Taller de Control de Calidad en Mamografìa del NEA Posadas, 19-20 de Abril, 2012 Dr. Gustavo Mysler Buenos Aires, Argentina Centro Colaborador Prevenir 09/06/2012 es el Camino Centro de Investigaciones Mamarias ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Evaluación Imagenológica de las lesiones mamarias: Etapas: I) Detección de la lesión II) Análisis de la lesión Identificación de lesiones típicamente benignas Caracterización de lesiones dudosas y sospechosas III) Clasificación de la lesión según el BI RADS (orientación de actitud o conducta para el médico tratante)
Detección de la lesión: Tejido: Glándula Grasa ant. Grasa post. Axilas
Detección de la lesión:
Detección de la lesión: Comparando zonas: Asimetrias Nodulos Desestructuraciones Microcalcificaciones
Detección de la lesión: Comparando zonas: Asimetrias Nodulos Desestructuraciones Microcalcificaciones
BI-RADS Breast Imaging Reporting And Data System Objetivos: a) Estandarizar los informes mamarios (Hablar el mismo idioma) b) Disminuir la confusión en la interpretación de las imágenes. c) Facilitar el seguimiento. Colegio Americano de Radiología (ACR) American College of Radiology. BI-RADS: ultrasound, 1st. ed. In : Breast imaging reporting and data system: BI-RADS atlas, 4th ed. Reston. VA: American College of Radiology, 2003.
Actualización BI-RADS 1993-1 edición 1995-2 edición 1998-3 edición 2003-4 edición 2012-5 edición (en progreso)
LEXICÓN O LÉXICO MX A. Masas. B. Microcalcificaciones.
A- Masa Es una lesión que se debe ver por lo menos en dos incidencias
A- Masas For- ma -de Redonda Oval 1)Forma Lobulada Irregular Distorsión Arquitectural
A- Masas For- ma -de Redonda Oval Lobulada Irregular Distorción Arquitectural 1)Forma 2)Margen Circunscripto Microlobulado Mal definido Oscurecido Espiculado
A- Masas For- ma -de Redonda Oval Lobulada Irregular Distorción Arquitectural 1)Forma Circunscripto Microlobulado Mal definido Oscurecido Espiculado 2)Margen 3)Densidad (En relación al tej. glandular) Hipodensa (menor dens) Isodensa (igual dens) Hiperdensa (mayor dens)
A- Masas 1)Forma For- ma -de Redonda Oval Lobulada Irregular Distorción Arquitectural Circunscripto Microlobulado Mal definido Oscurecido Espiculado 2)Margen Hipodensa (menor dens) Isodensa (igual dens) Hiperdensa (mayor dens) 3)Densidad (En relación al tej. glandular) 4)Características Especiales (Macroc.,etc.)
B- Microcalcificaciones
B- Microcalcificaciones El 80% de los carcinomas mamográficos se presentan con microcalcificaciones. El 80% de las microcalcificaciones mamográficas son Benignas.
B- Microcalcificaciones Siempre evaluarlas con Incidencias Localizadas y Magnificadas.
1)Morfología (forma densidad) Benignas Redondas Regulares Homogéneas Malignas Poligonales Irregulares Heterogéneas Lineales en Y o V
2) Distribución Difusa Regional Segmentaria Agrupada Lineal
LEXICÓN O LÉXICO US A. Ecoestructura Mamaria B. Masas C. Calcificaciones D. Casos Especiales E. Vascularización
A) Ecoestructura Mamaria 1) Homogénea, grasa 2) Homogénea, fibroglandular 3) Heterogénea
B- Masas Son lesiones ocupantes de espacio y deben ser vistas en 2 angulaciones diferentes. Deben distinguirse de las estructuras anatómicas normales: Lóbulo adiposo: al rotar el transductor se elonga se conecta con tejido adiposo vecino. Costillas: (Perpendicular) masa con atenuación sónica Ubicación detrás del pectoral Hiperecogenicidad ósea Elongación al rotar transductor
B- Masas 1)Forma For- ma -de Oval 2 o 3 lobulac Redonda Irregular (Ni redonda ni oval) - Orientación (respecto de la piel) L AP L AP
Microlob. Espiculado B- Masas 1)Forma For- ma -de Oval 2 o 3 lobulac Redonda Irregular (Ni redonda ni oval) - Orientación (respecto de la piel) AP 2)Margen (contorno o borde) Circunscripto L L AP No Circunscripto Indistinto Angular
B- Masas For- ma -de 3)Ecogenicidad (respecto del tejido adiposo)(densidad ecogr.) Anecoico Mixto Hiperec Hipoecoico Isoecoico
B- Masas 1) Forma For- ma -de Oval 2 o 3 lobulac Redonda Irregular (Ni redonda ni oval) - Orientación (respecto de la piel) AP 2) Margen (contorno o borde) Circunscripto L No Circunscripto L AP Indistinto Angular Microlob. Espiculado 3) Ecogenicidad (respecto del tejido adiposo)(densidad ecogr.) Anecoico Mixto Hipoec Isoecoico Hiperec
B- Masas 4)Hallazgos acústicos posteriores a)sin hallazgos acústicos posteriores b)refuerzo c) Atenuación d) Combinado
C- Calcificaciones 1) Macrocalcificaciones 2) Microcalcificaciones a) Sin masa o fuera de ella b) Dentro de una masa
D- Casos Especiales Son aquellos con un único diagnóstico o hallazgo 1) Acúmulo o grupo de microquistes
D- Casos Especiales Son aquellos con un único diagnóstico o hallazgo 1) Acúmulo o grupo de microquistes 2) Quiste complicado
D- Casos Especiales Son aquellos con un único diagnóstico o hallazgo 1) Acúmulo o grupo de microquistes 2) Quiste complicado 3) Masa en o sobre la piel 4) Cuerpo extraño Silicona libre 5) Ganglios intramamarios 6) Ganglios axilares 5 Ed.= Masa en el Músculo, Mama masculina e Implantes
E- Vascularización (poca información) Es importante la comparación en el área normal contralateral 1) Presente o no dentro de la masa 2) Presente adyacente a la lesión 3) Aumento difuso de vascularización en el tejido vecino.
BI - RADS / Categorías
BI - RADS / Categorías Categoría 0: Incompleto El estudio es insuficiente siendo necesario efectuar otros procedimientos para llegar a un diagnóstico.
BI-RADS 0 Radiología Se deberán efectuar estudios adicionales: Microcalcificaciones Técnica de Magnificación Nódulos, densificaciones y desestructuraciones radiológicas Técnica de Magnificación, Ultrasonido y/o Resonancia Magnética Prótesis Técnica de Eklund
Lesiones US no específicas BI-RADS 0 Ultrasonido ( Palpable o no palpable) Les. Palpable US negativo Pacientes asintomáticas con US negativo Sin Mx o con Mx no concluyente Sin Mx (> 40 a. alto riesgo) Paciente no aportó estudios previos para comparación evolutiva Estudios adicionales: Mamografía Magnificación RMI etc. Según el caso
BI-RADS 1 Negativo No hay nada para comentar. Mamografía y/o Ultrasonido normal (>40a)
BI-RADS 2 Hallazgos Benignos El estudio es negativo, pero se pueden describir algunos hallazgos, en general típicamente benignos.
BI-RADS 2 Nódulos típicamente benignos (Rx) 1) Fibroadenoma en involución Forma: Redondeada, oval o lobulada Márgen: Circunscrípto Macrolobulado Densidad: Igual o levemente mayor Macrocalcificaciones En forma de pochoclo Por degeneración hialina Localización periférica Formación centrípeta
BI-RADS 2 Nódulos típicamente benignos (Rx) 1) Fibroadenoma en involución 2) Quiste oleoso Forma: Redondeada u oval Márgen: Circunscrípto - Calcificado Densidad: Grasa - Radiolúcido Necrosis grasa encapsulada Asociada a trauma o cirugía
BI-RADS 2 Nódulos típicamente benignos (Rx) 1) Fibroadenoma en involución 2) Quiste oleoso 3) Ganglio linfático intramamario Forma: Oval o Reniforme (kidneylike) Márgen: Circunscripto Densidad: Mixta Hilio Radiolúcido (lateral o central) Periferia densidad agua
BI-RADS 2 Nódulos típicamente benignos (Rx) 1) Fibroadenoma en involución 2) Quiste oleoso 3) Ganglio linfático intramamario 4) Lesiones de piel Forma: Redondeada u oval Márgen: Microlobulado - Halo radiolúcido periférico Densidad: Intermedia o alta Radiolucidez lineal geográfica Pseudonódulo por proyección Exámen físico Señalización Metálica
BI-RADS 2 Nódulos típicamente benignos (Rx) 1) Fibroadenoma en involución 2) Quiste oleoso 3) Ganglio linfático intramamario 4) Lesiones de piel 5) Nódulos c/ tejido adiposo Lipoma Forma: Redondeada u oval Márgen: Circunscipto (cápsula) Densidad: Grasa (radiolúcido) Area encapsulada de tejido adiposo
BI-RADS 2 Nódulos típicamente benignos (Rx) 1) Fibroadenoma en involución 2) Quiste oleoso 3) Ganglio linfático intramamario 4) Lesiones de piel 5) Nódulos c/ tejido adiposo Lipoma Fibroadenlipoma Forma: Redondeada u oval Márgen: Circunscipto (Pseudocápsula) Densidad: Mixta (Tejidos de mama normal)(variable según el predominio fibroso, adiposo o glandular)
BI-RADS 2 Calcificaciones típicamente benignas (Rx) 1) En cáscara de huevo (eggshell) Calcificaciones con centro radiolúcido Ubicación parenquimatosa o dérmica Muchas veces múltiples
BI-RADS 2 Calcificaciones típicamente benignas (Rx) 1) En cáscara de huevo (eggshell) 2) Arteriales 2 líneas paralelas ( vías de tren ) Bilateral asimétrica
BI-RADS 2 Calcificaciones típicamente benignas (Rx) 1) En cáscara de huevo (eggshell) 2) Arteriales 3) Ectasia ductal (plasma cell. Mastitis) Secreciones calcificadas Lineales, ovales o redondas Orientación lineal hacia el pezón
BI-RADS 2 Calcificaciones típicamente benignas (Rx) 1) En cáscara de huevo (eggshell) 2) Arteriales 3) Ectasia ductal (plasma cell. Mastitis) 4) Fibroadenoma calcificado (ya visto)
BI-RADS 2 Calcificaciones típicamente benignas (Rx) 1) En cáscara de huevo (eggshell) 2) Arteriales 3) Ectasia ductal (plasma cell. Mastitis) 4) Fibroadenoma calcificado 5) Calcificaciones post-quirúrgicas
BI-RADS 2 Calcificaciones típicamente benignas (Rx) 1) En cáscara de huevo (eggshell) 2) Arteriales 3) Ectasia ductal (plasma cell. Mastitis) 4) Fibroadenoma calcificado 5) Calcificaciones post-quirúrgicas 6) Microquistes de leche cálcica
Calcificaciones típicamente benignas Leche de calcio en pequeños quistes En general bilaterales Tamaño habitual 1 a 2 mm. Cambian de forma según la incidencia Mediolateral taza de té o de medialuna
BI-RADS 2 Calcificaciones típicamente benignas Microquistes de leche cálcica
BI-RADS 2 Calcificaciones típicamente benignas Microquistes de leche cálcica
Quiste con cálcio P90
Lesiones típicamente benignas (Us) 1) Quiste simple Forma: Redonda u Oval Margen: Circunscripto Ecogenicidad: Anecoico Hallazgos Acústicos Posteriores : Refuerzo Orientación (solo le damos importancia cuando es mayor AP que Long)
Lesiones típicamente benignas (Us) 1) Quiste simple 2) Ganglio linfático intramamario axilar Forma: Oval o Reniforme Margen: Circunscripto Ecogenicidad: Mixta Hilio Ecogénico Corteza Hipoecoica
No darle mas peso del que le corresponde Lesiones típicamente benignas (Us) 1) Quiste simple 2) Ganglio linfático intramamario axilar (no mencionado en este capítulo) 3) Cicatriz quirúrgica estable (Biplanar)
Ultrasonido del lecho quirúrgico No darle mas peso del que le corresponde
Lesiones típicamente benignas (Us) 1) Quiste simple 2) Ganglio linfático intramamario axilar (no mencionado en este capítulo) 3) Cicatriz quirúrgica estable (Biplanar) 4) Probable Fibroadenoma sin modificaciones evolutivas (veremos luego)
Lesiones típicamente benignas (Us) 1) Quiste simple 2) Ganglio linfático intramamario axilar (no mencionado en este capítulo) 3) Cicatriz quirúrgica estable (Biplanar) 4) Probable Fibroadenoma sin modificaciones evolutivas 5) Prótesis mamarias
Clasificación = BI-RADS 2 Conducta = Seguimiento habitual (Anual)
BI-RADS 3 Probablemente Benigno El estudio nos muestra lesiones probablemente benignas. El imagenólogo sugiere establecer estabilidad. Es una categoría controvertida. Seguimiento estricto ( 6 unilat. 12 24-36 meses) < 2% de probabilidad de Malignidad
Lesiones probablemente benignas (Radiología) 1) Nódulo circunscrípto no calcificado
Lesiones Probablemente Benignas RX Forma: Redondeada, Oval o Lobulada Margen: Circunscripto - Macrolobulado Densidad: Igual o levemente mayor Macrocalcificaciones NO
Lesiones probablemente benignas (Radiología) 1) Nódulo circunscrípto no calcificado 2) Asimetría focal que se atenúa a la compresión
Lesiones probablemente benignas (Radiología) 1) Nódulo circunscrípto no calcificado 2) Asimetría focal que se atenúa a la compresión 3) Grupo de Microcalcificaciones puntiformes
Lesiones Probablemente Benignas RX Microcalcificaciones Redondeadas Menores a 0,5 mm De forma y densidad homogeneas Distribución: Agrupadas Br.3 Difusas y bilaterales son Br.2 Nuevas o ipsilaterales a un cáncer son Br.4 Las Calcificaciones Amorfas y las Groseras Heterogéneas (veremos luego) cuando presentan distribución Difusa pueden incluirse en esta categoría.
1) Probable Fibroadenoma (Forma oval macrolobulado, contorno neto, diam long > AP, sólido, hipo-isoecoico con ecos homogéneos y sin atenuación sónica) 2) Quiste con ecos internos homogéneos 3) Área de grupo de microquistes 4) Cicatriz quirúrgica (al inicio)
BI-RADS 4 Anormalidad Sospechosa Son lesiones que no tienen todas las características morfológicas del cáncer de mama, pero tienen alguna probabilidad de serlo. Deberá considerarse tomar material histológico de la lesión mediante algún método de biopsia. 3-94% de probabilidad de Malignidad Se tiende a subdividir en A - B - C
Subdivisión 4 A-B-C Capítulo controvertido y en desarrollo 4A Son lesiones que tienen BAJA pero suficiente sospecha de malignidad para requerir un conocimiento histológico. Un resultado biópsico negativo sería lo esperado. 4B Son lesiones con sospecha INTERMEDIA de malignidad. Una biopsia negativa requerirá una muy segura concordancia anatomoimagenológica para considerarse válida. 4C Son lesiones con MODERADA sospecha de malignidad sin ser la imagen clásica del carcinoma Un resultado histológico maligno sería lo esperado.
BI-RADS 4 Radiología Nódulo: de contorno irregular o que tiene más del 25% de su contorno indefinido. Microcalcificaciones: de contorno indefinido o irregular o pleomórfica. Ultrasonido Nódulo sólido que no reúne todas las características típicas del fibroadenoma o de otra lesión probablemente benigna.
Nódulo BI-RADS 4 Radiología - Ultrasonido
Microcalcificaciones Sospechosas Indistinguibles o amorfas Coarse Heterogéneas Finas Pleomórficas
BI-RADS 5 Muy alta sospecha de malignidad Estas lesiones tienen muy alta probabilidad de ser malignas por la cual es necesario su confirmación histológica. Nódulos con hallazgos clásicos de carcinoma > 95 % de probabilidad de Malignidad
Nódulos Espiculados Irregulares y con Microc BI-RADS 5 Radiología Microcalcificaciones Finas Lineales
Nódulo sólido, espiculado, con atenuación BI-RADS 5 Ultrasonido
Nódulo sólido, con atenuac., con espículas cortas y largas BI-RADS 5 Radiología - Ultrasonido
BI-RADS 6 Lesión Maligna Paciente con lesión imagenológica, ya biopsiada con resultado maligno, previo a su Terapia Definitiva (incluyendo Quimioterapia Neoadyuvante, Cirugía Conservadora, Radioterápia o Mastectomía) Conducta a Seguir: Terapia Definitiva de la Lesión Maligna
Nódulo Palpable Espiculado Irregular (Multicentrico) BI-RADS 6 Radiología
Imagen Espiculada con Centro Denso BI-RADS 6 Radiología
4 Ejemplos Interesantes Desnutrición Secreto informático Limpieza Simpatía
Ejemplo 1 Forma: Redonda-Oval-Lobulada-Irregular Márgen: Circunscrípto Circuns-Microlob-Mal/def-Oscur-Espic Densidad: Levemente Menor-Igual-Mayor Mayor Caracteristicas Especiales: Macrocalcificaciones en forma de Pochoclo Lesión Típicamente Benigna. BR: 2 Probable Fibroadenoma en Involución.
Ejemplo 2 Forma: Redonda-Oval-Lobulada-Irregular Márgen: Circunscrípto Circuns-Microlob-Mal/def-Oscur-Espic Densidad: Levemente Menor-Igual-Mayor Mayor Caracteristicas Especiales: Macrocalcificaciones NO Lesión Probablemente Benigna. BR: 3 Fibroadenoma Vs. Quiste
Ejemplo 3 Forma: Redonda-Oval-Lobulada-Irregular Márgen: Circunscrípto Circuns-Microlob-Mal/def-Oscur-Espic Densidad: Menor-Igual-Mayor (Grasa) Caracteristicas Especiales: Pared Calcificada Lesión Típicamente Benigna. BR: 2 Probable Quiste Oleoso.
Ejemplo 4 Forma: Redonda-Oval-Lobulada-Irregular Márgen: Espiculado Circuns-Microlob-Mal/def-Oscur-Espic Densidad: Mayor Menor-Igual-Mayor Caracteristicas Especiales: Centro denso Lesión Altamente Sospechosa. BR: 5 Probable Carcinoma Infiltrante.