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POR QUÉ HACEMOS SPECT CARDIACO? SVMN DEBATES 30-Noviembre-2012 Cristina Ruiz Llorca Facultativo Especialista Medicina Nuclear Hospital Universitario y Politécnico La Fe 2
UN POCO DE HISTORIA Años 70: GG planar de perfusión miocárdica con 201 Tl Años 80: comenzó el SPECT y la sustitución del 201 Tl por el 99m Tc 3
Años 90: GATED SPECT 1999 4
ACTUALMENTE : disponemos de tecnología para realizar GS con CT además de gammacámaras dedicadas específicamente a cardiología (DSPECT ). 5
SPECT PERFUSIÓN MIOCÁRDICA APLICACIONES CLÍNICAS diagnóstica altamente predictiva para la detección de enfermedad coronaria (sensibilidad y especificidad medias de 90 y 75% respectivamente) estratificación de riesgo, pronóstico toma de decisiones (Selección de pacientes para eventual revascularización). GATED Exactitud diagnóstica de la PM aumentando su especificidad al identificar mejor los artefactos por atenuación. Valor pronóstico al añadir la información sobre la función ventricular Indicaciones 6
SPECT PERFUSIÓN MIOCÁRDICA Requiere información clínica completa (> S y E) Bien estandarizada Mantenida en el tiempo No invasiva Reproducible 7
PILARES DE LA TÉCNICA PRUEBA DE ESFUERZO física o farmacológica PREPARACIÓN DEL PACIENTE (mejor rendimiento diagnóstico) FLUJO DE TRABAJO, tiempos de espera adecuados, buena ADQUISICIÓN de las imágenes, buen PROCESADO posterior (Germano). CONTROL DE CALIDAD 8
TÉCNICA SPECT refleja la perfusión miocárdica en máximo esfuerzo para compararla después con la perfusión en reposo Distribución del RF será proporcional a: flujo coronario detecta defectos de perfusión provocados por la disminución del aporte sanguíneo secundario a un vaso estenótico integridad celular, en territorios irrigados por circulación colateral, con su vaso principal ocluido. 9
VALORACIÓN DEL ESTUDIO ESF/REP CUALITATIVA, imágenes originales de adquisición CUANTITATIVA, comparar resultados evolutivos, disminuir variabilidad inter e intraobservador. 10
ANÁLISIS CUALITATIVO EXTENSIÓN E INTENSIDAD DE LA ISQUEMIA ANÁLISIS CUANTITATIVO SOBRE EL MAPA POLAR (17 SEGMENTOS) o SSS: suma de puntuación del defecto en estrés: cuantifica miocardio infartado, isquémico o en riesgo o SRS: suma de puntuación del defecto en reposo: cuantifica miocardio infartado necrótico no viable y miocardio hibernado o SDS: diferencia entre SSS y SRS: cuantifica miocardio en riesgo 11
VALORACIÓN FUNCIONAL Signos adicionales a la información de la perfusión, que a veces subestima la extensión de la enfermedad 12
Rev Esp Cardiol Supl.2008;8:58B-64B 13
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UTILIDAD EN DIAGNÓSTICO Discordancia PE/ situación clínica: detección de isquemia silente Alteración ECG basal, MCP: PE no valorable Incapacidad física: esfuerzo farmacológico / protocolo combinado 2005 19
DIAGNÓSTICO GATED: Disminuye el número de estudios considerados border line, pasando a clasificarlos como de baja o alta probabilidad para padecer cardiopatía isquémica. MAYOR ESPECIFICIDAD Y MENOR COSTE GLOBAL GATED: Diferencia defectos fijos secundarios a atenuación diafragmática o mamaria. MAYOR PRECISIÓN DIAGNÓSTICA GATED: Identifica territorios con lesión coronaria severa y extensa. Aumenta VPP en estenosis >80% y enfermedad 3 vasos. VALOR PRONÓSTICO 20
Casos: 143 pacientes con enfermedad de diagnosticada por coronariografía. 3 vasos Grupo control: 112 pacientes. 21
Resultados: en los pacientes con enfermedad de 3 vasos la información combinada perfusión + función aumentó de forma significativa el numero de estudios/segmentos patológicos, comparado con el estudio de perfusión solo, sin disminuir su especificidad. Conclusión: la información funcional aumenta de forma significativa el valor predictivo en pacientes con enfermedad de 3 vasos. 22
ANÁLISIS DE FOURIER: valoración sincronía del ventrículo izquierdo. VALOR PRONÓSTICO en pacientes no respondedores a terapia de resincronización y en portadores de desfibriladores 23
UTILIDAD EN PREVIO A REVASCULARIZACIÓN: valora extensión y severidad de isquemia miocárdica y el significado hemodinámico de la lesión coronaria conocida. 24
Toma de decisión tratamiento médico o revascularización Estudio retrospectivo 10627 pacientes 25
CONTROL TRAS REVASCULARIZACIÓN A partir de 5 años postratamiento en pacientes asintomáticos para estratificación de riesgo En pacientes sintomáticos para detectar reestenosis o afectación de otros territorios 26
CASOS ESPECIALES VALORACIÓN PREVIA A CIRUGÍA NO CARDIACA: pacientes con riesgo intermedio/alto de coronariopatía. Una prueba positiva por defectos de perfusión y/o disfunción regional o global implica mayor riesgo quirúrgico. MUJERES: técnica con más limitaciones. Atenuación mamaria, presentación clínica más tardía, menor capacidad de esfuerzo, corazones pequeños. Menor especificidad. 27
CASOS ESPECIALES DIABÉTICOS: mayor riesgo de enfermedad coronaria, mayor prevalencia de enfermedad silente. No sirve como prueba de cribado por el elevado coste económico y la baja tasa de eventos esperables. BCRIHH: defecto de perfusión septal sin estenosis de la arteria descendente anterior, secundario a alteración de la contracción del septo. Menor especificidad. 28
396 pacientes de 8 hospitales con enfermedad coronaria, seguidos durante 2 años con 4 estrategias diagnósticas distintas 29
CONCLUSIÓN: la estrategia diagnóstica que usó la imagen de perfusión miocárdica, fue más barata e igualmente efectiva que las líneas que no la usaron, tanto para el coste del diagnóstico como para el coste del seguimiento global a 2 años 30