Al unirse a este plan de salud Medicare, reconozco ue SelectHealth Advantage compartirá mi información a Medicare y otros planes ue sean necesarios para las operaciones de tratamiento, pago y atención médica. También reconozco ue SelectHealth Advantage compartirá mi información incluyendo mis datos de evento de medicamentos recetados a Medicare, ue puede liberarlo de investigación y otros fines ue siguen todas las leyes federales aplicables y reglamentos. La información en este formulario de inscripción es correcta a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo ue si intencionalmente proporciono información falsa en este formulario, yo será desafiliado del plan. Entiendo ue mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre bajo las leyes del estado donde vivo) en esta aplicación significa ue he leído y entiendo el contenido de esta aplicación. Si está firmado por un individuo autorizado (como se describió anteriormente), esta firma certifica ue 1) esta persona está autorizada bajo la ley estatal para completar esta inscripción y 2) documentación de esta autoridad está disponible a petición de Medicare. Firma Fecha de Hoy Si usted es el representante autorizado, debe firmar por encima y proporcionar la siguiente información: Nombre Dirección Número de Teléfono ( ) Relación al Solicitante Nombre del Solicitante 3 de 4

6 Por lo general, usted puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solamente durante el período de inscripción anual desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones ue pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este periodo. Por favor, lea cuidadosamente las siguientes afirmaciones y marue la casilla si la declaración se aplica a usted. Por cualuiera de las siguientes casillas de verificación, usted está certificando ue, a lo mejor de su conocimiento, usted es elegible para un periodo de inscripción. Si más adelante determinamos ue la información es incorrecta, Usted puede ser desafiliado. Si ninguna de estas afirmaciones se aplica a usted, o si usted tiene preguntas, póngase en contacto con Servicios para Miembro al (cobro revertido) (las horas de negocio se encuentran en la portada de este formulario de solicitud de inscripción). Los usuarios de TTY deben llamar al (Utah), (Idaho), o 711 a ver si usted es elegible para inscribirse. Período de inscripción anual, el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre Soy nuevo en Medicare. Recientemente me mudé fuera del área de servicio para mi plan actual, o recientemente me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé en (fecha). Recientemente volví a los Estados Unidos (EEUU) después de vivir permanentemente fuera de EE. Regresé a los Estados Unidos en (fecha). Tengo Medicare y Medicaid, o mi estado ayuda a pagar mis primas de Medicare. Recibo ayuda adicional para pagar por cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no califico para recibir ayuda adicional para pagar por mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir ayuda adiciona en (fecha). Voy a mudar a, vivir en, o recientemente salí de un centro de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos o centro de cuidado de largo plazo). Moví/podré mover en o fuera de la instalación en (fecha). Recientemente perdidí involuntariamente mi cobertura de medicamentos recetados acreditable (es decir, cobertura tan buena como la de Medicare). Perdidí mi cobertura de medicamentos en (fecha). Recientemente dejé un programa PACE en (fecha). Dejaré la cobertura ofrecida por un empleador o sindicato en (fecha). Yo pertenezco a un programa de asistencia de farmacia proporcionado por mi estado. Mi plan está terminando el contrato con Medicare, o Medicare está por terminar su contrato con mi plan. Estaba inscrito en un Plan de necesidades especiales (SNP), pero he perdido la calificación de necesidades especiales reuerida para estar en ese plan. Yo estaba desafiliado para el SNP (fecha). No se aplica ninguna de las afirmaciones anteriores Sin embargo, siento ue tengo una circunstancia especial ue me permite una excepción para inscribirse. SelectHealth se comunicará con usted para determinar si se puede conceder una excepción. Por favor incluya el motivo a continuación. SelectHealth and Authorized Broker Use Only (Uso solamente por SelectHealth y agente autorizado) Name of Agent/Broker (if assisted in enrollment) Agent/Broker ID# Date Received by Agent/Broker SOA Confirmation # SOA Form Attached? Yes No Plan ID# H1994_00 (1 - Wasatch, 2 - Southwest & Central Utah, 3 - Treasure Valley, 4 - Magic Valley, 5 - Cache Valley, 6 - Eastern & Central Idaho) Check one: AEP ICEP/IEP SEP (see above for eligibility conditions) Nombre del Solicitante 4 de 4