Guía de inmunoterapia CEU 3º de Grado Enfermería Página 1
1 Definición de inmunoterapia: Es la inmunización pasiva de un individuo por la administración de anticuerpos preformados (suero o gammaglobulina) producidos en forma activa en otro individuo. Objetivo: El objetivo de la inmunoterapia es disminuir la respuesta a alérgenos, la respuesta inflamatoria y el desarrollo de una enfermedad crónica. 1.1 Cómo funciona la inmunoterapia? La inmunoterapia alergénica funciona como una vacuna. Su cuerpo responde a las cantidades inyectadas de un alérgeno en particular, suministrado en dosis gradualmente mayores, desarrollando una inmunidad o tolerancia al alérgeno (o a los alérgenos). Los efectos de la inmunoterapia pueden ser la disminución o desaparición de los síntomas de la alergia al entrar en contacto con el alérgeno o alérgenos Por lo general la inmunoterapia consiste en dos fases: Fase de acumulación: se reciben inyecciones con cantidades cada vez mayores de los alérgenos. La frecuencia de las inyecciones durante esta fase varía de 1 a 2 veces por semana, aunque en ocasiones se utilizan programas de acumulación más rápidos. La duración de esta fase depende de la frecuencia de las inyecciones, pero por lo general se extiende de 3 a 6 meses. Fase de mantenimiento: Esta fase comienza cuando se alcanza la dosis terapéutica efectiva. La dosis de mantenimiento efectiva es diferente para cada persona, dependiendo de su nivel de sensibilidad al alérgeno ('lo alérgica que es' a los alérgenos en la vacuna) y su respuesta a la fase de acumulación de la inmunoterapia. Al alcanzar la fase de mantenimiento, transcurrirán períodos más largos entre cada tratamiento de inmunoterapia. Los intervalos entre las inyecciones por lo general varían de cada 2 a cada 4 semanas. El alergólogo decidirá el intervalo correcto para cada paciente. CEU 3º de Grado Enfermería Página 2
1.2 Contraindicaciones de la inmunoterapia: Absolutas - Enfermedades malignas o inmunológicas asociadas - Pacientes en quienes la adrenalina puede ser potencialmente peligrosa (cardiopatía isquémica) o poco eficaz (tto con betabloqueantes) - Difícil administración de forma correcta (paciente psiquiátrico y/o de dudosa colaboración) Relativas - Dermatitis atópica grave. La inmunoterapia puede agravar los brotes cutáneos en estos pacientes. Si ello ocurriese, debe ser suspendida. - Embarazo de la adolescente. No en caso de iniciación, pero sí en el de mantenimiento. - En cuanto a la edad de inicio, la OMS recomienda que sea a partir de los 5 años de edad, excepto en el caso de alergia a veneno de himenópteros. 1.3 Duración de la inmunoterapia Entre 3 y 5 años. La eficiencia se muestra a partir del primer año de tratamiento de forma progresiva. En cuanto al efecto máximo, se alcanza a los 2 3 años. CEU 3º de Grado Enfermería Página 3
1.4 Seguridad El mayor riesgo de la inmunoterapia es la reacción anafiláctica. Las reacciones sistémicas se caracterizan por síntomas generalizados que se presentan a distancia del lugar de inyección. Pueden presentarse inmediatamente después de la inyección y muy pocas veces después de los 30 minutos. Cuando se produce una reacción sistémica, se debe reevaluar la pauta de inmunoterapia en este paciente. La pauta de mantenimiento se asocia con menor número de reacciones sistémicas que durante el periodo de aumento de la dosis. Las reacciones locales no se asocian con un riesgo aumentado de anafilaxia. Por lo tanto, la inmunoterapia debería ser administrada bajo la estrecha supervisión de un médico entrenado que pueda reconocer los síntomas y signos precoces de la reacción anafiláctica y administre el tratamiento de urgencia. Echechipía y cols evaluaron prospectivamente la seguridad de la inmunoterapia en los 1.016 niños a los que durante los 11 últimos años indicaron inmunoterapia siguiendo las guías de la EACCI. De este estudio se obtuvieron las siguientes conclusiones: - La inmunoterapia en niños es definitivamente un tratamiento seguro. Solamente es capaz de producir efectos adversos de consideración (RSI 3) en dos de cada 10.000 dosis (seis de cada 1.000 pacientes). - En 11 años de estudio, con 1.016 pacientes y 31.180 dosis, la inmunoterapia no ha producido reacciones que comprometan la vida del niño alérgico. 2 Alérgenos más habituales Ácaros Hay más de 30.000 especies. Se encuentran en el polvo doméstico, alfombras, cochones CEU 3º de Grado Enfermería Página 4
Hongos Las esporas de los hongos transportadas por el aire son las que provocan síntomas alérgicos. Se encuentran en ambientes húmedos. Pólenes Son los aeroalérgenos más importantes en cuanto a incidencia y prevalencia de la patología alérgica que causan. Epitelios En el medio doméstico, la alergia a epitelios suele estar producida por la exposición a gatos y con menos frecuencia a perros. Alimentos Las alergias alimentarias más frecuentes se producen por la ingesta de los siguientes alimentos: leche de vaca, huevos, pescado y marisco, frutos secos, trigo, melocotón, kiwi y plátano. Medicamentos Los medicamentos más problemáticos en este sentido son los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos y ciertos antibióticos. 3 Administración Antes de administrar cualquier medicación, existen unas normas que hay que seguir: - Comprobar nombre del paciente, vial y dosis a inyectar - Fecha de caducidad - Alergias del paciente - Verificar que no tenga fiebre, crisis asmática o exacerbaciones graves de dermatitis atópica CEU 3º de Grado Enfermería Página 5
En cuanto a la técnica: - Agitar suavemente el vial - Extraer la dosis exacta a inyectar con jeringa de insulina y calibrada en ml - Inyectar dosis vía subcutánea - Aspirar previamente - Inyectar lentamente (para favorecer la absorción) - Esperar 5 segundos antes de retirar la aguja para evitar reflujo del extracto, y presionar (NO FROTAR) La zona de punción es la cara externa posterior del brazo a media distancia entre hombro y codo. Se debe alternar el brazo (semanal sobre todo). Tras la administración se debe anotar la fecha, dosis y vial. 4 Reacciones adversas EDEMA-ERITEMA REACCIONES DOLOR PRURITO LOCALES INDURACIÓN (medir) REACCIÓN LOCAL INMEDIATA 30 MINUTOS REACCIÓN LOCAL TARDÍA 1H. EN ADELANTE CEU 3º de Grado Enfermería Página 6
En la reacción local sólo es valorable la induración. Se medirá tensando la piel de la zona de administración y midiendo el diámetro mayor sin valorar el eritema circundante. REACCIÓN LOCAL INMEDIATA 30 1H. HABÓN MENOR DE 3 Cm HABÓN MAYOR DE 3 Cm (o de 5 Cm en Adolescentes) Continuar con pauta programada FASE SEMANAL: + Volver a dosis anterior bien tolerada y repetir durante 2 semanas más + Intentar progresar FASE MANTENIMIENTO: + Disminuir 0,2 cc, repitiendo esta dosis dos meses más + Si tolera bien: volver a la dosis que llevaba CEU 3º de Grado Enfermería Página 7
REACCIÓN LOCAL TARDÍA 1H. o MÁS HABÓN MENOR DE 7 Cm HABÓN MAYOR DE 7 Cm (ó de 10cm en ADOLESCENTES) Continuar con pauta programada FASE MANTENIMIENTO: FASE SEMANAL: + Volver a dosis anterior bien tolerada y repetir durante dos semanas más + Intentar volver a la pauta programada + Disminuir 0,2cc repitiendo esta dosis dos meses más + Si tolera bien: volver a la dosis que llevaba Si persisten reacciones locales excesivas consultar al alergólogo. El tratamiento que deberíamos aplicar sería frío local intermitente + antihistamínico. 5 Reacciones sistémicas generales Existen dos tipos: Moderadas: aparecen ocasionalmente desde los primeros 15 minutos hasta las 4-6 horas después de la inyección. Los síntomas son: lagrimeo, estornudos, tos, urticaria y crisis asmática. CEU 3º de Grado Enfermería Página 8
El tratamiento ante estos síntomas será: antihistamínicos, corticoides, broncodilatadores Importantes: aparecen generalmente a los pocos minutos tras la inyección, y más raramente 30 minutos después. Este tipo de reacción iría acompañada de asma grave, angioedema severo y shock anafiláctico. El shock anafiláctico requerirá de forma inmediata el uso de adrenalina. Dosis orientativas: - Niños hasta 6 años: 0,2 ml - Niños entre 6 y 12 años: 0,3 0,4 ml - Mayores de 12 años: hasta 0,5 ml (dosis máxima) Procedimiento a seguir ante un shock anafiláctico: - Administrar la dosis adecuada a su edad y peso - Si se administras la adrenalina vía intramuscular deberemos masajear la zona - Si fuera necesario repetir la dosis, hacerlo C/20min un máximo de 3 veces - Aplicar torniquete por encima del punto de vacuna - Administrar otra dosis subcutánea en el punto de inoculación para minimizar la absorción de la vacuna - Después de una reacción sistémica deberemos consultar al alergólogo Material recomendado en caso de reacciones graves en I.T: Medicación - Adrenalina 1/1000 - Metilprednisolona IV ó IM - Salbutamol (para nebulizar) - Antihistamínicos IV (dexclorefeniramina) Polaramine CEU 3º de Grado Enfermería Página 9
Utillaje - Torniquete elástico - Laringoscopio - Sondas orotraqueales - Ambú - Botella de oxígeno - Sistema de perfusión IV 6 Modificaciones de dosis por retraso Durante FASE INICIO O SEMANAL Tiempo transcurrido desde la última dosis: - < de 2 semanas continuar pauta - De 2 a 3 semanas repetir dosis anterior - De 3 a 4 semanas reducir al 50%. Luego continuar pauta habitual - > de 4 semanas CONSULTAR ALERGÓLOGO Durante FASE MANTENIMIENTO O MENSUAL Tiempo transcurrido desde la última dosis: - < de 8 semanas repetir la dosis anterior CEU 3º de Grado Enfermería Página 10
- De 8 a 10 semanas reducir al 25%. Luego alcanzar progresivamente dosis habitual - De 10 a 12 semanas reducir al 50%. Luego alcanzar progresivamente dosis habitual - De 12 a 14 semanas reducir al 75%. Luego alcanzar progresivamente dosis habitual - > 14 semanas CONSULTAR ALERGÓLOGO 7 Aspectos importantes en la inmunoterapia - NO debe ser administrada en ningún caso, en el domicilio del paciente - Permanecer en el centro sanitario 30 minutos después de la vacunación - NO realizará ejercicio físico intenso ni tomará baños de agua muy caliente durante las 3 horas posteriores a la vacunación - Comienzo caja nueva (fase mantenimiento) disminuir 0,2ml la dosis. (Sólo al inicio de caja, no al empezar vial) - NO administrar dos vacunas diferentes el mismo día (dejar 2-3 días entre ambas) - Entre vacunas alérgicas y preventivas dejar intervalo de al menos 1 SEMANA CEU 3º de Grado Enfermería Página 11
8 Bibliografía: http://aeped.es/sites/default/files/documentos/12-inmunoterapia.pdf http://www.allergytherapeutics.es/modules.php?name=webstructure&id webstructure=42 http://www.controlalergico.com/index.php?option=com_content&view=a rticle&id=58:vacunas-para-alergia-inmunoterapia&catid=37:educacion-apacientes&itemid=48 Departament de salut de Castelló. Hospital General de Castelló. CEU 3º de Grado Enfermería Página 12