URGENCIAS EN HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR. Dr. Héctor Ortega J. Neumólogo Clinica CardioVID Profesor U de A

Transcripción

1 URGENCIAS EN HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR Dr. Héctor Ortega J. Neumólogo Clinica CardioVID Profesor U de A

2 Definiciones de Hipertensión Pulmonar Definición Características Grupos Clínicos HP PAPm 25 mm Hg Todos HP Pre-capilar HP Post-capilar Pasiva Reactiva PAPm 25 mm Hg PCP 15 mm Hg GC normal o reducido PAPm 25 mmhg PCP > 15 mmhg GC normal o reducido GTP 12 mmhg GTP > 12 mmhg Grupos 1,3,4 y 5 Grupo 2 (GTP= PAPm - PCPm)

3 Clasificacion de la Hipertension Pulmonar ( Dana Point 2008) I HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR I VENOOCLUSIVA/HEMANGIOMATOSIS II HIPERTENSION PULMONAR CON ENFERMEDAD DEL LADO IZDO DEL CORAZÓN Clasificación de la HP III HIPERTENSION PULMONAR CON ENFERMEDAD PULMONAR Y/O HIPOXEMIA IV HIPERTENSION PULMONAR DEBIDA A ENFERMEDAD TROMBOTICA CRONICA V HIPERTENSIÓN PULMONAR NO ACLARADA O DE MECANISMOS DESCONOCIDOS Simoneau G et al. JACC 2009

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5 EPIDEMIOLOGÍA DE LA HAP GRUPO I: CASOS POR MILLON DE HABITANTES. HAP IDIOPATICA: 1 2 CASOS POR MILLÓN DE HAB. PREVALENCIA DE CASOS/MILLÓN

6 CAUSAS DE MUERTE EN HAP En el registro INH: 106 muertes en una cohorte de 194 pacientes con HAPI. 26% : Muerte súbita. 47% : Falla ventricular derecha. 27% : Otras (Medicacion suspension o efectos adversos, cirugia, Neumonia 7%, ACV, hemoptisis) J. Am Coll Cardiol 2.009; 53:

7 CAUSAS DE MUERTE EN HAP Muerte subita 18 Falla ventricular derecha 32 Hemoptisis masiva 2 Falla respiratoria 5 Desconocida 15 Registro Belga. Cohorte 316 pacientes. Eur Respir rev. May 19.: 2.010

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9 Urgencias mas frecuentes en HAP Muerte subita. Falla ventricular derecha. Falla respiratoria. Arritmias. Hemoptisis. Sincope. Eventos adversos relacionados con medicamentos

10 Arresto cardiaco y reanimacion pacientes con HAP tratados entre en 17 centros de referencia Europeos y en USA 513 tuvieron arresto Reanimacion intentada En 132 (26%) 96% Hospitalizados 74% en UCI Reanimacion fallida 104 (79%) Solo 8 pacientes (6%) sobrevivieron mas De 90 dias Hoeper et al. AJRCCM 2.002; 165:

11 Arresto cardiaco y reanimacion No intentar reanimacion: 1. Pacientes en Clase funcional IV. 2. Falla ventricular derecha refractaria con mas de 2 admisiones al hospital en los ultimos 6 meses. 3. Terapia vasodilatadora maxima incluyendo prostanoide IV. 4. Sin opcion de trasplante o septostomia atrial. 5. Disnea de dificil manejo Hoeper et al. AJRCCM 2.002; 165:

12 FALLA VENTRICULAR DERECHA INDICE CARDIACO < 2.5 lit/min/m 2 ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN DE LLENADO DEL V.D LA FALLA VENTRICULAR DERECHA CON BAJO GASTO NO ES COMUN EN LOS GRUPOS 2 Y 3

13 VENTRICULO DERECHO TIENE UNA FORMA ADAPTADA PARA IMPULSAR LA SANGRE AL CIRCUITO PULMONAR: BAJA RESISTENCIA, ALTA COMPLIANCE Y BAJA IMPEDANCIA

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15 VENTRICULO DERECHO SE ADAPTA CON DIFICULTAD A INCREMENTOS DE LA POST CARGA. LA FALLA SE PUEDE DEFINIR COMO UNA DISRRUPCIÓN DEL ACOPLAMIENTO VENTRICULO ARTERIAL

16 Cambios en la geometría del VD Gran cambio en el volumen con mínimo cambio de la pared libre Poca generación de presión Eyección de gran volumen con mínimo estrés en pared Cambio en el septum durante la sobrecarga de presión. No hay cambio en la pared libre del VD

17 FALLA CARDIACA DERECHA Aumento de la Post carga VD Aumento del Volumen de fin De diastole VD Isquemia miocardica Caida de la Precarga VI Falla diastolica Interdependencia ventricular Caida del gasto cardiaco

18 PROGRESION DE LA HAP Pre-symptomatic/ compensated Symptomatic/ decompensating Declining/ decompensated CO Symptom threshold PAP PVR Right heart dysfunction CO = PAP PVR Time

19 Factores pronosticos en HAP Galiè.N et al Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

20 Interdependencia ventricular Dilatación o sobrecarga de presión causa desplazamiento del septum a la izquierda cambiando la geometria del VI

21 Ecocardiografía

22 MANEJO FALLA V.D. 1. IDENTIFICAR FACTORES DESENCADENANTES Y PROPORCIONAR TERAPIA DE SOPORTE TRATAR INFECCIONES, ANEMIA, ARRITMIAS, COMORBILIDADES. EXCLUIR E.P. IAM Y OTRAS CONDICIONES Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

23 Eur Respir J 2.010; 35: Factores desencadenantes 46 pacientes admitidos a UCI con Falla derecha: Se encontró factor desencadenante en 19 (41%). 1. Suspension de la terapia en Embarazo Sepsis 7 4. Neumonia 3 5. Arritmia en 3

24 MANEJO FALLA V.D. 2. OPTIMIZAR EL BALANCE DE LIQUIDOS: - Administrar liquidos si hay hipovolemia. - Administrar diureticos IV (O hemofiltracion) si hay exceso de liquidos. Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

25 Ecocardiografía

26 MANEJO FALLA V.D. 3. REDUCIR LA POST CARGA V.D: - Prostanoides IV son el tratamiento de eleccion. - Inhibidores de fosfodiesterasa 5, iloprost u oxido nitrico inhalados, ERAS. Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

27 Efecto aditivo combinando diferentes vias? Endothelin Receptor Antagonists (ERAs) Bosentan (dual) 1 2 Sitaxentan (single) Ambrisentan (single) Prostanoids (IV, SC, PI, PO) Epoprostenol Trepostinil Iloprost Beraprost 3 Phosphodiesterase Inhibitors (PDE-5 i) Sildenafil Tadalafil Vardenafil

28 MANEJO FALLA V.D. 4. Optimizar el gasto cardiaco: - Si 1 y 3 son insuficientes: Dobutamina - Alternativa incluye Levosimendan o inhibidores de fosfodiesterasa 3. Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

29 MANEJO FALLA V.D. 5. Optimizar la presion de perfusion: Si 1 a 4 son insuficientes: Norepinefrina o Vasopresina Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

30 MANEJO FALLA V.D. 6. Si 1 a 5 son insuficientes: Considere trasplante pulmonar Soporte vital extracorporeo. (ECMO) Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

31 ARRITMIAS Arritmias malignas son raras en HAP. En la serie de Hoeper : Fibrilacion ventricular en 8% de los arrestos. Las taquiarritmias supraventriculares son frecuentes: 2.9% por año. Y se asocian a deterioro de la funcion ventricular derecha Fibrilacion auricular persistente se asocia a una mortalidad del 80% a 2 años. Amidarona: droga de eleccion (Vigilar funcion tiroidea)

32 HEMOPTISIS Complicacion rara: Mas frecuente en Eisenmenger. (4% en HAPI). Sobrevida 60% a 1 mes, 47% a 3 meses y 36% a un año (Jais x et al. Eur respir Journal 2.009; 34: 181). Anastomosis sistemico pulmonares. Embolización. Indicación de trasplante?

33 HEMOPTISIS Embolizacion: Recurrencia 70%. Broncoscopia. Tubo de doble lumen, aislamiento del sitio de sangrado. Trasplante. Zykowska J et al Chest 2.011: 139: 690

34 Pronóstico & Estado Clínico Determinates del pronóstico Evidencia clínica de IC derecha Velocidad de progresión Sincope Clase WHO/NYHA 6 min caminando Mejor pronóstico No Gradual No I, II Larga > m* VO 2 max > 12 ml/min/kg PAS máxima > 120 mmhg Peor pronóstico Si Rapida Sí III, IV Corta < 300 m VO 2 max < 12 ml/min/kg PAS máxima < 120 mmhg Prueba de esfuerzo cardiopulmonar BNP/NT-proBNP Gasometría Hallazgos ecocardiograficos Normal o casi normal PaCO 2 > 32 mmhg No derrame pericardico TAPSE > 2 cm Muy elevado y en aumento PaCO 2 < 32 mmhg Derrame pericárdico TAPSE < 1.5 cm PAD > 15 mmhg ó IC 2.0 L/min/m 2 Hemodinámica PAD < 8 mmhg y IC 2.5 L/min/m 2 Estado Clinico Estable y Satisfactorio Estable y No Satisfactorio Inestable y Emperorando Galiè.N et al Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

35 PAP NO ES UN BUEN PREDICTOR PRONOSTICO Fase preclinica Sintomatica Progresion CO Umbral de sintomas PAP PVR Disfuncion ventricular derecha Tiempo Friedman E, Palevsky HI, in Pulmonary Vascular Diseases, 2006 Elsevier Science 35

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