CURSO DE CARDIOLOGÍA PRÁCTICA PARA ATENCIÓN PRIMARIA MARIA JESUS ROLLAN GOMEZ HOSPITAL UNIVERSITARIO RIO HORTEGA

INDICE DOLOR TORACICO: - diagnóstico diferencial - criterios de derivación ANGINA ESTABLE: - estratificación de riesgo - tratamiento farmacológico - criterios de derivación Page 2

DOLOR TORACICO CONSIDERACIONES GENERALES 5-20% de las consultas en los servicios de urgencias 50% de los que consultan son etiquetados de SCA (sólo en la mitad se confirma el diagnóstico) Entre 2-10% de los que son dados de alta por considerar un origen no coronario, sufren posteriormente un IAM Page 3

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DOLOR TORACICO EVALUACION CLINICA INICIAL Anamnesis Exploración física Electrocardiograma Radiografía de tórax Analítica Page 5

DOLOR TORACICO Características del dolor Localización Irradiación ANAMNESIS Duración / Tiempo de evolución Causas desencadenantes o exacerbantes Situaciones o circunstancias que lo alivian Síntomas asociados Factores de riesgo cardiovascular Page 6

DOLOR DE ORIGEN ISQUEMICO Inicio habitualmente progresivo Localización retroesternal o precordial Cualidad: opresión, peso, ardor, escozor Irradiación a brazos, mandíbula, hombros Tiempo de evolución: inferior a 20-30 minutos (dolor anginoso) o de mayor duración (angina mantenida o incluso infarto de miocardio) Desencadenado con el esfuerzo físico o por situaciones de estrés Mejora o se alivia con el reposo o la nitroglicerina sublingual Cortejo vegetativo: náuseas, vómitos y sudoración fría Page 7

DOLOR DE ORIGEN AORTICO Inicio súbito con gran intensidad Localización retroesternal y posterior migración (a medida que avanza la disección) hacia cuello, espalda, flancos, abdomen, extremidades Cualidad transfixiva (a veces puede tener perfil isquémico) Duración habitualmente de horas Puede acompañarse de síncope o focalidad neurológica. Asimetría de pulsos periféricos Page 8

DOLOR DE ORIGEN PLEURITICO Inicio brusco o progresivo Cualidad punzante Localización hemitorácica, costal Puede irradiarse a cuello u hombros Se agrava con la inspiración profunda y la tos Puede acompañarse de disnea, fiebre, expectoración, hemoptisis o tos Page 9

DOLOR DE ORIGEN PERICARDICO Puede ser similar al pleurítico Localización retroesternal o en la zona del cinturón Cualidad opresiva o punzante Irradiación a cuello y hombros Se agrava con la respiración Se alivia con la sedestación o inclinándose el paciente hacia delante Puede acompañarse de fiebre Page 10

OTROS TIPOS DE DOLOR TORACICO ESOFAGICO MECANICO PSICOGENO Inicio en relación con ingesta de bebidas frías, aspirina, alcohol, etc Localización retroesternal o epigástrica Duración muy variable Cualidad urente pero puede ser opresiva (confusión con isquémico) Mejora con antiácidos o nitratos (espasmo esofágico) Se suele acompañar de disfagia o reflujo (pirosis, regurgitación) Inicio insidioso, pocas veces brusco Localización zona concreta del tórax, a veces señalada a punta de dedo Tiempo de evolucion variable, incluso de días o semanas Se agrava con los cambios posturales y los movimientos incluso también por la tos Puede estar relacionado con un traumatismo previo Intermitencia y recurrencia de los episodios Suele haber antecedentes de patología ansioso-depresiva Duración variable (horas-días) con exacerbaciones Se asocian otros síntomas: hiperventilación, parestesias, palpitaciones Page 11

DOLOR TORACICO CRITERIOS DE DERIVACIÓN Todo paciente con dolor torácico de características isquémicas, debe ser valorado por el cardiólogo, especialmente cuando se trata de episodios repetidos desencadenados por el esfuerzo Todo paciente con dolor torácico e inestabilidad hemodinámica (disnea, hipotensión o hipertensión, cortejo vegetativo, bajo gasto cardíaco o trastornos graves del ritmo cardíaco), debe ser derivado al servicio de urgencias hospitalarias Page 12

ANGINA ESTABLE La angina estable es un síndrome clínico caracterizado por malestar en el pecho, mandíbulas, hombros, espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o estrés emocional y remite con el descanso o con NTG Page 13

NO ES ANGINA ESTABLE.. ANGINA EN REPOSO ANGINA IN CRESCENDO (severidad, intensidad ) ANGINA DE RECIENTE COMIENZO Page 14

ANGINA ESTABLE ANGINA TIPICA (bien definida) ANGINA ATIPICA (probable) DOLOR TORACICO NO CORONARIO - Malestar retroesternal de duración y cualidad características - Provocada por el ejercicio y el estrés emocional - Aliviada por el reposo y/o nitratos Cumple dos de esas características Cumple una o ninguna de esas características Page 15

ESTIMACION DE PROBABILIDAD Diamond y Forrester La simple observación clínica del tipo de dolor, edad, y sexo fueron predictores de enfermedad coronaria (EC) Un hombre de 64 años de edad con angina típica tiene un 94% de probabilidad de presentar EC Una mujer de 36 años de edad con dolor no coronario tiene un 1% de probabilidad de tener EC Page 16 N Engl J Med 1979;300:1350-8

ANGINA ESTABLE ESTRATIFICACION DE RIESGO Y PRONOSTICO INICIAL RIESGO MORTALIDAD ANUAL ALTO >2% INTERMEDIO 1-2% BAJO <1% Page 17

ANGINA ESTABLE ESTRATIFICACION DE RIESGO CATETERISMO FUNCION VENTRICULAR PRUEBA DE ESFUERZO EVALUACION CLINICA Page 18

ANGINA ESTABLE EVALUACION CLINICA 1. Factores de riesgo cardiovascular: Diabetes Hipertensión arterial Síndrome metabólico Tabaquismo Hipercolesterolemia Edad 2. Antecedentes personales: infarto previo 3. Situación actual: Modo de aparición de la angina Severidad de los síntomas Síntomas de insuficiencia cardíaca Page 20

ANGINA ESTABLE EVALUACION CLINICA 4. Exploración física: Presencia de enfermedad vascular periférica Signos de insuficiencia cardíaca Presencia de soplo 5. Electrocardiograma: Evidencia de infarto previo Bloqueo de rama izquierda o hemibloqueo anterior Hipertrofia ventricular izquierda Bloqueo AV de 2º o 3º grado Fibrilación auricular Page 21

ANGINA ESTABLE PRUEBA DE ESFUERZO 1. Capacidad de ejercicio 2. Isquemia inducida por el ejercicio: Clínica: síntomas ECG: descenso del segmento ST CUÁNDO? - Evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y ECG basal normal - Evaluación de pacientes con enfermedad coronaria estable tras un cambio en la intensidad de los síntomas Page 23

PRUEBA DE ESFUERZO reposo ejercicio Page 24

ANGINA ESTABLE ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS Isquemia inducida por el estrés (ejercicio o fármacos) en el ecocardiograma: Anomalías de la contractilidad en reposo Anomalías de la contractilidad inducidas por el estrés CUÁNDO? - Evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y ECG basal anómalo - Evaluación de pacientes con prueba de esfuerzo no concluyente Page 25

ANGINA ESTABLE FUNCION VENTRICULAR Es el predictor más poderoso de supervivencia a largo plazo FE SUPERVIVENCIA (a los 12 años) > 50% 73% 35-49% 54% < 35% 21% CUÁNDO? - Evaluación de pacientes con síntomas o signos de IC, infarto previo o ECG basal anómalo - Evaluación de pacientes con hipertensión o diabetes Page 27

ANGINA ESTABLE FUNCION VENTRICULAR Es el predictor más poderoso de supervivencia a largo plazo FE SUPERVIVENCIA (a los 12 años) > 50% 73% 35-49% 54% < 35% 21% CUÁNDO? - Evaluación de pacientes con síntomas o signos de IC, infarto previo o ECG basal anómalo - Evaluación de pacientes con hipertensión o diabetes Page 28

ANGINA ESTABLE CATETERISMO CARDÍACO La extensión y la severidad de la obstrucción de la luz del vaso y la localización de la enfermedad coronaria son importantes indicadores del pronóstico. Clasifica la enfermedad coronaria en enfermedad de 1 vaso, 2 vasos, tres vasos o tronco común izdo. - Pacientes de alto riesgo por las pruebas no invasivas. CUÁNDO? - Pacientes con angina refractaria al tratamiento - Pacientes de riesgo intermedio o alto que van a ser sometidos a cirugía mayor no cardíaca. Page 30

ANGINA ESTABLE CATETERISMO CARDÍACO La extensión y la severidad de la obstrucción de la luz del vaso y la localización de la enfermedad coronaria son importantes indicadores del pronóstico. Clasifica la enfermedad coronaria en enfermedad de 1 vaso, 2 vasos, tres vasos o tronco común izdo. - Pacientes de alto riesgo por las pruebas no invasivas. CUÁNDO? - Pacientes con angina refractaria al tratamiento - Pacientes de riesgo intermedio o alto que van a ser sometidos a cirugía mayor no cardíaca. Page 31

ANGINA ESTABLE: TRATAMIENTO OBJETIVOS: 1. mejorar el pronóstico 2. minimizar o eliminar los síntomas Page 32

ANGINA ESTABLE: TRATAMIENTO OBJETIVOS: 1. mejorar el pronóstico 2. minimizar o eliminar los síntomas Page 33

ANGINA ESTABLE: TRATAMIENTO RECOMENDACIONES GENERALES 1. instruir sobre el uso de nitratos sublinguales para alivio inmediato de los síntomas y para prevenir episodios predecibles 2. aconsejar sobre modificaciones del estilo de vida: actividad física, hábito tabáquico, hábitos dietéticos, consumo de alcohol, etc. 3. recomendar el descanso tras un episodio anginoso 4. el tratamiento farmacológico debe individualizarse 5. la dosis del fármaco debe ser la óptima antes de añadir otro Page 34

ANGINA ESTABLE: TRATAMIENTO MEJORIA DEL PRONOSTICO ALIVIO SINTOMAS Aspirina Clopidogrel Nitratos sl, para alivio rápido Estatina Si contraindicación o intolerancia Intercambiar estatinas, ezetimibe más estatinas a dosis bajas, u otro agente hipolipemiante Betabloqueante Síntomas no controlados tras optimizar la dosis o intolerancia IECA, si enf cardiovascular confirmada Asociar o sustituir por antagonista de calcio o nitrato de acción prolongada Page 35 Betabloqueantes con un IAM previo o IC OTROS FARMACOS: Síntomas no controlados tras dosis óptimas - Nicorandil Asociar (apertura un 3º de fármaco los canales de potasio) Considerar cateterismo cardíaco - Ivabradina ( inhibidor del nódulo sinusal) - Trimetazidina y ranolazina (acción metabólica) - Molsidamina (acción vasodilatadora)

ANGINA ESTABLE FARMACOS: EFECTOS SECUNDARIOS ASPIRINA gastrointestinales CLOPIDOGREL neutropenia ESTATINAS daño muscular, hepático IECA tos BETABLOQUEANTES frialdad de EE, bradicardia, bronconstricción, astenia, depresión, disfunción sexual CALCIOANTAGONISTAS cefalea, rubor, edema de tobillo, estreñimiento NITRATOS cefalea, hipotensión Page 36

ANGINA ESTABLE Page 37 CRITERIOS DE DERIVACIÓN Todo paciente que por los datos extraídos de la historia clínica, la exploración física y/o las pruebas complementarias realizadas en AP, estén en mayor riesgo de sufrir un evento coronario agudo a corto plazo deben ser derivados al especialista de cardiología. Estos pacientes son: 1. por la clínica: angina de reposo angina progresiva angina de reciente aparición angina refractaria al tratamiento 2. por la exploración: signos de insuficiencia cardíaca HTA mal controlada sospecha de enfermedad valvular asociada 3. por alteraciones en el ECG de reposo (IM previo, BCRI, HBIA, signos de hipertrofia VI, BAV de II ó III grado o FA).