La Nueva Generacion de Reformas del Sector Salud: Fortaleciendo los Sistemas de Salud Dr. Daniel Lopez-Acuna Director de Gestión de Programas OPS/OMS Antigua,Guatemala,Julio 2004
Qué han sido hasta ahora las Reformas del sector de la Salud en las Américas? EQUIDAD:Sólo algunas de las reformas parecen estar contribuyendo a la reducción de las disparidades en la cobertura de algunos servicios y programas básicos. En la mayoría de los países, las reformas NO están contribuyendo a la reducción de las disparidades en la distribución de los recursos y servicios. Es sumamente difícil valorar el grado en que han contribuido a reducir las disparidades en la situación de salud.
Qué han sido hasta ahora las Reformas del sector de la Salud en las Américas? EFICACIA Y CALIDAD: Relativamente poco avance en la mejora de la eficacia global del sistema y en el cumplimiento de los objetivos de calidad de la atención o de satisfacción de los usuarios. EFICIENCIA: Se ha avanzado más en la productividad y el desarrollo de métodos de adquisición de insumos que en la reorientación de la asignación de recursos.
Qué han sido hasta ahora las Reformas del sector de la Salud en las Américas? SOSTENIBILIDAD: Se está tratando de ceñir los gastos de los ingresos del sistema, pero muy pocos países están aumentando la generación de recursos a mediano o largo plazo para ampliar o mantener el nivel actual de prestación de servicios - situación que se agrava con la gran dependencia de financiamiento externo y falta de mecanismos para sustituir estas corrientes de recursos cuando cesan.
Qué han sido hasta ahora las Reformas del sector de la Salud en las Américas? PARTICIPACIÓN SOCIAL: Hay indicios de una mayor receptividad de los gobiernos como resultado de los planes de reformas del sector de la salud. Esto introduce importantes contrapesos en el sistema, pero todavía queda por ver si ello influirá en la reorientación del curso de las reformas.
Qué han sido hasta ahora las Reformas del sector de la Salud en las Américas? LOS RECURSOS HUMANOS Una gran carencia ha sido que lo problemas, políticas y las intervenciones referidas a los recursos humanos han tenido escaso un lugar en la agenda de reforma en un momento cuando más se requería fortalecer la función estatal (sectorial) e institucional de desarrollo de recursos humanos, dado las transformaciones en el Estado, la economía y las instituciones. El personal de salud es un protagonista de los procesos de cambio sectorial, y su participación suele determinar la viabilidad y sostenibilidad de los cambios
Qué han sido hasta ahora las Reformas del sector de la Salud en las Américas? RESUMEN Las reformas se han centrado en algunos aspectos de gestión y en ciertos aspectos relacionados con la eficiencia económica Cuestiones de equidad, protección social en salud y de salud pública han quedado relegados en un plan secundario Calidad y el modelo de atención han sido temas marginales en los debates sobre las reformas Las reformas no han convergido adecuadamente con los procesos de cambio de la seguridad social en salud
Cual es el Contexto al que se Enfrentan las Reformas en Salud en las Américas en el Umbral del Siglo XXI? FACTORES CRÍTICOS: Alta inestabilidad económica y social; Incremento poblacional; Estancamiento del crecimiento económico; Resquebrajamiento de la gobernabilidad; Crecimiento de la pobreza y de la inequidad; Aumento del desempleo; Crecimiento de la economía informal; Profundización de las disparidades en la distribución de ingresos
Cual es el Contexto al que se Enfrentan las Reformas en Salud en las Américas en el Umbral del Siglo XXI? Dichos factores agudizan el problema de la exclusión económica, social, étnica y cultural, y los mecanismos existentes de protección social hoy resultan insuficientes para dar respuesta a los nuevos problemas Por lo tanto, ahora más que nunca es necesario que las reformas contribuyan a la construcción de sociedades incluyentes de todos sus ciudadanos y no a la profundización de la exclusión, marginación y desprotección social Las reformas del sector salud deben responder a la pregunta: Hasta qué grado están realmente satisfaciendo las nececidades de los más postergados?
Cual es el Contexto al que se Enfrentan las Reformas en Salud en las Américas en el Umbral del Siglo XXI? El desafio del nuevo milenio que enfrentan los países de América Latina y el Caribe como tarea fundamental es: Garantizar a todos sus ciudadanos un grado básico de protección social en materia de salud que contribuya a eliminar las desigualdades en el acceso a servicios básicos de calidad para todas las personas, y que proporcione a los grupos sociales hasta ahora excluidos la oportunidad de recibir atención integral con miras a la satisfacción de sus necesidades y demandas de salud, sin que su capacidad de pago sea un factor restrictivo.
Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones Existe un espacio de necesidad y oportunidad en la construcción de las agendas de cambio del sector salud para avanzar en el acceso equitativo a la atención de la salud. La nueva generación de reformas deben incluir el diseño, ejecución y evaluación de mecanismos innovadores de ampliación de la cobertura de la seguridad social en salud, dirigidos hacia los grupos que no están insertos en el sector formal de la economía ni tienen capacidad contributiva para afiliarse a la seguridad social en salud. Es necesario contar con nuevas fórmulas dirigidos hacia racionalizar los mecanismos de financiamiento y a la regresividad del gasto de bolsillo en salud.
Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones Las innovaciones en protección social deben ser acompañadas por una reorientación de los sistemas y los servicios de salud con criterios de promoción de la salud. Es necesario contar con una transformación del modelo de atención para lograr equidad en la integralidad y efectividad de los servicios de salud.
Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones La nueva generación de reformas debe fortalecer las funciones esenciales de la salud pública como parte de los esfuerzos para redefinir y fortalecer la función rectora de las autoridades sanitarias.
Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones La relación de las funciones esenciales con la reorientación de los servicios de salud con criterios de promoción opera en dos niveles: 1. El fortalecimiento de la capacidad del Estado para desempeñar las funciones esenciales facilita la consecución de los objetivos de la promoción de las salud, y da mayor legitimidad a las autoridades de salud. 2. La formulación de funciones esenciales y la evaluación de su desempeño refuerzan las alianzas intersectoriales, que son indispensables para la promoción de la salud.
Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones Debe incluir criterios de calidad en el sentido de impulsar: mayor integralidad; mayor orientación hacia el público; mayor continuidad de los cuidados; mejor capacidad de respuesta a las características individuales y grupales y a las demandas de sus usuarios efectivos y potenciales.
Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones Los Recursos Humanos deberán ser parte esencial de las agendas de reforma. Es necesario considerar: La formulación, viabilidad y ejecución de políticas de desarrollo de recursos humanos orientadas tanto a sustentar los cambios sectoriales, como a asegurar mejores condiciones y calidad de la educación y el trabajo del personal; Definición de marcos e instrumentos de regulación de los mercados laborales, la profesionalización, el ejercicio profesional y los procesos educacionales para el desarrollo del personal; cont.
Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones El cambio sustantivo de la gestión del personal a nivel sectorial, con énfasis en las redes y servicios descentralizados; Asegurar en los procesos de formación profesional y técnica la pertinencia en relación con las competencias esenciales y específicas, relacionadas con los modelos de atención vigentes en los sistemas de atención.
Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones La nueva generación de reformas deberá incluir ocho ejes fundamentales en las futuras agendas de cambio: 1. Ampliar la protección social en salud y asegurar el acceso universal independientemente de la capacidad de pago; 2. Asegurar mecanismos de financiamiento y de asignación de recursos que sean eficientes y solidarios; 3. Mejorar la calidad de la atención; 4. Propiciar la reorientación de sistemas y servicios de salud con criterios de promoción de las salud, que impriman la modificaciones necesarias a los modelos de atención a fin de prestar servicios con mayor integralidad y énfasis promocional y preventivo; cont.
Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones 5. Fortalecer la práctica de la salud pública y la evaluación de sus procesos y resultados; 6. Fortalecer la función rectora de las autoridades sanitarias; 7. Formar recursos humanos para sustentar los cambios mencionados. 8 Fortalecer los procesos de participacion social.
Una Nueva Generación de Reformas del Sector Centradas en la Salud de las Poblaciones El desafío consiste en poner en práctica dichas estrategias y lograr amplio consenso para su inclusión en la próxima generación de reformas del sector salud. Ello implica utilizar criterios centrados en la salud de la población y en el bienestar de las personas, más que criterios solamente orientados a la eficiencia económica.
Los ODMs y el Desarrollo Nacional de la Salud El desarrollo nacional de la salud va más allá de los ODMs. Sin embargo, los ODMs son hitos importantes de progreso en cuanto al desarrollo humano, al mismo tiempo que son indicadores trazadores de la efectividad del sistema de salud para resolver algunos problemas clave que son susceptibles de intervención.
La Agenda de Salud de las Americas y los ODMs La agenda Inconclusa de salud SPT Mantener los Logros en salud Los nuevos retos De salud Reducir la brecha Asegurar acceso Lograr resultados
160 140 120 100 80 60 40 20 0 Under-5 mortality, Selected Countries of the Region of the Americas Per 1,000 live births Cuba Chile Jamaica Uruguay Argentina Bahamas Panama Colombia Paraguay Suriname Mexico Belize Ecuador Brazil Dominican Republic Nicaragua Peru Guatemala Guyana Bolivia Haiti 1990 2002 Target Source: UNICEF (1990), PAHO Core Data (2002) (Target calculated from UNICEF s 1990 data)
600 500 400 300 200 100 0 Maternal mortality, selected countries of the Americas (1,000) 1990 c. 2000 Target per 100,000 live births Costa Rica Panama Chile Cuba Argentina Colombia Dominican Republic Mexico Venezuela Ecuador Nicaragua Paraguay Guatemala Haiti Sources: UNICEF (1990), PAHO Core Data (c. 2000) (Target calculated from UNICEF s 1990 data)
Cuba Belize Chile Uruguay Trinidad and Tobago Argentina Jamaica Dominican Republic Brazil Costa Rica Venezuela Guyana Panama Suriname Colombia Paraguay Nicaragua Bolivia Honduras Peru El salvador % Births attended by trained personnel, selected countries of the Americas, c. 2000 Guatemala Haiti Regional average: 92% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Source: PAHO Core Data, 2003 %
Measles vaccine coverage, 2001 Chile Honduras Nicaragua Bolivia Mexico Argentina Peru Uruguay Costa Rica Guyana Brazil El Salvador Guatemala Barbabos Colombia Panama Belize Trinidad Jamaica Paraguay Dominican Republic Ecuador Cuba Venezuela Suriname Haiti Regional average: 91% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Source: PAHO Core Data, 2003 %
120 100 80 60 40 20 0 Tuberculosis death rates, selected countries of the Americas, 2000 per 100,000 pop. Jamaica Costa Rica Uruguay Belize Chile Saint Lucia Grenada St. Vincent Colombia Panama El Salvador Nicaragua Brazil Paraguay Suriname Guatemala Honduras Ecuador Bolivia Peru Guyana Dominican Republic Haiti Source: WHO
Peru Incidence of tuberculosis BK+, selected countries of the Americas, 92-94 and 2001 160 140 92-94 2001 120 100 80 60 per 100,000 pop. 40 20 Regional average 2001: 15.4 0 Chile Barbabos Jamaica Cuba Costa Rica Trinidad Suriname Mexico Uruguay Venezuela Guatemala Belize Argentina Paraguay Colombia Dominican Republic Panama Brazil El Salvador Nicaragua Ecuador Honduras Haiti Bolivia Source: PAHO Core Data Brochures, 1995 and 2003
Malaria reported cases (log scale), selected countries of the Americas, 2002 1000000 100000 10000 1000 100 10 1 Chile Barbabos Jamaica Trinidad Uruguay Cuba El Salvador Argentina Belize Costa Rica Dominican Republic Panama Paraguay Mexico Nicaragua Haiti Suriname Bolivia Honduras Guyana Venezuela Guatemala Peru Ecuador Colombia Brazil Source: PAHO Core Data 2003
Número de personas que viven con VIH/SIDA en América Latina y Caribe: 1980-2001 Milliones 2.0 1.6 1.2 0.8 0.4 0.0 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 Fuente: ONUSIDA, 2002
AIDS annual incidence rate, selected countries of the Americas, 1989 and 2001 600 500 2001 1989 400 300 200 100 per 1,000,000 pop. 0 Bolivia Nicaragua Cuba Ecuador Paraguay Guatemala Peru Chile Argentina Uruguay El Salvador Colombia Costa Rica Mexico Venezuela Jamaica Panama Brazil Guyana Honduras Dominican Republic Suriname Haiti Belize Trinidad Barbabos Source: PAHO Core Data Brochures, 1995 and 2003
Los ODMs y el Desarrollo Nacional de la Salud Es necesario abocarse a otros temas además del monitoreo de los ODMs relacionados con la salud, como: la naturaleza y costo de las intervenciones que los países necesitan instrumentar para el logro de las ODNs relacionados con la salud el fortalecimiento de los sistemas de salud necesario para llevar a cabo las intervenciones mas criticas la identificacion de las economías de la escala en el fortalecimiento de los sistemas de salud y la articulacion de esta definicion con planes, politicas y programas nacionales El desarrollo de planes de inversion que tomen en cuenta los flujos de inversión interna y externa que se requieren y que definan el proceso para movilizarlos
Lo que falta en el medio Fortalecimiento de la infraestructura de Salud Pública Extensión de la Protección Social en Salud Desarrollo de la Fuerza de Trabajo en Salud Desarrollo de la capacidad operativa y resolutiva de los servicios de salud