TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR M Laura Canullo Martín Re Generalidades El traumatismo raquimedular presenta una incidencia anual estimada en 64 por 100.000. Un tercio de las lesiones son cervicales, dentro de las cuales las más frecuentes son las de C2. La incidencia de lesiones cervicales aumenta a medida que disminuye el GCS. Un paciente con GCS igual o menor a nueve triplica el riesgo relativo de tener una injuria cervical traumática. Cabe destacar que deben ser tratados como lesión espinal traumática hasta probar lo contrario pacientes con trauma significativo, con traumatismo craneano con pérdida de conocimiento, y pacientes que presenten síntomas relacionados con lesión medular. Así mismo, no se ha observado caso alguno de injuria cervical oculta significativa en un paciente: Vigil, alerta, orientado Sin dolor cervical Sin déficit neurológico Es importante conocer la anatomía raquimedular. 1
Esto permite fundamentalmente: I. Comprender de manera adecuada los diferentes síndromes: Completos: No hay función motora o sensorial, más de tres segmentos por debajo del nivel de injuria. Incompletos: Función residual motora o sensorial, más de tres segmentos por debajo del nivel de injuria. 2
3
II. Establecer los grados de debilidad muscular: 0. Parálisis total 1. Contracción palpable o visible 2. Movimiento activo no en contra gravedad. 3. Movimiento activo contra gravedad 4. Movimiento activo contra cierta resistencia 5. Movimiento activo contra total resistencia III. Establecer el estado de la Sensibilidad: superficial, definir el nivel hipoestesia/anestesia por dermatoma a través de tacto grueso, dolor y temperatura. Y de la Sensibilidad profunda a través del Sentido de posición y de vibración. 4
IV. Nivel motor/sensorial de la lesión: segmento medular más caudal con función conservada. Hay que tener en cuenta que puede no ser el mismo en ambos hemicuerpos. Manejo Inicial Mantener tabla de transporte y collar cervical hasta completar estudios imagenológicos y ubicar al paciente en posición definitiva Colocar SNG Colocar SV Regular temperatura corporal Reposición hidro-electrolítica Vasopresores Profilaxis TVP/TEP Cortico terapia Requisitos para poder retirar el collar cervical: Paciente alerta, cooperativo y capaz de reportar dolor. Neurológicamente intacto. Subluxación no mayor de 3,5 mm, en Rx Cervical. La excursión del cuello debe ser lo mínimamente dolorosa y mayor de 30 grados. Manejo Avanzado Dolor cérvico tóraco lumbo sacro (espino palpación positiva). Mecanismo de trauma desconocido con estigmas de trauma que hagan sospechar de trauma espinal. Traumatismo craneano con pérdida de conocimiento parcialmente o no recuperada, con incapacidad de describir el dolor y síntomas asociados, en especial GCS < o = 9. Trauma significativo, como presencia de víctima expedida del vehículo o caídas de altura desde 3 metros o más. Pacientes que presenten síntomas relacionados con lesión medular. 5
Ante la presencia de signo-sintomatología cervical, se debe realizar: Radiografías cervicales dinámicas. Utilidad: evaluar inestablidad ligamentaria (sin fractura ósea) o ver estabilidad de fractura por compresión. (Recomendación nivel II) TAC Columna Cervical Ante la sospecha de lesiones óseas. RMI cervical En caso de déficit neurológico atribuible a lesión medular. El objetivo es descartar lesión de partes blandas que requieran descompresión quirúrgica (disco intervertebral extruido, hematoma) Ante la presencia de signo-sintomatología tóraco lumbo sacra, realizaremos: Radiografías de columna dorsolumbosacra frente y perfil TAC con reconstrucción: en sitios dudosos y para caracterizar mejor fracturas vistas en las radiografías. RMI: en casos de estudios radiográficos y TAC normales en los cuales persista déficit neurológico. Conducta: El déficit neurológico completo sugiere muerte neuronal y no mejora con la descompresión quirúrgica de urgencia. En presencia de déficit neurológico incompleto y/o progresivo cuyas neuroimágenes muestran presencia de fragmentos óseos intracanal, disco intervertebral herniado o esquirlas de proyectil, la descompresión quirúrgica de urgencia, en ciertos casos, mejora el pronóstico funcional. Indicaciones en diferido: Corrección de inestabilidad. Reducción de deformidades. Permitir rehabilitación. Ante la falta de mejoría con métodos de inmovilización externa. 6