Volum, pressió i perfusió en la ressuscitació del malalt amb sepsia greu RETORNO VENOSO Y VENTRÍCULO DERECHO Pablo Pujol Valverde Residente V año Medicina Intensiva Hospital Josep Trueta, Girona.
Retorno venoso Deben ser vistos e interpretados como una respuesta dinámica a los cambios en los gradientes de presión en el circuito cardiovascular. La Pad solo se puede mantener baja si el RV es extraído rápidamente por un VD competente.
Retorno venoso Ley de Hagen-Poiseuille Flujo (Q) = P1 P2 R GC = PAM - Pad Rvs RV = Psm - Pad Rv
Retorno venoso RV = Psm - Pad Rv Rv = 8 n l Vt = Ve + Vne r 4 Psm = Ve C Psm = Vt - Vne C n = viscosidad l = longitud r = radio Psm = presión sistémica media Ve = volumen estresado Rv = resistencia C = compliance Pad = presión aurícula derecha Ve = no volumen estresado Vt = volumen total
Retorno venoso RV = Psm - Pad Rv Psm = Ve C Funk. Critical Care Medicine. 2013
PEEP - Presión intratorácica Mecanismo primario de reducción de RV: Aumento de presión en AD Gradiente presión = Psm - Pad PEEP P. Pericadio P. Transmural AD GC derecho Por lo tanto el GC dependerá de la P. transmural de AD y de la resistencia al RV condicionado por el aumento de presión en AD. Para contrarrestar el aumento de la Pad es necesario aumentar la Psm y así mantener el gradiente de presión.
Puede la PEEP aumentar la Psm? 1. Contracción diafragmática y aumento de la presión intrabdominal desplaza sangre del territorio esplácnico (20%-30% del Vt). 2. Desplaza sangre de la circulación periférica a la central. 3. Aumenta los reflejos neurovasculares, aumentando el volumen de sangre estresado. Efectos atenuados en pacientes hipovolémicos o con bloqueo adrenérgico.
PEEP y postcarga VD
Efectos PEEP en VD 1. Disminuir RV a) Aumento presión intratorácica. b) Aumento presión pericárdica. c) Aumento presión AD. d) Disminuye PtmAD. 2. Aumenta postcarga VD x aumento de RVP. 3. Reducción del GC 4. Isquemia miocárdica por disminución de GC de VI y por compresión de coronarias contra el epicardio.
PEEP y RV de AI La capacitancia de los vasos del sistema venoso pulmonar depende de los cambios en los volúmenes y las presiones de la vía aérea. Zona 1 y 2 de West: Aumenta capacitancia y disminuye el flujo de sangre a AI (vasos extraalveolares) Zona 3 de West: Disminuye la capacitancia y hay desplazamiento de sangre a AI. Efectos menos notorios que los deletéreos sobre la función del VD.
Efectos PEEP en VI Reduce precarga de VI. Reduce GC de VD. Disminuye el volumen telediastólico de VI. Interdependencia ventricular. Aumento de presión pericárdica. Disminuye postcarga de VI porque disminuye Ptm de VI y aumenta gradiente de presión entre el tórax y abdomen.
Interdependencia ventricular
Interdependencia ventricular Greyson. Rev Esp Cardiol. 2010.
Ley de Laplace Efectos de postcarga sobre los ventrículos ANREP Frank- Starling Inotropismo/ catecolaminas Braunwald, Heart Disease, 1997.
Fallo de VD
Valoración global
Aurícula derecha Ecocardiografía y VD
Ecocardiografía y VD Ventrículo derecho Diámetro basal cm Mayor a 42 Diámetro medio cm Mayor a 35 Diámetro longitudinal cm Mayor a 86
Ecocardiografía y VD
Ecocardiografía y VD Índice de colapso de vena cava y presión auricular derecha Diámetro Colapso Presión (rango) Menor a 2.1 cm Más del 50% 3 mmhg (0-5 mmhg) Mayor de 2.1 cm Menos del 50% 15 mmhg (10-20 mmhg) Menor de 2.1 cm Menos del 50% 8 mmhg (5-10 mmhg) Mayor de 2.1 cm Más del 50% 8 mmhg (5-10 mmhg)
Ecocardiografía y PAP PAP = 4 x TRV 2 + PAD
Ecocardiografía y Función sistólica de VD TAPSE: Excursión sistólica de anillo tricuspideo IRMVD: índice de rendimiento miocárdico CAF. Cambio de área fraccional Onda S de anillo tricuspideo
TAPSE Un TAPSE menor de 16 mm indica disfunción sistólica de VD. Se mide a nivel de la anillo tricuspideo.
IRMVD (Índice de Tei)
Onda S del anillo tricuspideo
CAF
Tratamiento Haddad et al. Curr Opin Cardiol. 2010