MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA Criterios de Ingreso, Egreso y Traslado de pacientes con intento de en HRR Criterios de Ingreso, Egreso y.
Página: 1 de 15 1. OBJETIVO Estandarizar los criterios de ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de en HRR para prevenir eventos adversos. 2. ALCANCE Aplica a los pacientes con intentos de en Hospital Regional Rancagua 3. DEFINICIONES Riesgo de : Riesgo de es la suma de todas las formas de pensamiento y conducta humana o de grupo de humanos, que cognitivamente, a través del comportamiento activo, o dejándose estar, buscan con anhelo la propia muerte, o que consideran dentro de las posibilidades de su accionar esta consecuencia Suicidio: Conducta o acto autodestructivo, que tiene como meta alcanzar la muerte, con un elevado deseo de morir y con el conocimiento, esperanza y creencia, de que con el método elegido es posible alcanzar dicha meta. Resultado de la conducta: la muerte. Intento de : Conducta o acto autodestructivo, que tiene como meta alcanzar la muerte, con un elevado deseo de morir y con el conocimiento, esperanza y creencia, de que con el método elegido es posible alcanzar dicha meta, sólo que el resultado no fue la muerte. Conducta parasuicida: Conducta o acto autodestructivo, que tiene como meta influenciar o cambiar una situación, con un gran componente comunicativo ( apelativo ), con el conocimiento, esperanza y creencia, de que la conducta no lo va a llevar a la muerte. Resultado de la conducta: Meta de cambio de situación propuesta es alcanzada/no alcanzada y el que realiza el acto sobrevive. UHCE: PTI: PAE: APS: IC Enlace: UPC: UCI UCIC: UCIM: Unidad hospitalaria de corta estadía. Plan de Tratamiento Individual. Plan de Atención Enfermería. Atención Primaria de Salud. Atención de Urgencia por Psiquiatra. Unidad Pacientes Críticos. Unidad de Cuidados Intensivos. Unidad de Cuidado Intermedio Cirugía. Unidad de Cuidado Intermedio Medicina.
Página: 2 de 15 4. RESPONSABLES: Médico de Urgencia o Servicio Clínico: Evaluación y manejo de condición clínica según patología y gravedad. Evaluar la intencionalidad y decidir ingreso, egreso o derivación de acuerdo a los criterios señalados, en la aplicación de la escala de Beck. Médico Psiquiatra de Enlace: Evaluación por solicitud de interconsulta, a los pacientes con intento de, que no estén hospitalizados en Psiquiatría. Evaluar la intencionalidad, decidir ingreso, egreso o derivación de acuerdo a los criterios señalados. Coordinar con Psiquiatra de la Unidad de Hospitalización Corta Estadía, la Hospitalización si procede, de lo contrario derivar a nivel de menor complejidad. Médico Psiquiatra UHCE: Priorización, ingreso, tratamiento y derivación de pacientes según disponibilidad de camas y protocolo vigente.
SI Criterios de Ingreso, Egreso y Página: 3 de 15 5. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Flujograma Manejo de paciente con Intento de Suicidio Médico Urgencia o Servicio Clínico Enfermera Técnico Paramédico Enf. Supervisora Evaluar Paciente Evaluar por Ingreso Enfermería Estado de conciencia permite aplicación Encuesta? SI NO Plan de Atención de Enfermería (PAE) Control signos vitales y vigilancia permanente Aplicar Escala de Beck Manejo condición clínica Indicar Prevención Evento Adverso Incorporar Instrumento en Ficha (Beck) Intencionalidad Suicida ALTA Trasladar Interconsulta NO SI Protocolo de Manejo de paciente con intento Suicidio Avisar a Familiares IC Urg 2 a Atención Primaria NO Cuadro GRAVE Avisar a Familiares Interconsulta Enlace Psiquiatría Ingresar Servicio Salud Mental y Psiquiatría Alta Paciente Asegurar vigilancia permanente
Página: 4 de 15 EQUIPOS E INSUMOS: Ficha clínica Cedula de Identidad Interconsulta. Escala Beck EVALUACIÓN MÉDICA INICIAL EN EL SERVICIO CLÍNICO DE ORIGEN. (APS, Hospitales de la red, urgencia y otros Servicios) Se debe realizar evaluación de la situación orgánica del paciente mediante un examen físico completo. En función del tipo y la gravedad de las lesiones o alteraciones funcionales, proceder a la estabilización, monitorización y observación de posibles complicaciones médica. Según complejidad, estos pacientes pueden ser manejados en: Servicio de Urgencias UPC: UCI/UCIC/UCIM Servicio Medicina Interna Una vez cumplida la etapa de estabilización orgánica y estando el paciente ya consciente, corresponde pasar a la evaluación desde el punto de vista psicopatológico. EVALUACIÓN GENERAL DEL RIESGO SUICIDA Todos los pacientes que han acudido a un servicio asistencial por un intento de o que en el ejercicio del rol asistencial se ha determinado la ocurrencia reciente de un evento de este tipo, deben ser evaluados siempre antes de ser enviados a su domicilio, a través de la Escala correspondiente (Anexo 1). Con el fin de objetivar esta situación, es necesario evaluar la persistencia de la intención suicida, para lo cual el Psicólogo clínico del Servicio de urgencia, o en su defecto el Médico tratante del Servicio correspondiente; deberá aplicar el instrumento denominado Escala de Intencionalidad Suicida de Beck SIS (Anexo 1). Si la Intencionalidad se estima BAJA; procederá a derivar vía interconsulta formal firmada por el médico de turno con nivel de Urgencia 2 (antes de 48 horas) al establecimiento de Atención Primaria en que la persona se encuentre inscrita o a su equipo tratante si se encontraba en tratamiento de especialidad de salud mental (además de contacto telefónico (Agregar Anexo con Coordinadores y teléfonos de USM 2ªs), con plena información a los familiares a través de la educación, descrita en la cartilla educativa (Anexo 3).
Página: 5 de 15 Si la intencionalidad se estima ALTA, se deberá solicitar una interconsulta de enlace al Servicio de Salud Mental y Psiquiatría, por el médico de turno, de forma de cumplir esta visita, previo al egreso del usuario. El psiquiatra podrá decidir su alta con indicaciones y sugerencias de manejo o su Hospitalización en la Unidad de Corta Estadía del mismo. Si en el momento no hubiera disponibilidad de camas se enviará interconsulta a gestor de camas para intentar su ingreso en otro Hospital de la red pública o privada. Mientras se tramita la hospitalización, es importante comprometer la cooperación de uno o más miembros del grupo familiar. En ambos casos, si se constata que el paciente es o ha sido paciente de un equipo de especialidad en el área de la salud mental y psiquiatría; deberá enviarse una interconsulta al equipo tratante, además de lo estipulado anteriormente. Recepcionada la interconsulta, el médico psiquiatra de enlace evaluara el paciente, de acuerdo a la disponibilidad de horas para esa actividad. NORMATIVA DE INGRESO A UHCE: Teniendo en cuenta que la UHCE, cuenta sólo con personal médico de Lunes a Viernes de 08:00 a 17:00 hrs, los ingresos a esta Unidad se realizan por Norma Ministerial: En forma programada, ya que no se cuenta con Médico Psiquiatra fuera del horario preestablecido. La indicación de esta internación debe ser dada por Médico Psiquiatra, mediante evaluación realizada en Policlínico o por Unidad de Enlace.
Página: 6 de 15 DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS DE INGRESO, EGRESO Y DERIVACIÓN DE PACIENTES CON INTENTO DE SUICIDIO a UHCE, RESPONSABLES DE SU APLICACIÓN CRITERIOS INGRESO -Los ingresos en las UHCE, por normativa ministerial son programados, además por que no se cuenta con médico de 24 horas. -Todo paciente antes de ser derivado debe ser evaluado por psiquiatra de atención secundaria (policlínicos de especialidad) u/o por medico psiquiatra de enlace. Perfil de las personas que ingresan: -Uso de Método de alta letalidad -Intentos suicidas previos, reiterados -Persistencia de ideación suicida, luego del intento -Escasa red de apoyo (soltero, divorciado) CRITERIOS EGRESO El medico tratante autorizará el alta cuando el paciente se encuentre: A. Fuera de riesgo vital. B. Estabilizado desde el punto de vista médico y emocional. C. Sin riesgo suicida inminente. D. Psicoeducación familiar previa al alta. DERIVACIÓN SEGÚN MÉDICA EVALUACIÓN - Se deberá determinar si el paciente, según su condición médica, debe ser derivado a otro servicio clínico para su estabilización. -Según compromiso Psiquiátrico se hospitaliza o se deriva : - UHCE -Policlínico atención secundaria -Policlínico atención primaria. En el caso de que el paciente requiera ingresar a la UHCE y no haya cupos disponibles, se enviará interconsulta a Unidad de Gestión. de Camas para resolver la internación en el extrasistema, a través de una compra de servicio en otro centro asistencial RESPONSABLES DE SU APLICACIÓN Médico tratante responsable de tratamiento y aplicación de escala de Beck. -Enfermedad psiquiátrica concomitante -Dependencia o abuso de alcohol y/o drogas
Criterios de Ingreso, Egreso y Página: 7 de 15 DESCRIPCIÓN DE PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS: Antes del ingreso revisar que la habitación se encuentre libre de peligros u objetos de riesgo (medicamentos, tijeras, cinturones, vasos U/o botellas de vidrio, espejos, elementos cortopunzantes, bisturí) Inventariar pertenencias y entregar a familiar pertenencias de riesgo o de valor. La enfermera de turno debe indicar la vigilancia permanente del paciente, y dejar consignado en ficha nombre del funcionario que queda a cargo de esta actividad. La encargada /do de Turno debe ubicar el paciente, frente a estación de enfermería, donde pueda ser observado en forma permanente, es decir las 24 horas del día. Si por falta de habitación no pudo dejarlo a la vista de la estación de enfermería registrar en ficha o en libro de novedades. Alejarlo de las ventanas de vidrios y de alturas. Durante el turno, buscar signos de planificación o idea de ejecución del plan Suicida. Señalar ficha con color rojo, para reconocimiento de todo el personal. Todo el personal debe estar atento a evitar el ingreso de elementos de riesgo, vigilar que el no tome de otros pacientes objetos de riesgo. 6. REGISTROS IDENTIFICACIÓN ALMACENAMIENTO PROTECCIÓN RECUPERACIÓN RETENCIÓN DISPOSICIÓN Ficha Clínica Escala de Beck en ficha clínica Archivo SOME Por N, RUT 15 años después fallecimiento paciente. Una vez cumplidos los 15 años se elimina 7. INDICADOR No aplica
Página: 8 de 15 8. REFERENCIAS Atención de personas con Depresión en el AUGE, MINSAL, 2008 Guía de Depresión y Suicidio 2009, Minsal Guia Clínica Tratamiento de personas con Depresión, Minsal 2006 Escala de Intencionalidad suicida de Beck, 2005 9. CONTROL DE CAMBIOS Fecha Tipo de cambio Aprobación 01/Marzo/2010 Se libera para su uso V.O Dirección 23 Septiembre 2011 Se modifican criterios de ingreso Director HRR 08 Marzo 2013 V.1 En punto N 5 se agrega cuadro resumen con criterios de ingresos, egresos y derivaciones. Se agrega prevención de eventos adversos Director HRR 10. ANEXOS : Anexo 1: Escala de Beck Anexo 2: Flujo grama Anexo 3: Cartilla educativa
Página: 9 de 15 ANEXO 1 Escala de Intencionalidad Suicida de Beck. (Aplicación en Servicio clínico de origen) I. Circunstancias objetivas Puntos 1. Aislamiento 0. Alguien presente 0 1. Alguien próximo o en contacto visual o verbal (p. ej., teléfono) 1 2. Nadie cerca o en contacto 2 2. Medición del tiempo 0. La intervención de terceros es muy probable 0 1. La intervención de terceros es poco probable 1 2. La intervención de terceros es altamente improbable 2 3. Precauciones tomadas contra el descubrimiento y/o la intervención de otras personas 0. Ninguna 0 1. Toma precauciones pasivas (p. ej., evita a los otros pero no 1 hace nada para prevenir su intervención, estar solo/a en la habitación pero con la puerta sin cerrar, etc.) 2. Toma precauciones activas (p. ej., cerrando la puerta, etc.) 2 4. Actuación para conseguir ayuda durante o después del intento 0. Avisó a alguien que potencialmente podía prestarle ayuda 0 1. Colaborador potencial contactado pero no específicamente 1 avisado 2. No contactó, ni avisó a nadie 2 5. Actos finales en anticipación de la muerte (legado, testamento, seguro) 0. Ninguno 0 1. Preparación parcial, evidencia de alguna preparación o 1 planificación para la tentativa 2. Hizo planes definitivos o terminó los arreglos finales 2 6. Preparación activa del intento 0. Ninguna 0 1. Mínima o moderada 1 2. Importante 2 7. Nota suicida 0. Ninguna 0 1. Nota escrita pero rota, no terminada, pensó escribirla 1 2. Presencia de nota 2 8. Comunicación verbal (ideas, preocupaciones o planes suicidas)
Página: 10 de 15 0. No comunicación verbal 0 1. Comunicación ambigua (p. ej., «estoy cansado de la vida», 1 «pienso que estarían mejor sin mí», «nada tiene sentido») 2. Comunicación no ambigua (p. ej., «quiero morir», «siento 2 como si quisiera matarme», «voy a tomar pastillas») II. Auto informe 9. Propósito supuesto del intento 0. Manipular a los otros, efectuar cambios en el entorno, 0 conseguir atención, venganza 1. Componentes de 0 y 2 1 2. Escapar de la vida, buscar finalizar de forma absoluta, buscar 2 solución irreversible a los problemas 10. Expectativas sobre la probabilidad de muerte 0. Pensó que era improbable 0 1. Posible pero no probable 1 2. Probable o cierta 2 11. Concepción de la letalidad del método 0. Hizo menos de lo que pensaba que sería letal 0 1. No estaba seguro de si lo que hacía era letal 1 2. Igualó o excedió lo que pensaba que sería mortal 2 12. Seriedad del intento 0. No intentó seriamente poner fin a su vida 0 1. Inseguro 1 2. Intentó seriamente poner fin a su vida 2 13. Actitud hacia el vivir/morir 0. No quería morir 0 1. Componentes de 0 y 2 1 2. Quería morir 2 14. Concepción de la capacidad de salvamento médico 0. Pensó que la muerte sería improbable si recibía atención 0 médica 1. No estaba seguro de si la muerte podía ser impedida por la 1 atención médica 2. Seguro de morir aunque recibiese atención médica 2 15. Grado de premeditación 0. Ninguno; impulsivo 0 1. Suicidio contemplado durante 3 horas antes del intento 1 2. Suicidio contemplado durante más de 3 horas antes del intento 2
Página: 11 de 15 16. Reacción frente al intento III. Circunstancias subjetivas 0. Arrepentido/a de haber hecho el intento. Sentimientos de 0 ridículo, vergüenza 1. Acepta tanto el intento como su fracaso 1 2. Rechaza el fracaso del intento 2 17. Pre concepciones de la muerte 0. Vida después de la muerte, reunión con fallecidos 0 1. Sueño interminable, oscuridad, final de las cosas 1 2. No concepciones o pensamientos sobre la muerte 2 18. Número de intentos de previos 0. Ninguno 0 1. 1 o 2 1 2. 3 o más 2 19. Relación entre ingesta de alcohol e intento suicida 0. Alguna ingesta previa pero sin relación con el intento, lo 0 informado era insuficiente para deteriorar la capacidad de juicio, evaluando la realidad 1. Ingesta suficiente para deteriorar la capacidad de juicio, 1 evaluando la realidad y disminuyendo la responsabilidad 2. Ingesta intencional de alcohol para facilitar llevar a cabo el 2 intento 20. Relación entre ingesta de drogas e intento (narcóticos, alucinógenos, etc., cuando la droga no es el método utilizado para el intento) 0. Alguna ingesta previa pero sin relación con el intento; lo 0 informado era insuficiente para deteriorar la capacidad de juicio, evaluando la realidad 1. Ingesta suficiente para deteriorar la capacidad de juicio, 1 evaluando la realidad y disminuyendo la responsabilidad 2. Ingesta intencional de drogas para facilitar o llevar a cabo el 2 intento
Página: 12 de 15 Resumen Escala de Beck Puntos 1. Aislamiento 2. Medición del tiempo 3. Precauciones tomadas contra el descubrimiento y/o la intervención de otras personas *4. Actuación para conseguir ayuda durante o después del intento 5. Actos finales en anticipación de la muerte (legado, testamento, seguro) 6. Preparación activa del intento 7. Nota suicida *8. Comunicación verbal (ideas, preocupaciones o planes suicidas) 9. Propósito supuesto del intento 10. Expectativas sobre la probabilidad de muerte *11. Concepción de la letalidad del método 12. Seriedad del intento *13. Actitud hacia el vivir/morir 14. Concepción de la capacidad de salvamento médico 15. Grado de premeditación *16. Reacción frente al intento 17. Preconcepciones de la muerte *18. Número de intentos de previos 19. Relación entre ingesta de alcohol e intento suicida 20. Relación entre ingesta de drogas e intento Total *2 o más criterios califica Intencionalidad ALTA
Página: 13 de 15 VALORACIÓN GENERAL DE INTENCIONALIDAD SUICIDA INTENCIONALIDAD BAJA Puntaje Igual o menor a 20 puntos Acción inmediata= Notificación a familiares directos y emisión de interconsulta para solicitud de ingreso a Programa de Salud Mental del correspondiente establecimiento de APS, en el más breve plazo que resulte posible (antes de 48 horas). Si la persona es paciente activo de especialidad en Salud Mental y Psiquiatría, se debe notificar vía interconsulta al establecimiento correspondiente, para su atención en un plazo máximo de 48 horas y notificación telefónica. Sobre los 20 puntos y/ o INTENCIONALIDAD ALTA Si tiene puntaje máximo en 2 o más de los siguientes ítems : 4, 8, 11, 13, 16 y 18 Acción inmediata: Notificación a familiares directos y solicitud de Enlace por Psiquiatra, en forma previa al alta.
Página: 14 de 15 ANEXO 2 FLUJOGRAMA INTENTO SUICIDA EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN MÉDICA INICIAL Ingreso a Unidad correspondiente de acuerdo a gravedad NO Estado de consciencia permite aplicación de Escala? SI EVALUACIÓN PSICOPATOLÓGICA INTENCIONALIDAD SUICIDA ESCALA DE INTENCIONALIDAD SUICIDA DE BECK Adjuntar en Ficha Clínica Intencionalidad BAJA Intencionalidad ALTA Notificación a Familiares directos Notificación a Familiares directos Es paciente de Psiquiatría de nivel Secundario? SI IC Urg. 2 y Aviso telefónico a equipo tratante Fono: 728729 SI Es paciente de Psiquiatría de nivel Secundario? NO NO IC Urg. 2 y aviso telefónico a equipo tratante Fono: 728729 Notificación a Familiares directos EGRESO con IC Urg. 2 a establecimiento APS IC de ENLACE a Psiquiatra Previo al EGRESO IC de ENLACE a Psiquiatra previo al EGRESO (debe adjuntar Escala de Intencionalidad suicida)
Página: 15 de 15 ANEXO 3 CARTILLA EDUCATIVA DIRIGIDA A FAMILIARES DE PACIENTES INTENTO DE SUICIDIO CON AL ALTA: 1. El familiar administrará los fármacos prescritos al paciente, evitando el acceso a sus medicamentos. 2. Mantendrá una vigilancia estricta del paciente. 3. Retirará del Hogar cualquier elemento de riesgo, (pesticidas, cuerdas, cables, fármacos, etc.) debiendo mantenerlos bajo llave en lugar seguro. 4. Observar la manifestación de nuevas ideas suicidas y oportunamente conseguir ayuda necesaria (contacto con tratante, acudir a el Servicio de Urgencia, etc.). 5. El familiar debe acompañar al paciente a sus controles, citados hasta que el tratante lo indique. 6. Tomar oportunamente las horas y exámenes indicados por los tratantes. 7. No menosprecie o quite valor al intento anterior o a cualquier idea nueva de.