A1 N1 CUADERNO DE LA CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL ADULTO Artroplastia en Agudo en Fracturas Complejas de Hombro Revisión bibliográfica Octubre de 2010 Dr. Fernando Nin Vilaro Dr. Daniel Acevedo Tobler clinica.traumatologia@gmail.com Resumen La fractura de húmero proximal es una entidad frecuente. Su incidencia aumenta con la edad. Hecho que consideramos relevante dada la población envejecida en nuestro medio. Objetivo: Realizar revisión de la evidencia disponible acerca de las indicaciones de artroplastia primaria en fracturas de húmero proximal, sus beneficios y su evolución funcional. Materiales y métodos: Búsqueda bibliográfica 2005-2010 utilizando como palabras claves: shoulder, arthoplasty AND fracture con 191 artículos como resultado de los cuales seleccionamos 20. Utilizamos la base de datos electrónica Pubmed y Timbó. Resultados: Presentamos el análisis de 6 trabajos clínicos de mediano y alto nivel de evidencia científica. Analizamos: 1) Prótesis de hombro en fracturas luxación en cuatro fragmentos de cabeza humeral. 2) Evolución funcional de hemiartroplastias de hombro en fracturas agudas. 3) Hemiartroplastia de hombro en fracturas agudas de humero proximal entre otros. 4) Osteosíntesis y hemiartroplastia de fracturas del húmero proximal: Resultados en una consecutiva series de casos. 5) Fracturas proximales de humero complejas en tres y cuatro partes: Hemiartroplastia vs Prótesis reversa: estudio comparativo de cuarenta casos. 6) Hemiatroplastia primaria versus tratamiento conservador de fracturas humerales proximales en el paciente añoso. Conclusiones: Actualmente las indicaciones de Hemiartroplastia son: fracturas a 3 y 4 partes que no son candidatas a Osteosíntesis, luxofracturas, fracturas de la cabeza humeral y fracturas que abarcan más del 40% de la superficie articular. Se recomienda evitar la Hemiartroplastia en pacientes jóvenes reservándola para pacientes añosos. Todos los trabajos coinciden en demostrar la mejoría del dolor con la hemiartroplastia. La reconstrucción anatómica será de capital importancia, demostrado por la mejor evolución. La rehabilitación ha sido postulada como uno de los pilares fundamentales de la recuperación de los pacientes. Importancia del tema La Fractura de humero proximal es una entidad frecuente siendo esta entre un 45 y 75 % de las fracturas de Humero. Su incidencia aumenta con la edad. Hecho que consideramos relevante a la hora de la elección del tema dada las características de población envejecida en nuestro medio. Existe una amplia gama de opciones terapéuticas, y dentro de estas nos centraremos en la artroplastia primaria. 1. Introducción Las fracturas de humero proximal son las segundas en frecuencia del miembro superior después de las fracturas de puño y las terceras después de las fracturas de cadera en la población adulta. Aumentando su incidencia en mujeres como resultado de una caída de bajo impacto. Mientras que en pacientes más jóvenes se ven relacionadas a traumatismos de alta energía. 1.1. Anatomía Resulta relevante repasar los principales conceptos anatómicos de la articulación de hombro así como de la biomecánica. El hombro está constituido por tres huesos: escápula, húmero y clavícula, originando dos articulaciones: la articulación acromioclavicular (acromion y la porción externa de la clavícula) y articulación escapulo humeral (cabeza del húmero y cavidad glenoidea de la escápula)
Cuatro músculos cortos: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor que proporcionan movilidad y estabilidad de la articulación constituyendo el denominado manguito rotador. 1.1.2 Biomecánica El hombro es una enartrosis, articulación de gran movilidad que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio: a. Eje anteroposterior: abducción 0º a 90º, elevación de 90º a 180º y aducción b. Eje transversal: dirige los movimientos de flexión o antepulsión y de extensión retropulsión. Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. c. Eje longitudinal o de rotación: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del húmero. d. La circunducción: movimiento en los tres ejes y cuando llega a su amplitud máxima 1.2. Clasificación de fracturas de humero proximal Existen múltiples calcificaciones de las fracturas de humero. Inicialmente Kocher 1896 clasifico las fracturas según su localización en cuatro clases: supratubercular, pertubercular, infratubercular y subtubercular. Dehene 1945 y Watson- Jones 1955 clasificaron las fracturas según el mecaniso de lesión. En el año 1953 Neer basado en las observaciones de Codman las clasifica tomando en cuenta segmentos y su desplazamiento más que la localización de la fractura. Toma en cuenta el cuello quirúrgico, el cuello anatómico, el troquiter y el troquin. Según su desplazamiento mayor a 10mm o una angulación mayor a 45 es que definió las distintas partes. (Figura 1). Si bien esta clasificación resulta útil y es ampliamente utilizada en la actualidad valorando la viabilidad de la cabeza humeral, posee baja reproducibilidad en cuanto a la variabilidad de resultados interobservador. Otra Clasificación reciente es la de Hertel en base a un sistema binario de LEGO. (Figura 2.) Hertel describió en base a estudios, factores predictores de isquemia de la cabeza humeral siendo los de mayor relevancia: a. Longitud de la extensión metafisaria posteromedial b. Integridad medial de la charnela c. Tipos de fracturas básica determinada por el sistema binario LEGO. 1.3. Artroplastia de humero El hombro fue la primera articulación sustituida por una prótesis en humanos en el año 1892 por Jules Pean. Neer publica en 1950 el resultado de 20 fracturas y luxofracturas graves tratadas con osteosíntesis y/o artrodesis mostrando resultados desfavorables. En 1955 muestra su experiencia con el uso de prótesis publicando la primera serie de remplazo protésico de hombro; en ella describe el reemplazamiento de la extremidad superior del húmero para fracturas en cuatro fragmentos. 20 años más tarde se introduce la sustitución glenoidea. 1.3.1. Concepto y avances Las prótesis son dispositivos creados para sustituir componentes articulares dañados con el objetivo de conseguir una articulación funcional, estable e indolora. Desde las primeras experiencias publicadas por Neer hasta la actualidad se ha producido un gran avance en la de sustitución protésica de articulaciones. Se han 2
desarrollado materiales más adecuados y se ha recurrido a la informática para mejorar los diseños e imitar la funcionalidad articular natural con mayor precisión. 1.3.2 Tipos de Prótesis de Hombro. La prótesis de hombro estándar consta de dos porciones como se muestra en la figura 3 Figura 3 Protesis de hombro. El implante humeral metálico reemplaza exclusivamente a la cabeza humeral y reproduce de forma fisiológica la anatomía. Un vástago con dos alerones antirotatorios cuyo diámetro debe ser variable (para que en caso de no poder obtener un ajuste a presión adecuado se pueda recurrir a la utilización de cemento); la longitud del vástago debe ser aproximadamente seis veces el diámetro del húmero. El componente glenoideo es el que alberga el cotilo de la articulación. El modelo más utilizado es la prótesis de Neer (el modelo actual es el Neer II). Posee glenoidea y que posee un radio de curvatura idéntico al del componente humeral. Otros tipos de prótesis utilizadas son: La prótesis bipolar es una prótesis bi-rotacional con esfera libre y móvil incrustada en el espacio subacromial. Reduce el riesgo de desgaste de la cavidad glenoidea y el acromion. Se desarrolló para el uso en pacientes con daño articular severo en los que no es posible un reemplazo protésico convencional. Las prótesis modulares permiten combinar diferentes tamaños de cabezas humerales con vástagos de longitud y diámetro también variable. La ventaja de este tipo de prótesis es que proporciona mayor posibilidades de combinar cabeza y vástago permite conseguir una mejor adaptación del implante a la anatomía del paciente, una mayor adaptabilidad entre la cabeza y el vástago, una mayor facilidad para convertir una hemiartroplastia en artroplastia total. Permite además mayor capacidad para reemplazar en los casos en que se necesite en la evolución. Con la prótesis modular es más sencilla la revisión glenoidea. Se describen también algunas desventajas de este tipo de prótesis como el que deben existir algunos grados de separación entre el vástago humeral y la cabeza lo que puede producir en algunos disminución de movilidad e inestabilidad. Por otra parte la prótesis modular es más cara. La prótesis DELTA o prótesis invertida de Grammont ha sido desarrollada por la escuela francesa para casos de rotura masiva del manguito de los rotadores, su principal característica es que puede ser colocada en posición normal o invertida. 2. Objetivo.- El objetivo de este trabajo fue realizar una revisión del tema: Artroplastia primaria en fracturas agudas proximales de humero. Interesa evaluar la evidencia disponible acerca de las indicaciones de artroplastia primaria así como que grupos de pacientes se benefician de este tratamiento. Evaluaremos los resultados de la intervención terapéutica en cuanto a la función y el dolor. Dicho objetivo se alcanzo a través de una búsqueda bibliográfica amplia del 2005 a la fecha sobre trabajos clínicos de mediano y alto nivel de evidencia científica.- 3. Materiales y Método Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando la base de datos electrónica pubmed y timbo. La búsqueda fue limitada al idioma ingles, humanos durante el periodo 2005-2010. Utilizando como palabras claves: shoulder, arthoplasty AND fracture con 191 artículos como resultado. De estos se seleccionaron 20 en base al análisis del título y de abstracs. Se revisaron 15 trabajos de los cuales comentaremos 6 de ellos dado que consideramos aquellos con mayor nivel de evidencia y excluimos otros basados en los criterios de inclusión y exclusión previamente planteados. Los criterios de inclusión fueron: o Tipo de estudio: Meta análisis, ensayos clínicos controlados, estudios casos y controles, estudios retrospectivos y prospectivos observacionales. o Tipo de indicación de prótesis: Indicación por fracturas. o Analizar el tratamiento de artroplastia como primera opción terapéutica. Los criterios de exclusión fueron: o Tipo de estudio: reporte de un caso, opiniones de expertos. o Tipo de indicación de prótesis: Enfermedades degenerativas (Artrosis), Enfermedades inflamatorias, Necrosis Avascular, Rotura de Manguito o el recambio protésico. o Artículos de revisión. 3
4. Resultados 1) Prótesis de hombro en fracturas-luxación en cuatro fragmentos de cabeza humeral. Estudio descriptivo realizado entre 1999 y 2005. Cuyo objetivo fue analizar resultados funcionales y en cuanto al dolor en pacientes con prótesis parciales tras fracturas luxación a cuatro fragmentos. Sometidos al mismo programa de rehabilitación. Se incluyeron todos los pacientes con fracturaluxación en cuatro fragmentos de la cabeza humeral tratados en el servicio. Al alta todos los pacientes fueron sometidos a un sistema de valoración funcional: la Escala de Constant (adujunta). Resultados: El análisis estadístico se ha llevado a cabo mediante el coeficiente de correlación de Pearson y el Anova. El paquete estadístico utilizado es el SAS System (SAS Institute Inc). Los resultados se aceptaron para una p menor a 0,05. Se incluyeron 31 pacientes, 26 (83,87 %) mujeres y 5 (16,12 %) hombres, con una media de edad de 72 años (rango: 58-83). El hombro fracturado fue el derecho en 14 casos (45,16 %) y el izquierdo en 17 casos (54,84 %). En cuanto al dolor, 13 (41,94 %) de los pacientes no tenían, 15 (48,38 %) tenían ligero dolor y 3 (9,67 %) manifestaban tener un dolor franco y fueron remitidos a la Unidad del Dolor. Las medias obtenidas en los Rangos de Movilidad fueron 74,35 ± 44,15 en antepulsión, 73,22 ± 41,86 en abducción, 33,38 ± 27,70 en rotación interna y 27,58 ± 23,80 en rotación externa. De toda la muestra se observaron complicaciones asociadas en 12 casos (38,71 %). Aquéllos con migración de la prótesis y arrancamiento de troquíter requirieron recambio de la prótesis. En 11 casos (35,48 %) fueron dados de alta por haber alcanzado un nivel de funcionalidad, un rango de movilidad y un balance muscular aceptables, con resultados excelentes o buenos determinados por la Escala de Constant. La puntuación media obtenida en la Escala de Constant fue de 52,38 ± 18 (considerados resultados medios en la Escala de Constant). El tiempo transcurrido desde que fueron intervenidos hasta el inicio del tratamiento en rehabilitación fue de 17,2 días. El período medio de tratamiento en rehabilitación fue 5,8 meses. Discusión: Los resultados obtenidos respecto al dolor son satisfactorios, siendo éste el parámetro más gratificante de la intervención, aunque los resultados en términos de funcionalidad sean muy variables. Analizando todos estos datos, este trabajo demuestra para su población que no existiría correlación entre los Rangos de Movilidad (RM) alcanzados y el intervalo de tiempo cirugía-inicio de rehabilitación. Tampoco se encontró asociación entre la extensión del tratamiento de rehabilitación y RM. Los RM obtenidos y la puntuación media en la Escala de Constant son desfavorables si los comparamos con los recogidos en la literatura, donde se pueden encontrar publicaciones que recogen datos a favor del tratamiento de la fractura de la cabeza humeral en cuatro fragmentos mediante la colocación de una prótesis. 2) Evolución funcional de hemiartroplastia de hombro en fracturas: Análisis Multicentrico. Estudio multicentrico retrospectivo cuyo objetivo fue evaluar el resultado funcional de hemiartroplastia en fracturas proximales de humero. El estudio abarcó 102 pacientes de 6 centros distintos de Alemania con 6 cirujanos diferentes, entre abril del 2000 hasta diciembre del 2003. Todos operados con la misma técnica quirúrgica. Los resultados funcionales fueron evaluados con la escala Constant y el Score Americano de hombro y codo (ASES). Estas evaluaciones se realizaron en cada una de las clínicas por un medico que no participo en la cirugía. Resultados: El análisis estadístico se ha llevado a cabo mediante el coeficiente de correlación de Pearson y el Anova. El paquete estadístico utilizado es el SAS System (SAS Institute Inc). Del total de 102 pacientes, el 86 % eran mujeres y el 14% de hombres, la edad media fue de 71.5 años. Los hombres resultaron ser más jóvenes que las mujeres. El 61 % de los pacientes tuvieron fracturas a cuatro partes, 21 % tuvieron fracturas a tres partes y 18.4% tuvieron fracturas de cabeza humeral y otro tipo de fracturas. El 32% asociaron luxaciones. El 50 % de los pacientes tenían una osteoporosis moderada y un 32% severa, siendo la prevalencia de osteoporosis más alta en mujeres 88 % vs 40 % (p 0.0003). La media de seguimiento de este estudio fue 28 meses, y la media del Score de Constant fue de 44.7. La media del Score de Constant ajustada al sexo para hombre fue de 55.9 y mujeres fue 42.9. En cuanto al dolor se reporto un 76 % de dolor leve o no dolor. En cuanto a los rangos de movilidad los hombres reportaron mejor rango de movilidad que las mujeres. En general la elevación anterior fue limitada. Los hombres presentaron una elevación anterior de 92.1 y una elevación lateral de 81.4 en comparación con las mujeres que tuvieron 58 y 56 respectivamente (p- 0.0024 y 0.029 respectivamente). En cuanto a las rotaciones el 65% pudieron llevarse la mano hacia la columna cervical con el codo hacia delante. La consolidación tuberositaria fue del 35.3 % no mostrando consolidación las otras dos terceras partes. Estando fuertemente relacionado con los resultados funcionales. La media del Score Constant fue más elevada en los que tuvieron consolidación que en los que no, 53% vs 40 % (p-0.0004). Siendo más importante el estado de las tuberosidades que la edad, el sexo y la estadía hospitalaria (p-0.0022). El Score Constant no difirió significativamente entre las 4
distintas clínicas. El score de ASES está formado por una escala visual analógica basado en 12 preguntas en cuanto al dolor y a la función. La media de este score ASES fue de 67.9 puntos y 58.9 puntos para los que no tenias consolidación tuberositaria (p-0.017). Existe una sustancial correlación entre el score de ASES y el score de Constant (p-0.0001). En conclusión se vio que la consolidación tuberositaria alrededor de la prótesis mejoraba los resultados funcionales y los rangos de movimientos. Y se vio que la no consolidación tuberositaria estaba en relación con la osteoporosis severa, el sexo femenino y la edad. En cuanto al dolor los resultados fueron muy alentadores. 3) Hemiartroplastia de hombro en fracturas agudas de humero proximal: Seguimiento a 5 años. Se trata de un estudio con un diseño retrospectivo observacional. Cuyo objetivo fue evaluar a 5 años pacientes operados de fracturas agudas de humero proximal tratadas con Hemiartroplastia. Se evaluaron 85 pacientes operados entre 1976 y 1996 en la Clínica Mayo. De los cuales 57 pacientes se pudieron seguir. 44 eran mujeres y 13 hombres, con una edad media de 66. El mecanismo de la fractura fue una caída desde su altura en la gran mayoría. Según la clasificación de Neer 7 pacientes tenían fractura en 3 partes, 32 pacientes en 4 partes, 13 tenían luxo fracturas y 5 tenias fracturas de la cabeza humeral. El promedio de tiempo desde la lesión hasta la cirugía fue de 3 días. Los pacientes fueron evaluados según una escala de dolor que iba del 1: sin dolor hasta el 5 como severo. También se midió la satisfacción del paciente como excelente 1 punto, buena 2 puntos, satisfecho 3 puntos y no satisfecho 4 puntos. En cuanto al rango de movilidad fue evaluada según los grados. Y luego según el sistema de resultados modificados por Neer los resultados fueron considerados como: o Excelentes, cuando no tenían dolor o era muy leve, estaban satisfechos con el procedimiento y tenían 140 de elevación activa y 45 de rotación externa o Satisfactorios, cuando no tenían dolor o era muy leve o moderado con ciertas actividades, estaban satisfechos con el procedimiento y tenían 90 de elevación y 20 de rotación externa. o No Satisfactorios, cuando no tenía ninguno de estos criterios. Resultados: Complicaciones: del los 57 pacientes 3 requirieron otra cirugía, de los cuales 2 se le removió la prótesis. En cuanto al dolor, 48 pacientes (84%) no tuvieron dolor o un dolor muy leve frente actividades inusuales. 7 pacientes tuvieron un dolor moderado y 2 un dolor severo. En cuanto al Rango de Movilidad, la elevación media era de 100 y 30 para la rotación externa. 33 pacientes de los 57 alcanzaron 90 de elevación. Por lo que se vio que los pacientes menores de 70 años tenían una mejora significativa en la elevación del hombro que pacientes mayores, 110 vs 89 respectivamente (p 0.038). Y no tenían mejoras significativas en cuanto a la rotación externa. Sobre la satisfacción del paciente se vio que 28 hombros fueron evaluados como excelentes, 16 como buenos, 2 como satisfactorios y 11 insatisfactorios. Del Análisis radiológico, en el post operatorio inmediato 46 de los 57 mostraron un troquiter bien ubicado (definido como una distancia entre 5 y 20 mm del troquiter a la cabeza humeral). En 7 hombro el troquiter estaba inferiormente mal posicionado (distancia mayor a 20mm) Y en 4 hombros estaba superior el troquiter. En un caso las tuberosidades progresaron a la no consolidación y en 3 casos consolidaron en mala posición. Todos los hombros en la que las tuberosidades no consolidaron o lo hicieron de mala manera se obtuvieron malos resultados funcionales. En Suma: de los 57 pacientes los resultados fueron excelentes en 6 casos, 21 fueron satisfactorios y 30 fueron malos resultados. Una de las limitantes del trabajo es que fue representado por un equipo cirujanos donde muchos no estaban especializados en este tipo de cirugías. Y por otro lado una de las ventajas de este trabajo es que es el único que realizo un seguimiento a 5 años. Como conclusión final se obtiene que la reconstrucción anatómica del troquiter y la consolidación con la diáfisis ha demostrado ser esencial para lograr una buena función del hombro. Y sobre todo en personas jóvenes se ha reportado mejor pronóstico funcional que en mayores de 70 años. Pacientes con poco rango de movilidad previo a la lesión son buenos candidatos para el tratamiento ortopédico. Los resultados de la hemiartroplastia primaria son mejores que la hemiatroplastia no primaria debido a una mala fijación o a un procedimiento de reconstrucción. Siendo razonable considerar la hemiartroplastia en pacientes jóvenes con mala calidad ósea, fracturas conminutas y con alto riesgo de necrosis. La tasa global de supervivencia protésica a los 5 años fue del 100%, que disminuyó a 96,5% a los 10 años. Se obtuvieron resultados satisfactorios en cuanto al dolor en 8 de cada 10 pacientes, y la mitad de los pacientes fueron capaces de lograr una elevación de brazo de 90. La mayoría de los malos resultados se podrían atribuir a la mala función del maguito de los cortos rotadores. De este estudio se puede concluir entonces que la hemiartroplastia es una opción válida en fracturas de humero proximal conminutas. Y los mejores resultados funcionales se obtienen cuando se logra una consolidación adecuada entre el troquiter y la 5
diáfisis humeral. Por eso todos los esfuerzos deben estar en la reconstrucción anatómica de las tuberosidades y retrasar la fisioterapia agresiva hasta que radiográficamente se evidencien elementos de consolidación. 4) Osteosíntesis y hemiartroplastia de fracturas del húmero proximal: Resultados en una consecutiva series de casos. Se trata de un estudio con un diseño Tipo ensayo clínico no controlado. Nivel de evidencia 2 El objetivo del trabajo fue evaluar la evolución de la osteosíntesis vs hemiartroplastia en una cohorte de pacientes con fractura humeral proximal. Este estudio involucra a pacientes participantes de un estudio prospectivo previo que evaluó la perfusión anterior de la cabeza del húmero. Entre 1998 y 2001, 98 pacientes con una media de 60 años, de los cuales 55 eran mujeres sufrieron 100 fracturas de humero proximal y fueron incluidos en un estudio prospectivo. La elección del tratamiento fue realizado en base a: o Sistema descriptivo binario Codman-LEGO (Figura 2). o Medida de la perfusión de la cabeza humeral intraoperatoria utilizando un flujometría laser Doppler. o La viabilidad de una osteosíntesis adecuada. Las cohortes estaban compuesta por: 1. Grupo A tratado con Osteosíntesis (51 pacientes: 6 fracturas en 2 fragmentos del cuello anatómico, 29 en 3 fragmentos y 16 en 4 fragmentos) 2. Grupo B tratado con Hemiartroplastia: 49 pacientes (19 fracturas en 3 fragmentos y 30 en 4 fragmentos). Ambos grupos recibieron las mismas recomendaciones de rehabilitación. La reevaluación fue realizada por protocolo estandarizado con: Score Constant-Murley (CMS) y a través de valoración subjetiva: SSV (Subjective Shoulder value) En cuanto a resultados los autores destacan que el score de Constant y la fuerza fue significativamente mayor para el grupo tratado con osteosíntesis que para el grupo tratado con hemiartroplastia. Esta diferencia de fuerzas podría a ser debido a la diferencia de edades entre los dos grupos siendo más jóvenes el grupo tratado con osteosíntesis. Luego de normalizar el score (se ajusto por edad y sexo) no hubo diferencias significativas. La principal limitante del estudio fue que se perdieron 23 de los 100 pacientes iniciales, sin embargo la pérdida fue comparable para ambos grupos. En suma: No hay diferencias en la evolución funcional evaluada por el escore de Constant y la subjetividad entre la artroplastia y la osteosíntesis; ambos tratamientos resultaron satisfactorios para los pacientes seleccionados probablemente porque la selección de la técnica fue adecuada. Es por esto que si no es posible la osteosíntesis, especialmente en añosos, hueso osteopenico o fracturas conminutas, la hemiartroplastia seria una opción alternativa con igual evolución funcional. 5) Fracturas proximales de humero complejas en tres y cuatro partes: Hemiartroplastia vs Prótesis reversa: estudio comparativo de cuarenta casos (2009). En cuanto al tipo de estudio fue un ensayo clínico no randomizado, nivel de evidencia alto. El objetivo fue comparar la evolución clínica a corto plazo y resultados radiológicos del tratamiento agudo de la fractura proximal de humero desplazada en 3 y 4 partes utilizando: Prótesis anatómica estándar (Aequalis ) vs prótesis reversa (Delta III ). Analiza 40 pacientes del 1996 al 2004. Evaluando: examen físico, amplitud de movimiento, Score de Constant, Score funcional de DASH, examen radiológico (frente de hombro, perfil escapular y perfil axilar) y para la prótesis reversa fueron evaluadas por la clasificación de Neer Grupo 1 fueron 21 pacientes con hemiartoplastia, 8 fracturas en 3 partes y 13 en 4 partes de la clasificación de Neer, todas tipo C de la clasificación AO. Con una rehabilitación pasiva desde el primer día y activa después de los 45 días. Grupo 2 fueron 19 pacientes con prótesis reversa, 15 fracturas en 4 partes y 4 en 3 partes de la clasificación de Neer, todas tipo C de la AO. Con una rehabilitación pasiva y activa a la semana. Discusión y Resultados: Ambas poblaciones fueron homogéneas en cuanto a la edad, con una media de 74 años, al sexo y al compromiso del miembro dominante; el seguimiento fue 16.5 meses para el grupo 1 y 12.4 meses para el grupo 2. En cuanto a los resultados del examen físico la evaluación de la amplitud del movimiento se muestra en la tabla 2. Existió una mejoría significativa de la abducción y la elevación anterior para el grupo con prótesis reversa (p 0.001). Por el contrario la rotación externa resultó significativamente mejor para el grupo con hemiatroplastia (p=0.001). En cuanto a la rotación interna no hubo diferencias significativas.score de Constant y DASH no resultaron diferentes para ambos grupos. Evaluación radiológica: Grupo 1: tres pacientes presentaron posicionamiento anormal de la tuberosidad, dos sufrieron migración posoperatoria inmediata y cinco osificación ectópica. La consolidación tuberositaria se considero adecuada en 14 pacientes. Grupo 2: seis grado 1, seis grado 2 y tres grado 3 de la 6
clasificación de Neer. Conclusiones: La prótesis reversa adicionaría beneficios respecto a la artroplastia en términos de dolor y movilidad (elevación /abducción). Esta prótesis tendría además una recuperación anatómica más pronta en pacientes añosos. Los resultados no son tan favorables en cuanto a la rotación del hombro ni a la evolución a largo plazo. Por lo antes expuesto: la prótesis reversa está indicada en pacientes mayores a 70 años y con poca demanda funcional, fracturas con severas conminución metafisaria y tuberositaria, severa osteoporosis, rotura de manguito corto rotador y en casos en que falla la consolidación con una hemiartroplastia primaria, 5. Perspectivas: 6) Hemiatroplastia primaria versus tratamiento conservador de fracturas humerales proximales en el paciente añoso (ProCon): Ensayo Controlado Randomizado Multicentrico. Se trata de un estudio con un diseño prospectivo controlado randomizado multicentrico por lo que sus resultados aportan alto nivel de evidencia. Incluye 8 centros en Holanda y uno en Bélgica. Y comenzó en julio del 2009 y el seguimiento será por 2 años aun no se han presentado resultados en preliminares, que creemos serán de utilidad al aporte del conocimiento científico. El objetivo principal es el de comparar el Score de Constant después del tratamiento con hemiatroplastia vs el tratamiento conservador en pacientes mayores a 65 años con fracturas conminutas del humero proximal. Y los objetivos secundarios son comparar ambos tratamientos con el score DASH, el VAS, las tasas de reintervención, las complicaciones, la mortalidad y la consolidación radiográfica. Y también comparara el costo-beneficio de ambos tratamientos. La principal hipótesis de estudio es que el tratamiento con HA tendrá un mejor score de Constant que el tratamiento conservador (reflejado en un mejor resultado funcional con menos dolor). Y a pesar del alto costo inicial la HA resultara en un mejor costobeneficio que el tratamiento conservador. Como criterios de inclusión se tomaran a: o personas de 65 años en adelante o fracturas conminutas del humero proximal confirmadas con radiografías y TC scan 3D Siendo fracturas a 3 partes (Hertel 9,10 y 11), fracturas a 4 partes (Hertel 12), fracturas de cuello anatómico (Hertel tipo2) y fracturas de la cabeza humeral. o Operados dentro de los primeros 21 días post traumatismo. Y de exclusión: o Pacientes politraumatizados o Pacientes con otras lesiones traumáticas en ese miembro. o Pacientes con fracturas expuestas. o Pacientes con distintas funciones de los hombros (ej. secuelas de ACV) o Pacientes con desordenes del metabolismo óseo, con daño cognitivo, pacientes con probables problemas de seguimiento. Los pacientes serán elegidos al azar y todos los del grupo de HA se les realizara la misma intervención, lo mismo para el grupo de tratamiento conservador. Después de cada tratamiento serán sometidos al mismo tipo de ejercicios de rehabilitación con igual duración. Luego todos serán sometidos al sistema de evolución de Constant, al DASH, VAS, también se evaluaran el tasa de reintervención, mortalidad, consolidación radiográfica, tasa de complicaciones, SF-36 y finalmente el costo beneficio. El análisis estadístico será realizado por el CONsolidated Standards of Reporting Trial (CONSORT). Y la información será analizada usando el Statical Package for the social Sciences (SPSS). Tomando una p 0.05 como significativa. Una revisión de la literatura sobre 33 estudios que engloban 1096 pacientes con fracturas a 3 y 4 partes de humero proximal y utilizando el score de Constant como evaluación, fallo en demostrar la superioridad de la HA sobre el tratamiento ortopédico. El resultado de este estudio espera aclarar cuál de los dos tratamientos será más beneficioso para el paciente que sufre una fractura de humero proximal en 3 y 4 partes. Por estos motivos consideramos relevante comentar un estudio que se encuentra en desarrollo y que probablemente responda a la interrogante: existe superioridad del la HA sobre tratamiento conservador. 6. Discusión y Conclusiones. Hemos analizado 6 trabajos actuales acerca del tratamiento de las fracturas de humero proximal. Dichos trabajos han sido seleccionados basados en los criterios de inclusión previamente planteados, publicados los últimos 5 años. Creemos aportan evidencia científica de mediana y alta calidad. La mayoría de los autores coinciden en que las indicaciones de Hemiartroplastia son: fracturas a 3 y 4 partes que no son candidatas a Osteosíntesis, luxofracturas, fracturas de la cabeza humeral y fracturas que abarcan más del 40% de la superficie articular. También coinciden en tratar de evitar la Hemiartroplastia en pacientes jóvenes y reservarla para pacientes de 70 años o más con huesos osteoporoticos. Esta contraindicada la cirugía protésica en pacientes que por razones médicas no soportaran la cirugía, pacientes jóvenes activos con buen stock óseo, 7
cursando infección en el sitio de abordaje, y pacientes con parálisis del nervio axilar. En cuanto a la prótesis reversa, está indicada en pacientes mayores a 70 años con poca demanda funcional, fracturas con severas conminución metafisaria y tuberositaria, severa osteoporosis, rotura de manguito corto rotador y en casos en que falla la consolidación con una hemiartroplastia primaria. Gran parte de la literatura publicada los últimos años se ocupa de la evolución funcional y del dolor de los pacientes con fractura de hombro por lo que hemos seleccionados 3 trabajos que lo analizan. Todos los trabajos coinciden en demostrar la mejoría del dolor con la hemiartroplastia. En cuanto a los factores que se asocian a buena evolución funcional destacamos la consolidación tuberositaria la que depende al menos en parte de: sexo, edad y osteopenia. Por lo que estos factores deberán tenerse en cuenta a la hora de la valoración de la recuperación. La no consolidación tuberositaria tendrá peor evolución. Es así que la reconstrucción anatómica será de capital importancia, demostrado por la mejor evolución de aquellos pacientes operados por equipos altamente especializados. La mayoría de los autores también coinciden en que la hemiatroplastia en agudo (dentro mes del traumatismo) revela mejores resultados funcionales. El estudio realizado por kontakis (810 hemiartroplastias en un seguimiento a 3.7 años) obtuvo un escore de constant promedio de 56 puntos y una movilidad relativa. En cambio Krishnan (130 hemiartroplastias a 2 años de seguimiento) reporto una mejor función utilizando la técnica de reconstrucción del "arco gótico". La rehabilitación ha sido postulada como uno de los pilares fundamentales de la recuperación de los pacientes y existen múltiples trabajos en la literatura que sustentan este concepto. Sin embargo estos trabajos no han podido demostrar asociación entre el tiempo cirugía-inicio rehabilitación y la duración de la misma. En cuanto al tratamiento con osteosíntesis vs hemiartroplastia se han obtenido resultado similares. Sabiendo que si la osteosíntesis no es posible, especialmente en ancianos con huesos osteopenicos, la hemiatroplastia ofrece resultados funcionales comparables. En cuanto a las complicaciones las más frecuentes son: la no consolidación tuberositaria 11%, la mala posición de los componentes, la inestabilidad, la osificación heterotopica 9%, la falla del manguito corto rotador, fractura periprotesica, la erosión glenoidea e infección. Siendo las complicaciones relacionadas a la técnica quirúrgica (la no adecuada retroversión) las mas frecuentemente asociadas a malos resultados. Boileau describió que la altura excesiva, la excesiva retroversión y la baja posición del troquiter como la triada infeliz (Unhappy triad) asociado frecuentemente con malos resultados funcionales. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Bibliografía. 1. E. Voos, Joshua S.Dines and David M. Dines. Arthroplasty for Fractures of the Proximal Part of the Humerus. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1560-1567. 2. F.Sirveaux, O.Roche, D.Molé. Shoulder arthroplasty for acute proximal humerus fracture. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research(2010) 3. Brent Lanting, Joy MacDermid, PhD, Darren Drosdowech, MD, FRCSC and Kenneth J. Faber, MD, MHPE, FRCSC, London, Ontario, Canada. Proximal humeral fractures: A systematic review of treatment modalities. J Shoulder Elbow Surg Vol 17, 1 4. Samuel A. Antun a, MD,a John W. Sperling, MD, MBA,b and Robert H. Cofield, MD,b Principado de Asturias, Spain,and Rochester, MN. Shoulder hemiarthroplasty for acute fractures of the proximal humerus: A minimum five-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg. Vol 17, N 2. 5. Shane J. Nho, Robert H. Brophy, Joseph U. Barker, Charles N. Cornell and John D. MacGillivray. Management of Proximal Humeral Fractures Based on Current Literature. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:44-58. 8
6. R. Hertel, A. Hempfing, M. Stiehler, and M. Leunig, Berne, Switzerland. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg July/August 2004. 7. George Kontakis, Theodoros Tosounidis, Ioannis Galanakis, Panagiotis Megas. Prosthetic replacement for proximal humeral fractures. Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 1345 1358. 8. Stefaan J. Nijs, MD, Falk Reuther, MD, and Paul L. Broos, MD, PhD. Shoulder Arthroplasty in Acute Fractures, Using a Modular Prosthetic Design. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery & Vol 10, N 2, June 2009 9. Johannes D. Bastian, MD, Ralph Hertel, MD. Osteosynthesis and hemiarthroplasty of fractures of the proximal humerus: Outcomes in a consecutive case series. J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 216-219. 10. Kaveh R. Sajadi, MD, Young W. Kwon, MD, PhD, Joseph D. Zuckerman, MD. Revision shoulder arthroplasty: An analysis of indications and outcomes. J Shoulder Elbow Surg (2010) 19, 308-313. 11. Falk Reuther, Bernd Mu hlha usler, Diethard Wahl, Stefaan Nijs. Functional outcome of shoulder hemiarthroplasty for fractures: A multicentre analysis. J. Care Injured 41 (2010) 606 612. 12. R. CUTILLAS-RUIZ, M.P. SANZ-AYAN, R. GARCÍA-BÓGALO Y D. SOLERA-PACHECO. Prótesis de hombro en fractura- luxación en cuatro fragmentos de cabeza humeral. Rehabilitación (Madr). 2007;41(3):121-5. 13. D. Gallinet a,, P. Clappazb, P. Garbuioa, Y. Tropeta, L. Oberta. Three or four parts complex proximal humerus fractures: Hemiarthroplasty versus reverse prosthesis: A comparative study of 40 cases. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2009) 95, 48 55. 14. Dennis Den Hartog, Esther MM Van Lieshout, Wim E Tuinebreijer, Suzanne Polinder, Ed F Van Beeck. Primary hemiarthroplasty versus conservative treatment for comminuted fractures of the proximal humerus in the elderly (ProCon): A Multicenter Randomized Controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:97. 15. Stig Brorson, Bo Sanderhoff Olsen, Lars Henrik Frich, Steen Lund Jensen, Hans Viggo Johannsen, Anne Kathrine Sørensen and Asbjørn Hrobjartsson. Effect of osteosynthesis, primary hemiarthroplasty, and nonsurgical management for displaced four-part fractures of the proximal humerus in elderly: a multi-centre, randomised clinical trial. Trials 2009, 10:51. 16. Evan Flatow. Fracturas de humero proximal. Fracturas en el adulto. Rockwood & Green. capitulo 25 pag 997-1040. 17. Louis U. Bigliani, Sean F, Bak y Steven S. Goldberg. Fracturas proximales de humero: Artroplastia. Fracturas. Donal A. Wiss capitulo 4, pag 46-61. 18. Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1970; 52: 1077-89. 9