GENERALIDADES DERMATOLOGÍA Benigno Monteagudo Sánchez Mª del Carmen España Pérez Elvira León Muiños La piel es el órgano más externo del cuerpo humano y constituye la protección frente a los agentes externos. Su visualización directa facilita una rápida consulta ante la aparición de lesiones cutáneas, aún sin presentar otros síntomas acompañantes. Los cuadros puramente cutáneos o las manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas pueden tener una morfología, distribución, evolución y síntomas acompañantes característicos, por lo que reconocerlos nos ayudará en el diagnóstico. LESIONES ELEMENTALES Primarias Mácula: sólo cambio en la coloración normal de la piel. Pápula: lesión elevada de <1cm de diámetro, de forma espontánea regresa sin dejar cicatriz. Placa: área de piel elevada >1cm. Nódulo: lesión subcutánea, se palpa más que se ve. Vesícula: lesión de contenido líquido seroso o hemorrágico <0,5cm. Ampolla: lesión de contenido líquido seroso o hemorrágico >0,5cm. Pústula: lesión de contenido purulento. Habón o roncha: elevación circunscrita eritematosa o pálida, de tamaño variable y de evolución fugaz (en general desaparece en <24 horas). Tumor: lesión elevada o infiltrante por neoformación de células. Erosión: lesión por pérdida de sustancia superficial; si es lineal, secundaria al rascado, se denomina excoriación. Úlcera: solución de continuidad más profunda, que afecta a todo el espesor de la piel. Secundarias (aquellas que derivan de las primarias) Escama: fragmentos laminares o pulverulentos constituidos por células queratinizadas. Costra: producida por desecación de exudado, secreción, sangre o restos celulares. 1
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Atrofia: pérdida o disminución de alguno de los componentes normales de la piel, generando una reducción de su espesor. Liquenificación: engrosamiento de la piel con exageración de la cuadrícula normal cutánea. Esclerosis: induración de la piel con pérdida de los pliegues normales. Cicatriz: tejido conjuntivo neoformado secundario a un proceso inflamatorio, tumoral o traumático. Foto 1. Ampollas por penfigoide ampolloso. ALTERACIONES CUTÁNEAS POR REGIONES ANATÓMICAS Lesiones en zonas fotoexpuestas Erupción lumínica polimorfa: pápulas, placas o vesículas tras las primeras exposiciones solares (normalmente primavera o principios de verano). Reacciones fototóxicas: cuadro similar clínicamente a una quemadura solar. Se manifiesta, tras la primera exposición, en zonas donde contactaron fármacos, plantas, perfumes u otras sustancias. Reacciones fotoalérgicas: cuadro eczematoso en zonas fotoexpuestas, tras contacto con sustancias o ingesta de fármacos a los que se está sensibilizado. Porfiria cutánea tarda: vesículas, cicatrices, hiperpigmentación e 2
hipertricosis en zonas expuestas a la luz solar. Lupus eritematoso agudo: erupción eritematosa de predominio en área facial y V de escote. Muy característica la afectación de dorso nasal y bilateral de mejillas respetando surco nasogeniano ( en alas de mariposa ). Melasma o cloasma: máculas pigmentadas, mal delimitadas, de predominio centrofacial. Se relaciona con el embarazo e ingesta de anticonceptivos orales. Lesiones faciales Dermatitis seborreica: lesiones eritemato-descamativas a nivel ciliar, interciliar, línea de implantación del pelo, surco nasogeniano y orejas. Acné: pápulas, pústulas, quistes y comedones abiertos o cerrados. Rosácea: pápulas y pústulas sobre una base eritematosa asociada a telangiectasias. En ocasiones se observa hiperplasia de los tejidos blandos de la nariz (rinofima). Dermatitis perioral: pápulo-pústulas a nivel perioral, que deja una zona libre perilabial. Suele ser secundario a aplicación de corticoides. Dermatomiositis: eritema y edema palpebral ( en heliotropo ). Dermatitis atópica: eczema muy pruriginoso con gran afectación de mejillas, párpados y zona perioral. Mayor afectación facial en la forma del lactante. Urticaria aguda: cuadro caracterizado por habones (lesiones de menos de 24 horas de duración). Se puede acompañar de angioedema de párpados y labios. Eritema solar (quemadura solar): eritema y prurito que aparece entre 2 y 6 horas después de exposición solar intensa. Impétigo: lesiones eritemato-vesiculosas que producen erosiones y costras amarillentas. Característico de la infancia a nivel nasal y perioral. Tiña facial: lesiones circinadas con descamación superficial y crecimiento periférico. Tiña de la barba: foliculitis supurativa. Pueden formar lesiones muy inflamatorias con un típico drenaje en espumadera. Queratosis actínica: lesión precancerosa hiperqueratósica blanquecina no infiltrada. 3
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Queratoacantoma: tumor excrecente con centro umbilicado relleno de queratina. Se discute su naturaleza, pero puede regresar de forma espontánea. Carcinoma basocelular: tumor de superficie lisa, brillante y con frecuentes telangiectasias, en ocasiones presenta ulceración central y borde perlado. Carcinoma espinocelular: tumor queratósico o carnoso. Pitiriasis alba: forma menor de dermatitis atópica. Son máculas hipopigmentadas, mal delimitadas, con descamación fina superficial. Vitíligo: mácula acrómica bien delimitada, sobre todo a nivel periorificial. Queratosis seborreica: tumor benigno bien delimitado, parduzco, hiperqueratósico y con superficie pseudocomedoniana. Léntigo solar: mácula marrón claro uniforme. No desaparece en invierno, hecho que lo diferencia de la efélide ( peca ). Cuerno cutáneo: lesión excrecente hiperqueratósica. Es sólo un término descriptivo, suele ser causado por verruga, queratosis seborreica, queratosis actínica o carcinoma espinocelular. Nevus sebáceo: tumor congénito amarillento. Suele localizarse en cuero cabelludo manifestándose como una placa alopécica. Foto 2. Cuerno cutáneo por carcinoma espinocelular. 4
Lesiones en pliegues Intertrigo irritativo: eritema y exudación. Intertrigo candidiásico: eritema muy marcado, exudación, pústulas y lesiones satélites. Psoriasis invertida: placa eritematosa, brillante, con mínima descamación, bien delimitada. Eritrasma: placas eritemato-parduzcas, de bordes bien delimitados y fina descamación. Fluorescencia rojo coral con la luz de Wood. Muy frecuente en diabéticos a nivel inguinal y espacio interdigital de pies. Tiña: placas circinadas, con bordes descamativos, sobreelevados y centro que tiende a la curación (por ejemplo tiña cruris en ingles o pedis entre los dedos de los pies). Sarna: surcos en axilas o área interdigital. En paciente con prurito nocturno que no cede con antihistamínicos orales y convivientes afectos. Pediculosis: frecuentes excoriaciones en cara posterior de cuello o ingles. Identificar el parásito o liendres. Acantosis nigricans: lesiones marronáceas aterciopeladas. Se puede asociar a obesidad, endocrinopatía o tener carácter paraneoplásico. Dermatitis atópica: afectación eczematosa bilateral, cuya localización típica es a nivel de huecos antecubitales y poplíteos. Hidrosadenitis supurativa: forúnculos recidivantes, fístulas y cicatrices a nivel inguinal, axilar, perianal o inframamario. Foto 3. Intertrigo irritativo. 5
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Lesiones localizadas en manos Dermatitis de contacto (irritativo o alérgico): eczema a nivel de manos, en general mayor afectación de mano derecha (en diestros). Es más frecuente la irritativa. Eczema dishidrótico: vesículas en cara lateral de dedos. No es raro en atópicos, sobre todo en períodos de estrés. Candidiasis interdigital: intertrigo interdigital con superficie eritematosa, macerada y con fisura central. En personas con las manos húmedas muchas horas (amas de casa o camareros). Psoriasis pustulosa palmo-plantar: pústulas estériles sobre una base eritematosa. Puede formar parte del síndrome de SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis). Sífilis: pápulas eritematosas bilaterales palmo-plantares como manifestación de un secundarismo luético. Foto 4. Psoriasis pustulosa. 6
Lesiones de localización distal en piernas Eritema nudoso: nódulos eritematosos y dolorosos a nivel pretibial. Mixedema pretibial: placas eritematosas infiltradas (aspecto de piel de naranja ). Puede asociarse a hipertiroidismo. Dermatitis de estasis: eczema y tonalidad ocre en el contexto de una insuficiencia venosa. Erisipela: placa eritematosa, bien delimitada, caliente, dolorosa y edematosa. Suele acompañarse de linfangitis, fiebre y malestar general. Vasculitis: púrpura palpable (cuando estamos ante una vasculitis leucocitoclástica). Necrobiosis lipoídica: placa atrófica con una zona amarillenta central y halo marrón. Sobre todo localizada a nivel pretibial en pacientes con diabetes mellitus. Lesiones en pies. Lesiones plantares Dermatitis de contacto (irritativo o alérgico): cuadro eczematoso en posible relación con el roce o contacto con algún componente del calzado. Psoriasis: placas bien delimitadas con escamas blancas. También alteración ungueal. Síndrome de Reiter: lesiones psoriasiformes simétricas a nivel plantar. Típica la afectación genital y la artritis. Tiña: la forma interdigital es la más frecuente ( pie de atleta ). Descartar asociación a tiña ungueal. Verrugas plantares: tumoraciones endofíticas dolorosas a la presión lateral. De manera opuesta a las hiperqueratosis circunscritas ( callos ), en las verrugas se interrumpen las líneas de la piel. Lesiones eritematosas anales Candidiasis: placas eritematosas, maceradas, con lesiones satélites. Eczema perianal: eritema de bordes mal delimitados. Suele ser irritativo. Psoriasis: típica fisura en pliegue interglúteo (signo de Brunsting). Menos descamación que a otro nivel. Condilomas acuminados: lesiones exofíticas con forma en coliflor. Esta localización es más habitual en homosexuales. 7
ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Liquen ruber plano: pápula violácea, poligonal, con superficie plana con un reticulado blanquecino (estrías de Wickham). En ocasiones se asocia a estrés o enfermedades autoinmunes. Foto 5. Pápulas. Liquen ruber plano. Lesiones en cuero cabelludo Pitiriasis simple: descamación fina seca. Dermatitis seborreica: placas eritemato-descamativas difusas, con bordes poco netos. En ocasiones el cuadro es muy descamativo, denominándose falsa tiña amiantácea. Psoriasis: placas bien delimitadas que en ocasiones desbordan el límite de implantación del pelo. Se aconseja explorar uñas, pliegue interglúteo y cara extensora de extremidades para confirmar el diagnóstico. Tiña: placas circunscritas bien delimitadas, distinto grado de inflamación, descamación y pelos rotos. Habitual en la infancia. BIBLIOGRAFÍA Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, Stephen I. Katz, Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller, David J. 7ª Ed. 2009. 8
Claves para el diagnóstico clínico en dermatología. Mascaró, J.M.ª ; Marcaró, J.M. 3ª Ed. 2008. Diagnóstico diferencial en dermatologia. Ashton. Richard. 3ª Ed. 2007. Manual de dermatología y venereología. J.J. Vilata Corell. 1ª Ed. 2008. 9