Fiabilidad de un aparato de medición automática de presión arterial en un servicio de Medicina Interna: Accutorr Plus PNI

Fiabilidad de un aparato de medición automática de presión arterial en un servicio de Medicina Interna: Accutorr Plus PNI M. Moraté Miguel y R. Huerta Vicente Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Fundamento. En nuestro servicio utilizábamos dos aparatos para medir la presión arterial, uno automático y un esfigmomanómetro de mercurio. Nuestro objetivo es estimar las diferencias entre ambas mediciones y determinar su significación clínica. Método. Se recogieron 68 mediciones de presión arterial. El grado de acuerdo entre ambos métodos se valoró mediante el coeficiente de correlación intraclase y el método de la media de las diferencias. Resultados. Se encontraron diferencias que afectaron básicamente a la presión diastólica. Estas diferencias estaban comprendidas entre (+20, 20 mmhg) con un coeficiente de correlación de 0,64 (0,74; 0,51) para las dos determinaciones automáticas. Cuando se compararon las mediciones con el esfigmomanómetro y la media de las dos determinaciones automáticas, las diferencias estaban comprendidas entre (+16, 20 mmhg) con un coeficiente de correlación de 0,68 (0,77; 0,56). Conclusiones. Consideramos que las diferencias halladas no tienen consecuencias para la toma de decisiones clínicas. Palabras clave: grado de acuerdo, concordancia, presión arterial, aparatos de medición automática, esfigmomanómetro. Moraté Miguel M, Huerta Vicente R. Fiabilidad de un aparato de medición automática de presión arterial en un Servicio de Medicina Interna. Hipertensión 2002;19(4):151-55. Reliability of blood pressure automatic measuring device in an Internal Medicine service: the Accutorr Plus PNI Background. In our service we used two methods for measuring blood pressure: one automatic device and a mercury sphygmomanometer. Our aim consisted of estimating the differences between both measures and determining their clinical significance. Method. Data on sixty eight measures of blood pressure were collected. The level of agreement between both methods was estimated by the intraclass correlation coeficient and the mean difference method. Results. Differences which affected the diastolic pressure basically, were found out. These differences ranged from 20 to +20 mmhg with a correlation coeficient of 0,64 (0,74; 0,51) for both automatic determinations. When the sphygmomanometer measures were compared with the mean of both automatic determinations, the differences ranged from 20 to +16 mmhg with a correlation coeficient of 0,68 (0,77; 0,56). Conclusions: We consider that differences do not have consequences for the clinical decision-making. Key words: agreement, concordance, blood pressure, automatic measuring devices, sphygmomanometer. Introducción La medición de la presión arterial (PA) es una herramienta básica para el profesional sanitario, para el diagnóstico, control y seguimiento de la hipertensión arterial (HTA). La HTA es una de las patologías más prevalentes, cercana al 20 % de la población adulta en España 1. En su control la Enfermería participa activamente, puesto que la toma de la PA es una de las actividades más Correspondencia: M. Moraté Miguel. Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio de Medicina Interna, planta 15. Avda. de Andalucía, km. 5,400. 28041 Madrid. Correo electrónico: moratomiguel@yahoo.com frecuentes y que más tiempo consume del trabajo enfermero. En los Servicios de Medicina Interna, dada la pluralidad de pacientes y patologías existentes (enfermedades cardíacas, respiratorias, digestivas, neurológicas, etc.), la PA es una medida imprescindible a diario. Con el fin de intentar disminuir la variabilidad de los resultados de la PA, diversas asociaciones y estudios 2-12 han ido elaborando unas normas y protocolos para la correcta toma de la PA. No obstante, existen diversos errores ligados al observador 2, 3, 5, 6, 8-10 cuando la PA es medida con el método tradicional, es decir, el esfigmomanómetro de mercurio (EMM). Entre estos errores cabe destacar la mala audición no comprobada, la velocidad de desinsuflación muy rápida, el error de paralaje, el sesgo de tendencia a los 00 Hipertensión 2002;19(4):151-6 151

valores limítrofes y el sesgo de regresión a la media 2, 3, 5, 6, 8-10. Con la utilización de aparatos de medición automática (AMA) todos esos errores se han subsanado. Además hay que tener en cuenta que con las recomendaciones de la UE y los USA, en un corto período de tiempo se procederá a eliminar los aparatos sanitarios que contengan mercurio dada su toxicidad. No obstante, los AMA son aparatos muy sensibles 2, 3, 6, 9, 12 y pueden proporcionar lecturas erróneas debido a una mala colocación del brazal del manguito o a una movilización del brazo del paciente durante la lectura. En estos últimos años diversos trabajos han comprobado la validez y fiabilidad de diferentes aparatos de medición automática, aunque en ocasiones creemos que el método de análisis no fue siempre el más adecuado, porque comparaban cada grupo en su globalidad y no caso por caso 13-16. En nuestro servicio hasta el mes de abril de 2000 veníamos utilizando un EMM para la toma de PA. Con motivo de la renovación del material, tendente a mejorar la calidad asistencial, se empezó a utilizar un AMA desde el mes de abril de 2000. Ciertos comentarios de diversas compañeras y experiencias propias de los autores con ese AMA nos hicieron pensar en la posible existencia de lecturas incorrectas de PA. El objetivo del presente estudio es estimar las diferencias entre las medidas proporcionadas por el esfigmomanómetro de mercurio y el aparato de medición automática y su significación clínica. Material y métodos Se realizó un estudio transversal con pacientes ingresados en una planta del Servicio de Medicina Interna, Residencia General, del Hospital Universitario 12 de Octubre, Área XI del Insalud, Madrid. La muestra fueron 68 mediciones triples de PA, tomadas en 12 pacientes, en 5-6 días consecutivamente, ingresados entre el 28/6/2000 y el 3/7/2000. El 50 % de los enfermos (6 pacientes) estaban diagnosticados como HTA. Estos pacientes se seleccionaron por razones operativas y no por criterios clínicos. Su perfil no difiere del que habitualmente ingresa en el servicio. La edad media era de 67 años, con una estatura media de 160 cm y un peso medio de 60 kg. El número de mujeres era de 7 y el de hombres 5. El AMA que se utilizó era el Accutorr Plus PNI (presión no invasiva), de Datascope Corp., que determina la presión arterial por el método oscilométrico. La lectura de la PA la ofrecía con tres dígitos, con los siguientes márgenes de error: para presión sistólica (PS) un índice de error menor de ±5 mmhg y una desviación estándar menor de ±8 mmhg. Para la presión diastólica (PD) un índice de error menor de ±5 mmhg y una desviación estándar menor de ±8 mmhg. El alcance del AMA era para PS de 55 a 260 mmhg y para la PD de 30 a 200 mmhg. Anchura del manguito: 14 cm; longitud: 52 cm. El EMM con el que se compararon los resultados era el que veníamos utilizando en nuestro servicio, una torre de mercurio portátil marca Trimline TM, de PyMaH Corp. (Somerville, New Jersey, USA), cuya columna estaba graduada, de 2 en 2 mm, desde 0 hasta 300 mmhg. El material de esta torre portátil era completamente nuevo (manguito, bolsa de goma, alargadera y pera de insuflación con su válvula reguladora). Anchura del manguito: 15 cm; longitud : 53 cm. La medición de PA se situó entre las 07:55 h y las 08:30 h, es decir, al inicio del turno de la mañana, con el paciente en situación basal (un criterio de exclusión de la medición de PA fue que se hubiese levantado en los últimos 20 minutos y otro criterio de exclusión fue que hubiese tenido esa noche una situación de emergencia médica o similar). Previamente, basándonos en la normativa de la American Heart Association (AHA) y otras 2-12, los autores habíamos protocolizado ciertos aspectos de la toma de la PA. En primer lugar, el brazo donde se tomaría la PA sería el derecho, excepto en situaciones tales como presencia de catéter venoso periférico a nivel de la flexura del codo de ese brazo, o presencia de flebitis importante en el mismo, con lo que la toma se realizaría en el brazo izquierdo. La colocación del manguito también se acordó, así como la colocación del brazo al nivel del corazón y el margen de tiempo entre cada toma (entre 1-2 minutos). Tras informar al paciente (el porqué de varias tomas y el tipo de molestias que podría sufrir) y obtener su consentimiento se procedía a medir la PA con este orden: PA manual (M), PA automática 1 (A1) y PA automática 2 (A2). Las variables del estudio han sido la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD) tomadas con el automático (PASA1, PADA1, PASA2 y PADA2) y la sistólica y diastólica tomadas con el manual (PASM y PADM). Una vez obtenidos los datos se procedió a comparar entre sí la sistólica y diastólica de las dos tomas automáticas y en otro grupo la sistólica y diastólica manual frente a la determinación media de las dos automáticas (PASÂ y PADÂ). El manejo y análisis de los datos recogidos fue realizado con el programa SAS (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Primero se analizó con la estadística descriptiva las dos mediciones automáticas y luego la concordancia entre esas dos mediciones automáticas. Posteriormente se analizó la toma manual y la media de las dos tomas automáticas con la estadística descriptiva para acabar analizando la concordancia entre la toma manual y la media de las dos tomas automáticas. Para analizar esa concordancia se utilizó la esti- 152 Hipertensión 2002;19(4):151-6 00

TABLA 1 Descripción de los datos y grado de acuerdo entre las mediciones de presión arterial SUJETOS MEDIA IC 95% MÍNIMO MÁXIMO PERCENTIL 10 P 90 PASA1 68 121,6 117-126 85 173 96 147 PASA 2 68 122 117-126 82 181 101 148 PADA 1 68 68,8 65-71 42 93 52 84 PADA 2 68 68,7 65-71 35 97 52 84 PASM 68 124,4 119-129 90 175 100 160 PAS 68 121,8 117-126 87 177 100 150 PADM 68 70,7 67-73 45 100 50 90 PAD 68 68,8 65-71 42 91 53 82 mación del coeficiente de correlación intraclase (CCI) 17 y el método de la media de las diferencias (MMD) de Altman-Bland 18,19. Todos los parámetros empíricos se presentan con su intervalo de confianza al 95 % (IC 95). El CCI toma valores entre 0 y 1. Cuanto más próximo a 1 sea el valor obtenido mayor grado de acuerdo o concordancia habrá entre los métodos a estudio. Con el MMD se calculan los límites de concordancia entre los cuales está el 95 % de las diferencias entre las determinaciones en cada sujeto. Para la presión arterial sistólica, con la estadística descriptiva (tabla 1), encontramos una media de la determinación automática 1 (PASA1) de 121,6 mmhg con IC95 (117-126) y una media de automática 2 (PSA2) de 122 con IC95 (117-126). Al utilizar el método de Altman-Bland obtuvimos (tabla 2) una media de las diferencias (MD) de 0,4 mmhg con unos límites de concordancia superior (LCS) de +16 mmhg y límite de concordancia inferior (LCI) de 15 mmhg (fig. 1). El CCI resultó 0,90 con un límite superior de 0,93 y límite inferior de 0,86 (tabla 3). En cuanto a la presión arterial diastólica, obtuvimos (tabla 1) una media de la determinación automática 1 (PADA1) de 68,8 mmhg con IC95 (65-71) y una media de automática 2 (PADA2) de 68,7 mmhg con IC95 (65-71). La MD (tabla 2) fue 0,1 mmhg con un LCS de +20 mmhg y un LCI de 20 mmhg (fig. 2). El CCI fue 0,64 con el límite Resultados Datos de las dos determinaciones automáticas (A1 y A2) TABLA 2 Descripción de los datos y grado de acuerdo entre las mediciones de presión arterial. Método de las diferencias Altmand-Bland MEDIA DE LAS DIFERENCIAS LÍMITES DE CONCORDANCIA SUPERIOR INFERIOR PAS A1 y A2 0,4 16 15 PAD A1 y A2 0,1 20 20 PAS M y  2,6 19 25 PAD M y  1,9 16 20 Fig. 1. Acuerdo entre dos métodos con datos cuantitativos. Resultado gráfico del análisis de Altman-Bland para las dos determinaciones de presión arterial sistólica automáticas. 00 Hipertensión 2002;19(4):151-6 153

TABLA 3 Descripción de los datos y grado de acuerdo entre las mediciones de presión arterial. Coeficiente de correlación intraclase (CCI) e intervalo de confianza al 95% CCI LÍMITE SUPERIOR LÍMITE INFERIOR PASA1 y A2 0,90 0,93 0,86 PADA1 y A2 0,64 0,74 0,51 PASM y  0,83 0,88 0,75 PADM y  0,68 0,77 0,56 superior de 0,74 y el límite inferior de 0,51 (tabla 3). Datos de la determinación manual (M) y la media de las dos determinaciones automáticas (Â) Para la presión arterial sistólica (tabla 1) se obtuvo una media de la determinación manual (PASM) de 124,4 mmhg con IC95 (119-129) y una media de la media de las dos determinaciones automáticas (PASÂ) de 121,8 mmhg con IC95 (117-126). Con el método de la media de las diferencias (tabla 2) encontramos una MD de 2,6 mmhg con un LCS de +19 mmhg y un LCI de 25 mmhg (fig. 3). El CCI (tabla 3) fue 0,83 con un límite superior de 0,88 y un límite inferior de 0,75. Para la presión arterial diastólica el análisis de los valores (tabla 1) arrojó una media de PADM de 70,7 mmhg con IC95 (67-73) y una media de PAD de 68,8 mmhg con IC95 (65-71). La MD (tabla 2) fue de 1,9 mmhg con un LCS de +16 mmhg y un LCI de 20 mmhg (fig. 4). Con el coeficiente de correlación intraclase obtuvimos 0,68 con un límite superior de 0,77 y un límite inferior de 0,56 (tabla 3). Discusión Fig. 2. Acuerdo entre dos métodos con datos cuantitativos. Resultado gráfico del análisis de Altman-Bland para las dos determinaciones de presión arterial diastólica automáticas. Fig. 3. Acuerdo entre dos métodos con datos cuantitativos. Resultado gráfico del análisis de Altman-Bland para la determinación de presión arterial sistólica manual y la media de las dos determinaciones de presión arterial sistólica automáticas. 154 Hipertensión 2002;19(4):151-6 00

Fig. 4. Acuerdo entre dos métodos con datos cuantitativos. Resultado gráfico del análisis de Altman-Bland para la determinación de presión arterial diastólica manual y la media de las dos determinaciones de presión arterial diastólica automáticas. Con los resultados obtenidos bajo las condiciones de nuestro estudio y al analizarlos con la estadística descriptiva se observa que no existen diferencias entre las dos comparaciones, es decir, automática 1 frente a automática 2 y manual frente a la media de las dos automáticas. Cuando comparamos las dos determinaciones automáticas encontramos medias muy similares, tanto para la presión sistólica (A1 = 121,6; A2 = 122 mmhg) como para la presión diastólica (A1 = 68,8; A2 = 68,7 mmhg). Lo mismo ocurre al comparar la determinación manual con la media de las dos determinaciones automáticas. Hallamos unas medias muy parecidas, tanto para la sistólica (M = 124,4; Â = 121,8 mmhg) como para la diastólica (M=70,7; Â=68,8 mmhg). Todos estos valores son muy similares y esas pequeñas diferencias no son clínicamente relevantes. No obstante, con la estadística descriptiva sólo se analiza un grupo frente a otro, es decir, el total de sistólica automático 1 frente al total de sistólica automático 2, total de diastólica automático 1 frente al total de diastólica automático 2, total de sistólica manual frente al total de sistólica media de las dos determinaciones automáticas y total de diastólica manual frente al total de diastólica media de las dos determinaciones automáticas. Para saber realmente qué ocurre en cada caso es necesario recurrir al coeficiente de correlación intraclase. Existe una clasificación 20, 21 del parámetro obtenido que otorga una concordancia o grado de acuerdo muy bueno para valores > 0,80. Si el valor queda comprendido entre 0,60 y 0,80 el grado de acuerdo es bueno. Si está entre 0,40 y 0,60 el grado de acuerdo o concordancia es simplemente moderado. En nuestro estudio, en la determinación sistólica medida entre las dos automáticas, el valor del CCI (0,90) nos indica una concordancia muy buena; lo mismo ocurre con su límite superior (0,93) e inferior (0,86). Pero aunque con este coeficiente se tiene en cuenta las diferencias entre las dos determinaciones automáticas, no nos ofrece una interpretación directa de su significación clínica. Esa significación clínica la obtuvimos utilizando el método gráfico de Altman-Bland. La media de las diferencias es mínima (0,4 mmhg) con unos límites de concordancia aceptables (+16 y 15 mmhg). Con la presión arterial sistólica manual frente a la media de las dos automáticas ocurre algo similar. El CCI (0,83) nos refiere un grado de acuerdo muy bueno, al igual que su límite superior (0,88), aunque su límite inferior es bueno (0,75). Gráficamente vemos que la media de las diferencias es de 2,6 mmhg, con unos límites que también consideramos aceptables clínicamente (+19 y -25 mmhg). Es decir, que tanto para la sistólica automática (A1 y A2) como para la sistólica manual frente a la media de las automáticas (M y Â) nuestro estudio aporta datos que nos llevan a pensar que no existen diferencias ni estadística ni clínicamente significativas entre el aparato de medición automática y el esfigmomanómetro que veníamos utilizando en nuestro Servicio de Medicina Interna. Con respecto a la presión arterial diastólica, cuando comparamos los datos obtenidos con las dos mediciones automáticas encontramos que el valor del CCI (0,64) nos sugiere una concordancia buena, con un límite superior (0,74) que refiere buena concordancia, aunque su límite inferior (0,51) nos expresa un grado de acuerdo simplemente moderado. La representación gráfica con el método de la media de las diferencias nos habla de una media de las diferencias de 0,1 mmhg con unos límites que consideramos aceptables clínicamente (+20 y 20 mmhg). Cuando se mide la diastólica manual frente a la media de las dos 00 Hipertensión 2002;19(4):151-6 155

automáticas observamos que ocurre lo mismo. El CCI obtenido (0,68) nos refiere un grado de acuerdo bueno y su límite superior (0,77) nos manifiesta un acuerdo bueno, pero su límite inferior (0,56) nos refiere un grado de acuerdo moderado. Esta disminución del acuerdo de la presión diastólica, con respecto a la presión sistólica, se puede explicar debido a las diferencias interobservadores, aunque creemos, como otros autores 15, que no es clínicamente significativo. Gráficamente observamos una media de las diferencias de 1,9 mmhg, con límites clínicamente aceptables (+16 y 20 mmhg). Sin embargo, debemos recordar que el aparato de medición automática no debe ser utilizado en pacientes obesos, ni taquiarrítmicos, se debe colocar el manguito y la altura del brazo del paciente correctamente y vigilar que el paciente no mueva el brazo mientras se mide la PA dada la sensibilidad de los AMA 2, 6, 8-13. Con los resultados de nuestro trabajo, y basándonos en la bibliografía utilizada, pensamos que a la hora de medir la presión arterial con un aparato de medición automática se deben seguir las recomendaciones existentes 2-12 para el procedimiento de colocación del paciente y del manguito del aparato de medición automática y de la toma de la presión arterial, así como seguir los criterios de exclusión en pacientes obesos, con importante taquiarritmia o en estado de agitación que les impida estar en reposo durante la medición de la PA. Nosotros aconsejamos que, ante cualquier duda de un resultado de PA tomado con un AMA se revise la colocación del manguito, la disposición del brazo a la altura del corazón, la posición del paciente, se tome el pulso en busca de arritmias y se proceda a una nueva toma con el aparato de medición automática, mínimo dos minutos después de la última medición. No obstante, creemos absolutamente fundamental respetar los períodos de calibración de cada aparato, calibrándolo incluso antes de tiempo cuando surjan dudas razonables que aconsejen su calibración. El objetivo del presente estudio era estimar las diferencias entre las medidas proporcionadas por el esfigmomanómetro y el aparato de medición automática y determinar su significación clínica. Con nuestros resultados, bajo las condiciones de nuestro estudio, pensamos que no existen diferencias estadísticamente significativas ni tampoco desde el punto de vista clínico y, por tanto, creemos que nuestro aparato de medición automática es un aparato fiable para el control de la presión arterial en los pacientes ingresados en nuestro Servicio de Medicina Interna del Hospital 12 de Octubre. Agradecimientos Doctor J. de la Cruz, de la Unidad de Investigación, Epidemiología Clínica, del Hospital Universitario 12 de Octubre, por su apoyo metodológico. Bibliografía 1. Puras A, Sanchís C. El control de la hipertensión arterial en España: el objetivo más importante pero más olvidado de los últimos años. Med Clin (Barc) 1997;108:734-6. 2. Frohlich DE, Grim C, Labarthe DR, Maxwell MH, Perloff D, Weidman WH. Recommendations for human blood pressure determinations by sphygmomanometers: report of a special task force appointed by the Steering Committee, American Heart Association. Circulation 1988;77:501A-14A. 3. López Merino V, Llacer Escorihuela A. Problemas metodológicos en el estudio de la tensión arterial. Rev Esp Cardiol 1990;43 Suppl 1:37-54. 4. WHO. Blood Pressure measurement guidelines. Br Med J 1993;307:1541-6. 5. Campbell NR, Mckay DW, Chockalingam A, Fodor JG. Errors in assessment of blood pressure: blood pressure measuring technique. Can J Public Health 1994;85 Suppl 2:S18-21. 6. Campbell NR, Mckay DW, Chockalingam A, Fodor JG. Errors in assessment of blood pressure: Sphygmomanometers and blood pressure cuffs. Can J Public Health 1994;85 Suppl 2:S22-5. 7. Abbott D, Campbell N, Carruthers-Czyzewski P, Chockalingam A, David M, Dunkley G, et al. Guidelines for measurement of blood pressure, follow-up, and lifestyle counselling. Canadian Coalition for High Blood Pressure Prevention and Contol. Can J Public Health 1994;85 Suppl 2:S29-43. 8. Shapiro D, Jamner LD, Lane JD, Light KC, Myrtek M, Sawada Y, et al. Blood pressure publication guidelines. Society for Psychophysical Research. Psychophysiology 1996; 33(1):1-12. 9. Coca A, de la Sierra A. Medida de la presión arterial en la consulta: procedimiento y problemas metodológicos. Med Integral 1997;30(1):33-9. 10. Schmidt Río-Valle J, Parrilla Jimena AM, Muñoz Moreno J. Fuentes de error en la toma de la tensión arterial. Rev Enferm 1997;20:51-4. 11. Subcomité para la elaboración de las recomendaciones. Recomendaciones (1999) para el tratamiento de la hipertensión arterial. Organización Mundial de la Salud y Sociedad Internacional de Hipertensión. Hipertensión 1999; 16:206-44. 12. Accutorr PlusTM. Manual de operación. Datascope Corp. 1999. Paramus, N. I. USA. 13. Córdoba R, Fuertes MI, Álvarez A, Molina I, Solans R, Melero Y. Validación de un monitor de automedida de la presión arterial: OMRON-HM 722C. Aten Primaria 1997; 20:247-50. 14. Márquez-Contreras E, López de Andrés M, Casado Martínez JJ, Martín de Pablos JL, Moreno García JP, López Zamorano JM. Validación del monitor automático no invasivo de monitorización ambulatoria de la presión arterial Spacelabs 90207. Aten Primaria 1998;21:105-8. 15. Montes Redondo G, Fernández García JA, Prada Vigil A, Polonio Enríquez R, Rodríguez Hornero D, Pérula de Torres LA. Fiabilidad en la medición de la presión arterial: paciente frente a profesionales de atención primaria. Aten Primaria 2000;25: 73-7. 16. Artigao LM, Llavador JJ, Puras A, López Abril J, Rubio MM, Torres C, et al. Evaluación y validación de los monitores Omron Hem 705 CP y Hem 706/711 para automedidas de presión arterial. Aten Primaria 2000;25:96-103. 17. Prieto L, Lamarca R, Casado A. La evaluación de la fiabilidad en las observaciones clínicas: el coeficiente de correlación intraclase. Med Clin (Barc) 1998;110:142-5. 18. Altman DG, Bland JM. Measurement in medicine: the analysis of method comparison studies. Statistician 1983; 32:307-17. 19. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;1:307-10. 20. Gómez A, Cruz E, de la Cruz J, Landa J, Guillomía S, Aurrecoechea R. Análisis de la fiabilidad de tres dosímetros portátiles de glucemia. Comparación de diferentes métodos para el estudio de la fiabilidad de las observaciones clíni- 156 Hipertensión 2002;19(4):151-6