PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL 340 Indicada en el cáncer de próstata localizado. Sus únicas contraindicaciones son las del riesgo anestésico. Una RTU previa no contraindica la laparoscopia. Se describe a continuación detalladamente la técnica extraperitoneal. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE ) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días. - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. Preparación intestinal: No se realiza. Únicamente: Dieta pobre en residuos 1 semana antes de la cirugía y ayuno de 8 horas previas a la intervención. Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía limpia-contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN ) 240 mg antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. POSICIÓN Decúbito supino con brazos pegados al cuerpo y piernas abiertas 50º para permitir fácil acceso al periné y al pene. Mesa en posición de Trendelemburg 10º (Fig. 1). No son necesarios los 30º de la técnica intraperitoneal. Cirujano e instrumentista a la izquierda del paciente, primer ayudante a la derecha y segundo ayudante (portador de la óptica) en la cabeza del enfermo. Torre de laparoscopia (monitor, fuente de luz, cámara e insuflador) entre las piernas. Se coloca sonda de Foley 18 Ch hinchando el globo con 30-40 ml para su posterior tracción. Vaciado vesical completo. Preparación del instrumental: de 5 mm (tijeras, pinzas bipolares, pinzas de agarre con dientes, pinzas de agarre fenestradas, portaagujas, clipadora, aspirador-irrigador y sellador de vasos ULTRACISION o LIGASURE ), de 10/12 mm (óptica de 0º, clipadora, bolsa extractora). VÍA DE ACCESO Incisión transversal infraumbilical de 15 mm en el lado derecho de la línea media, sección de la fascia anterior del recto y separación de las fibras musculares. Ampliación roma con los dedos del espacio sobre la fascia posterior del recto (ausente por debajo de la línea arqueada) e introducción de un trócar de balón que se insufla bajo control visual directo (Fig. 2). Retirada del trócar de balón y colocación de 2 puntos de ác. poliglicólico (DEXON ) o poliglactin (VICRYL ) del 0 en la fascia. Introducción de un trócar de Hasson de 10/12 mm y fijación con las suturas. Insuflación con CO 2 hasta 12 mmhg.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL Figura 1 Figura 2 341
342 Colocación del resto de trócares bajo visión directa: trócar de 5 mm 2 dedos a la izquierda y 2 dedos inferior al trócar óptico; trócar de 5 mm 3 dedos medial a la espina ilíaca anterosuperior derecha; trócar de 5 mm pararrectal derecho en la línea que une los 2 trócares anteriores; trócar de 12 mm 3 dedos medial a la espina ilíaca anterosuperior izquierda (Fig. 3). TÉCNICA QUIRÚRGICA Exposión de la cara anterior de la próstata: Se limpia la grasa anterior y lateral a la próstata y cuello vesical para exponer el complejo venoso dorsal en la línea media y la fascia endopélvica a los lados. Linfadenectomía ileo-obturatriz bilateral: Sólo indicada si el PSA es >10 o el Gleason >7. Se extiende desde la vena ilíaca externa hasta el nervio obturador y cefálicamente hasta la salida de la ilíaca interna. Se divide el paquete ganglionar mediante clips metálicos y se envían las muestras para estudio por congelación. Si hay afectación ganglionar no se continúa la cirugía. Ligadura del complejo venoso dorsal: En la técnica clásica se abre la fascia endopélvica en ambos lados y se separan las fibras del elevador del ano en dirección lateral. Se seccionan los ligamentos puboprostáticos, se coagula la vena dorsal superficial situada entre ambos y se liga el complejo venoso con DEXON /VICRYL del 0 mientras el ayudante retrae la próstata proximalmente (Fig. 4A). En la técnica modificada para intentar mejorar la continencia, se incide mínimamente la fascia endopélvica a cada lado y se liga el complejo por debajo de los ligamentos puboprostáticos que no se seccionan (Fig. 4B). Apertura del cuello vesical: - Identificación del cuello vesical mediante tracción de la sonda o buscando la punta de una sonda metálica de Beniqué introducida retrógradamente. - Separación del plano graso que hay sobre el cuello y de las fibras musculares del hemicuello vesical anterior (entre las 10 y las 16 h) coagulando cuidadosamente con pinzas bipolares hasta definir bien la uretra (Fig. 5). - Sección del labio anterior de la uretra, extracción de la sonda y tracción de la misma hacia el espacio retropúbico. - Para separar el hemicuello vesical posterior de la próstata hay que identificar bien el plano correcto comenzando lateralmente y acercándose a la línea media. Si se sigue un plano más anterior existe el riesgo de introducirse entre la zona periférica y la transicional de la próstata. Si se sigue un plano más posterior se puede lesionar el trígono vesical. - Se secciona el labio posterior de la uretra y se completa la separación de las fibras del hemicuello posterior. - La disección del hemicuello posterior lleva a la exposición de la hoja anterior de la fascia de Denonvilliers. Su apertura expone la salida de las vesículas seminales a los lados y las ampollas deferenciales en el centro (Fig. 6).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL Figura 4 Figura 3 Figura 5 Figura 6 343
Disección de las vesículas seminales y los conductos deferentes: - Cada deferente se diseca lateralmente unos 4 cm y se secciona. Las seminales se disecan también lateralmente y se colocan clips o se coagulan con bipolar las ramas perforantes accesorias y la arteria principal en el extremo de la vesícula (Fig. 7). A este nivel debe evitarse la coagulación monopolar si se quieren preservar las estructuras neurovasculares. - Una vez liberado completamente el complejo vesículo-deferencial se tracciona cefálicamente de los deferentes para exponer la hoja posterior de la fascia de Denonvilliers. Se incide en ella horizontalmente 1 cm por debajo de la raíz de las seminales. Al abrir aparece la grasa prerrectal en el centro y los pedículos y bandeletas a cada lado (Fig. 8). Disección de los pedículos laterales: - Se separa la superficie posterior de la próstata de la grasa prerrectal en la línea media hasta casi el ápex prostático y a cada lado se exponen las bandeletas en toda su longitud. En esta disección hay que cuidar de no lesionar el recto. - Mientras se tira del complejo vesículo-deferencial hacia un lado se secciona el pedículo contralateral iniciando en el ángulo de fijación de la seminal y siguiendo el plano entre la hoja visceral de la fascia endopélvica y la cápsula prostática. Se avanza caudalmente con clips, bipolar o LIGASURE /ULTRACISION pero no con monopolar (Fig. 9). - Si no se van a conservar las bandeletas la disección es más lateral y sí se puede utilizar coagulación monopolar. 344
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL Figura 7 Figura 8 Figura 9 345
Sección del complejo venoso dorsal y de la uretra: - Sección con tijeras del complejo venoso y de la fascia preprostática por debajo de la ligadura, hasta exponer la cara anterior de la uretra. Se debe evitar el cauterio monopolar para no dañar el esfínter y las bandeletas neuro-vasculares. - Disección lateral de la uretra a ambos lados y sección de los pilares del ápex prostático (las bandeletas van más lateralmente). Esta maniobra termina de separar la uretra de las bandeletas neuro-vasculares (Fig. 10). - Sección de la uretra y de la hoja posterior de la fascia de Denonvilliers justo por debajo del ápex prostático (Fig. 11). - Introducción de una bolsa extractora por el trócar de 12 mm, colocación de la pieza en la bolsa y ubicación de la bolsa en la gotiera parietocólica izquierda hasta su extracción al final de la cirugía. Anastomosis uretro-vesical: - Se dan 9 puntos interrumpidos de ác. poliglicólico (DEXON ) o poliglactin (VICRYL ) de 2/0 empezando a las 8 h y siguiendo un sentido antihorario (Fig. 12). Los puntos se dan fuera-dentro en el cuello y dentrofuera en la uretra. Al finalizar la cara posterior se coloca una sonda 18 Ch y se finaliza la cara anterior. Si el cuello queda amplio se reconstruye a las 12 h antes de suturar a las 11 y la 1 h. Se comprueba la estanqueidad llenando la vejiga con 200 cc de SF. 346
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL Figura 10 Figura 11 Figura 12 347
- Algunos autores prefieren una sutura continua comenzando a las 3 h y siguiendo el sentido horario (Fig. 13). Otros utilizan la single-knot anastomosis popularizada por Van-Velthoven que utiliza 2 hebras de 15 cm cada una con su aguja, anudadas en el extremo viudo. La sutura empieza pasando las 2 agujas fuera-dentro en el cuello vesical a las 6 h y después se asciende por la derecha con una aguja y por la izquierda con la otra hasta anudar a las 12 h (Fig. 14). VARIANTES TÉCNICAS Técnica intraperitoneal: Trócar de Hasson de 10/12 mm colocado mediante minilaparotomía transversal de 2 cm infraumbilical, conexión del insuflador y creación del neumoperitoneo. Alternativamente puede usarse la aguja de Veress o un trócar óptico (VISIPORT ). Una vez en la cavidad peritoneal se practica una incisión transversal del peritoneo en la pared abdominal anterior entre las dos arterias umbilicales, seccionando el uraco en la línea media. Se va abriendo el espacio de Retzius y se exponen el cuello vesical, la próstata y la fascia endopélvica. Despúes se prosigue igual que en la técnica extraperitoneal. Disección inicial de las vesículas seminales: Se accede como en la técnica intraperitoneal pero lo primero que se hace es la disección del complejo vesículo-deferencial a través de una incisión horizontal en el fondo de saco de Douglas en la parte superior de la superficie peritoneal anterior. Después se prosigue igual que en la técnica intraperitoneal estándar. Técnica intrafascial: Incisión longitudinal bilateral de la fascia periprostática. Disección intrafascial de los pedículos laterales desde el cuello hasta el ápex. Ligadura del complejo dorsal por debajo de los puboprostáticos que no se seccionan. MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES Drenaje 20 Ch en el espacio de Retzius. Extracción de la bolsa con la pieza quirúrgica ampliando ligeramente la incisión del trócar de 12 mm. Cierre de esta última incisión en 2 capas, el peritoneo y la fascia con DEXON /VICRYL del 0 y la piel con agrafes metálicos. Cierre de la incisión para el trócar de Hasson también en 2 capas. El resto de incisiones de 5 mm sólo con agrafes. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Retirada del drenaje cuando el débito sea escaso. Al 5º día se realiza una cistografía retrógrada y si no hay fuga se retira la sonda y ALTA. BIBLIOGRAFÍA 1. Stolzenburg JU et al. Prostatectomía radical extraperitoneal laparoscópica: evolución en el tiempo y resultados actualizados. Actas Urol Esp 2006; 30 (6): 556-566. 2. Stolzenburg JU et al. Intrafascial nervesparing endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Eur Urol 2007; doi: 10.1016/ j.eururo.2007.11.047. 3 Piéchaud T et al. Laparoscopic radical prostatectomy: extraperitoneal approach. Epublication: WeBSurg.com, 2006 Feb;6(2). Disponible en: http://www.websurg.com/ ref/doi-ot02en327.htm. 348
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL Figuras 13 Figuras 14 349